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Enfermedades meningocóccicas

Por Larry M. Bush, MD, Affiliated Associate Professor of Medicine;Affiliated Professor of Biomedical Sciences, University of Miami-Miller School of Medicine;Charles E. Schmidt College of Medicine, Florida Atlantic University ; Maria T. Perez, MD, Associate Pathologist, Department of Pathology and Laboratory Medicine, Wellington Regional Medical Center, West Palm Beach

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El meningococo (Neisseria meningitidis) causa meningitis y septicemia. Los síntomas, que suelen ser graves, incluyen cefaleas, náuseas, vómitos, fotofobia, letargia, exantema, insuficiencia de múltiples órganos, shock y coagulación intravascular diseminada. El diagnóstico es clínico y se confirma con el cultivo. El tratamiento se realiza con penicilinas o una cefalosporina de tercera generación.

Los meningococos son cocos aerobios gramnegativos que pertenecen a la familia Neisseriaceae. Hay 13 serogrupos; 5 de ellos (serogrupos A, B, C, W135 e Y) causan la mayoría de las enfermedades en el ser humano.

En todo el mundo, la incidencia de enfermedad meningocóccica endémica es de 0,5 a 5 por cada 100.000, con un incremento del número de casos durante el invierno y la primavera en los climas templados. Los brotes locales más frecuentes se producen en el África subsahariana, entre Senegal y Etiopía, un área que se conoce como "cinturón de la meningitis". En las principales epidemias africanas (a menudo causadas por el serogrupo A), las tasas de incidencia oscilan entre 100 y 800 casos por cada 100.000 personas.

En los Estados Unidos, la incidencia anual se ubica entre 0,5 y 1,1 casos por cada 100.000 personas. La mayoría de los casos se presenta en forma esporádica, típicamente en niños de menos de 2 años; menos del 2% ocurre en brotes. Los brotes tienden a ocurrir en comunidades semicerradas (campos de reclutación militar, residencias universitarias, escuelas, jardines de niños) y suelen afectar a pacientes de 5 a 19 años.

Enfermedades causadas por meningococo

Más del 90% de las infecciones por meningococo involucra

  • Meningitis

  • Septicemia

Son menos comunes las infecciones pulmonares, articulares, de las vías aéreas, los órganos urogenitales, los ojos, el endocardio y el pericardio.

Fisiopatología

El meningococo puede colonizar la bucofaringe y la nasofaringe de portadores asintomáticos. Una combinación de factores probablemente sea la responsable de la transición del estado de portador a una enfermedad invasiva. A pesar de las altas tasas de colonización registradas, la transición a la enfermedad invasiva es rara y se produce principalmente en pacientes que no estaban infectados ya. En general, la transmisión se produce a través del contacto directo con las secreciones respiratorias de un portador nasofaríngeo. Las tasas de portación aumentan drásticamente durante las epidemias.

Tras invadir el organismo, la N. meningitidis provoca una meningitis y una bacteriemia grave en niños y adultos, con efectos vasculares profundos. La infección puede rápidamente hacerse fulminante, y tiene una tasa de mortalidad del 10 al 15%. De los pacientes que se recuperan, entre 10 y 15% tiene secuelas graves, como hipoacusia permanente, incapacidad intelectual o pérdida de falanges o de extremidades.

Factores de riesgo

Los niños de 6 meses a 3 años son los que presentan infección con mayor frecuencia. Otros grupos de alto riesgo son los adolescentes, los reclutas militares, los ingresantes universitarios que viven en residencias comunes, las personas con deficiencias del complemento y los microbiólogos que trabajan con cepas de N. meningitidis. La infección o la vacunación confieren inmunidad específica de serogrupo.

Signos y síntomas

Los pacientes con meningitis suelen presentar fiebre, cefalea y rigidez de la nuca (ver Meningitis bacteriana aguda). Otros síntomas son náuseas, vómitos, fotofobia y letargia. Poco después de la aparición de los síntomas, suele desarrollarse un exantema maculopapular o hemorrágico petequial. A menudo, los signos meníngeos son aparentes durante la evaluación física. Los síndromes de meningococcemia fulminante son el síndrome de Waterhouse-Friderichsen (septicemia, shock profundo, púrpura cutánea, hemorragia adrenal), la septicemia con insuficiencia multiorgánica, el shock y la coagulación intravascular diseminada. Una meningococcemia crónica, menos frecuente, causa síntomas leves recurrentes.

Diagnóstico

  • Tinción de Gram y cultivo

Los microorganismos del género Neisseria son cocos pequeños gramnegativos, que se identifican fácilmente en la tinción de Gram y con los métodos de identificación bacteriológica estándares. Los métodos serológicos, como la aglutinación con látex y la coaglutinación, permiten realizar un diagnóstico presuntivo rápido de N. meningitides en sangre, LCR, líquido sinovial y orina. Sin embargo, tanto los resultados positivos como los negativos deben confirmarse con un cultivo. Se han desarrollado pruebas de PCR para la identificación de N. meningitidis, pero no están disponibles comercialmente.

Tratamiento

  • Ceftriaxona

  • Dexametasona

Mientras se aguarda la identificación definitiva del microorganismo causal, los adultos inmunocompetentes en los que se sospecha infección por meningococo son tratados con una cefalosporina de tercera generación (2 g de cefotaxima IV cada 6 horas, o 2 g de ceftriaxona IV cada 12 horas) más vancomicina en dosis de 500 a 750 mg IV cada 6 horas, o 1 g IV cada 12 o cada 8 horas. En pacientes inmunocomprometidos o mayores de 50 años, debe tenerse en cuenta la cobertura contra Listeria monocytogenes, por lo que se agrega ampicilina, 2 g IV cada 4 horas.

Una vez que se ha identificado definitivamente la N. meningitidis, el tratamiento de elección es ceftriaxona en dosis de 2 g IV cada 12 horas, o penicilina en dosis de 4 millones de unidades IV cada 4 horas.

Los corticoides disminuyen la incidencia de complicaciones neurológicas en niños y en adultos. Cuando se los administra, debe hacerse junto con o antes de la primera dosis de antibióticos. Se administran 0,15 mg/kg de dexametasona IV cada 6 horas en niños (10 mg cada 6 horas en adultos) durante 4 días.

Prevención

Profilaxis con antibióticos

Los contactos cercanos de los pacientes con enfermedad meningocóccica tienen un riesgo aumentado de adquirir la infección y deben recibir un antibiótico profiláctico. Las opciones incluyen

  • Rifampicina 600 mg (para niños > 1 mes, 10 mg/kg; para niños < 1 mes, 5 mg/kg) orales cada 12 horas, en 4 dosis

  • Ceftriaxona 250 mg (para niños < 15 años, 125 mg) IM en 1 dosis

  • En adultos, una fluoroquinolona (500 mg de ciprofloxacina o levofloxacina, o 400 mg de ofloxacina) orales, en 1 dosis

La azitromicina no se recomienda como tratamiento de rutina, pero un estudio reciente demostró que una sola dosis de 500 mg era equivalente a la rifampicina para la quimioprofilaxis, por lo que podría ser una alternativa para pacientes con contraindicaciones para los fármacos recomendados.

Se han registrados casos de enfermedad meningocóccica resistente a ciprofloxacina en varios países (Grecia, Inglaterra, Gales, Australia, España, Argentina, Francia, India). Más recientemente, 2 estados de los Estados Unidos (Dakota del Norte y Minnesota) informaron la aparición de meningococos resistentes a ciprofloxacina, y por ello se ha recomendado que este antibiótico no se use como tratamiento preventivo en personas que han estado en contacto estrecho con pacientes diagnosticados con enfermedad meningocóccica.

Vacunación

Hay varias vacunas conjugadas antimeningocócicas disponibles en los EE.UU. (véase Meningococcal Disease: Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices). Las vacunas disponibles incluyen

  • 2 vacunas conjugadas tetravalentes (MenACWY-D) que protegen contra 4 de los 5 serogrupos patógenos más comunes de meningococo (todos excepto el B)

  • Una vacuna conjugada bivalente que protege contra los serogrupos C e Y y que está disponible solo en combinación con una vacuna contra Haemophilus influenzae de tipo b (Hib-MenCY)

  • Una vacuna tetravalente de polisacáridos (MenACWY-CRM) para uso en pacientes ≥ 56 años

Todos los niños deben recibir MenACWY-D a los 11 a 12 años, con una dosis de refuerzo a los 16 años. También se la recomienda para los adultos de 19 a 55 pertenecientes a grupos de riesgo, como militares, universitarios alojados en residencias, viajeros a zonas hiperendémicas o endémicas (debe darse una dosis de refuerzo a aquellos cuya última vacunación fue más de 5 años antes) y personas con exposición a aerosoles de N. meningitidis en el laboratorio o en la industria. Los adultos con asplenia funcional o deficiencias persistentes de componentes del complemento y los pacientes con infección por HIV (aunque no es una vacunación de rutina a menos que otros factores de riesgo estén presentes) deben recibir 2 dosis de MenACWY-D al menos con 2 meses de diferencia. Las personas ≥ 56 años con factores de riesgo deben recibir la vacuna de polisacáridos MenACWY-CRM.

Los niños < 11 años no son vacunados como rutina, pero aquellos con alto riesgo deben recibir Hib-MenCY o MenACWY-D. La elección de la vacuna varía según la edad y los factores de riesgo (véase CDC Vaccination Schedule Birth Through 18 Yr).

Conceptos clave

  • Más del 90% de las infecciones por meningococo involucra meningitis o septicemia.

  • Es común el estado de portación nasofaríngea asintomática; la transmisión generalmente se produce a través del contacto directo con las secreciones respiratorias de un portador.

  • La mayoría de los casos se presenta en forma esporádica, típicamente en niños de menos de 2 años, pero pueden producirse brotes, especialmente en comunidades semicerradas (campos de reclutamiento militar, residencias, jardines de niños) y suelen afectar a pacientes de 5 a 19 años.

  • Tratar con ceftriaxona o penicilina; añadir dexametasona en pacientes con meningitis.

  • Administrar a los contactos cercanos un antibiótico profiláctico; las opciones incluyen rifampicina, ceftriaxona, y una fluoroquinolona.

  • Vacunar a todos los niños a partir de los 11 a 12 años, y en forma selectiva a los niños más pequeños con factores de riesgo.

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