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Enfermedad de Chagas

(Tripanosomiasis americana)

Por Richard D. Pearson, MD, Professor of Medicine and Pathology, Associate Dean for Student Affairs, University of Virginia School of Medicine

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La enfermedad de Chagas se debe a la infección por Trypanosoma cruzi, transmitido por la picadura del insecto Triatoma (vinchuca, chinche americana). Los síntomas comienzan con una lesión cutánea o con edema periorbitario unilateral, que luego se agrava debido a la aparición de fiebre, malestar general, adenopatías generalizadas y hepatoesplenomegalia; años más tarde, algunos pacientes desarrollan miocardiopatía crónica, megaesófago o megacolon. El diagnóstico requiere la detección de los tripanosomas en sangre periférica o en material aspirado de los órganos infectados. Las pruebas para identificar anticuerpos son sensibles y pueden ser útiles. El tratamiento consiste en nifurtimox o benzonidazol.

T. cruzi se transmite por insectos Triatomas (vinchuca).

Fisiopatología

Mientras pican, los insectos infectados depositan sobre la piel heces que contienen tripomastigotes metacíclicos. Estas formas infecciosas ingresan a través de la herida producida por la picadura, las conjuntivas o las mucosas. Los parásitos invaden los macrófagos en el sitio de entrada y se transforman en amastigotes, que se multiplican por fisión binaria; los amastigotes se convierten a su vez en tripomastigotes, ingresan en el torrente sanguíneo y los espacios tisulares e infectan a otras células. Las células del sistema reticuloendotelial, el miocardio, los músculos y el sistema nervioso son las estructuras comprometidas con mayor frecuencia.

La infección también puede transmitirse por transfusiones de sangre, trasplante de órganos o la ingestión de alimentos crudos o bebidas (p. ej., fabricadas a partir del zumo de la caña de azúcar) contaminadas por vinchucas infectadas o sus heces. La enfermedad también puede transmitir sepor vía transplacentaria.

Etiología

Las vinchucas infectadas habitan en América del Norte, Central y del Sur. Entre 8 y 11 millones de personas que viven en toda América están infectadas por T. cruzi; se estima que > 300.000 inmigrantes infectados viven en los EE.UU. La prevalencia mundial disminuyó gracias a las medidas de control. Los reservorios no humanos incluyen los perros, los gatos, las zarigüeyas, las ratas y muchos otros animales.

La enfermedad transmitida por el vector es infrecuente en los Estados Unidos, pero los inmigrantes latinoamericanos son fuentes potenciales de infección transmitida a través de la placenta o de la donación de sangre u órganos.

Signos y síntomas

Tras la infección aguda se produce un período latente (indeterminado) que puede permanecer asintomático o avanzar a una enfermedad crónica. La inmunodeficiencia puede reactivar la infección latente, con elevada parasitemia y un segundo estadio agudo, lesiones cutáneas o abscesos encefálicos. Entre el 1 y el 5% de las embarazadas infectadas transmite la infección por vía trasplacentaria, lo que provoca abortos, muertes fetales intrauterinas o enfermedad neonatal crónica asociada con una elevada tasa de mortalidad.

Agudos

La infección aguda de las áreas endémicas aparece en la infancia y puede ser asintomática. Los pacientes con síntomas suelen comenzar a presentarlos entre 1 y 2 semanas después de la exposición. En el sitio por donde ingresó el parásito se detecta una lesión cutánea eritematosa indurada (chagoma). Cuando el sitio de inoculación es la conjuntiva, aparece un edema periocular y palpebral unilateral con conjuntivitis y adenopatías preauriculares, que se conoce como el signo de Romaña.

La enfermedad de Chagas aguda es mortal en un pequeño porcentaje de los pacientes, y la muerte se produce por miocarditis aguda con insuficiencia cardíaca o meningoencefalitis. En el resto, los síntomas desaparecen sin tratamiento.

La enfermedad de Chagas aguda primaria que se desarrolla en pacientes inmunodeficientes, como en los pacientes con sida, puede ser grave y atípica, con lesiones cutáneas y, rara vez, abscesos encefálicos.

Indeterminada

Los pacientes con infección indeterminada tienen evidencias parasitológicas, serólogicas o ambas de infección por T. cruzi, pero no presentan síntomas, hallazgos físicos anormales ni evidencias de compromiso cardíaco o gastrointestinal en la evaluación mediante ECG, ecocardiografía, radiografías de tórax u otros estudios. Muchos pacientes infectados se identifican cuando donan sangre, mediante ensayos de inmunoabsorción ligada a enzimas (ELISA) de cribado, y ensayos de radioinmunoprecipitación (RIPA) confirmatorios.

Crónicos

La enfermedad crónica se desarrolla en el 20 al 40% de los pacientes tras una fase latente que puede durar varios años o incluso décadas. Sus manifestaciones principales son

  • Cardíacas

  • Gastrointestinales

La miocardiopatía crónica produce una dilatación flácida de todas las cámaras cardíacas, aneurismas apicales y lesiones degenerativas localizadas en el sistema de conducción. Los pacientes pueden presentar insuficiencia cardíaca, síncope, muerte súbita debida al bloqueo auriculoventricular o a arritmias ventriculares y tromboembolia. El electrocardiograma (ECG) puede mostrar un bloqueo de la rama derecha o un bloqueo auriculoventricular completo.

La enfermedad gastrointestinal causa síntomas semejantes a los de la acalasia o la enfermedad de Hirschsprung. El megaesófago chagásico se manifiesta con disfagia y puede producir infecciones pulmonares por aspiración o asociadas con la grave desnutrición. El megacolon puede determinar que el paciente experimente largos períodos de estreñimiento y vólvulo intestinal.

Diagnóstico

  • Evaluación con microscopia óptica de un frotis de sangre (fino o grueso) u otra muestra de líquido

El número de tripomastigotes en el frotis de sangre periférica es elevado durante la fase aguda y estos microorganismos se detectan fácilmente durante el examen de los frotis o estudios de gota gruesa. En cambio, la fase latente o la infección crónica se caracterizan por escasa cantidad de parásitos. El diagnóstico definitivo puede basarse en la evaluación del material aspirado de ciertos órganos como los ganglios linfáticos.

Las pruebas serológicas, como la inmunofluorescencia indirecta y el enzimoinmunoensayo, son sensibles pero pueden producir resultados falsos positivos en pacientes con leishmaniasis u otras enfermedades. El diagnóstico generalmente se confirma con RIPA para T. cruzi. Otros métodos de diagnóstico consisten en el xenodiagnóstico (examen de los contenidos intestinales de vinchucas criadas en laboratorio después de ingerir sangre de un paciente con probable enfermedad de Chagas) y la detección del DNA del parásito amplificado con PCR en una muestra de sangre o de líquidos tisulares usando pruebas experimentales.

Pruebas para la enfermedad de Chagas crónica

Los pacientes asintomáticos con infección documentada por T. cruzi deben someterse a un rastreo con ECG y tira de ritmo, y una radiografía de tórax. Los pacientes con posibles anomalías cardíacas en la prueba de rastreo o con síntomas deben evaluarse mediante ecocardiograma. Aquellos con disfagia u otros síntomas o hallazgos gastrointestinales deben ser evaluados con estudios con contraste o endoscopia.

Tratamiento

  • Nifurtimox o benzonidazol

  • Tratamiento de sostén

El tratamiento durante el estadio agudo reduce rápidamente la parasitemia, abrevia la duración de las manifestaciones clínicas, disminuye la tasa de mortalidad y las probabilidades de desarrollar enfermedad crónica.

En las infecciones indeterminadas, se recomienda el tratamiento de los niños y los adultos de hasta 50 años. Para los pacientes > 50 años, el tratamiento es controversial y debe individualizarse de acuerdo con los riesgos y beneficios potenciales.

Una vez que se evidencian los signos de la enfermedad de Chagas crónica, los fármacos antiparasitarios no son útiles.

Las medidas de sostén incluyen el tratamiento de la insuficiencia cardíaca, la colocación de marcapasos para los bloqueos auriculoventriculares, los antiarrítmicos, el trasplante cardíaco, la dilatación del esófago, la inyección de toxina botulínica en el esfínter esofágico inferior y la cirugía gastrointestinal para el megacolon.

Los únicos fármacos eficaces son

  • Nifurtimox: en los pacientes ≥ 17 años, entre 2 y 2,5 mg/kg por vía oral 4 veces al día durante 90 días

    En los niños entre 11 y 16 años, entre 3 y 3,75 mg/kg 4 veces al día durante 90 días

    En los niños entre 1 y 10 años, entre 4 y 5 mg/kg 4 veces al día durante 90 días

  • Benzonidazol: en los adultos y los niños > 12 años, entre 2,5 y 3,5 mg/kg por vía oral 2 veces al día durante 60 días

    En los niños 12 años, 2,5 a 3,75 mg/kg 2 veces al día durante 60 días

Ambos fármacos producen efectos tóxicos significativos. Los cursos terapéuticos prolongados suelen producir efectos adversos gastrointestinales y neuropatía periférica, se toleran mal y su cumplimiento es bajo.

Prevención

El revoque de las paredes, el reemplazo de los techos de paja o el rociado reiterado de las casas con insecticidas residuales (que tengan una duración de acción prolongada) pueden controlar a los insectos Triatoma. Los viajeros a áreas endémicas no suelen infectarse y pueden evitar el contagio si no duermen en casas de adoble o usan mosquiteros en las camas si no pueden evitar pasar la noche en este tipo de habitaciones.

Los donantes de sangre y de órganos procedentes de áreas endémicas deben evaluarse muy bien y, desde 2006, estas pruebas de cribado también se indican en los Estados Unidos para evitar la transmisión de la enfermedad de Chagas durante una transfusión o un trasplante de órganos.

Conceptos clave

  • La enfermedad de Chagas es causada por el Trypanosoma cruzi, que se transmite por insectos Triatomas (vinchuca).

  • La infección es endémica en América Central y del Sur, donde hay entre 8 y 11 millones de infectados; se estima que 300.000 inmigrantes que ingresan en los EE.UU. están infectados.

  • Tras la infección aguda se produce un período latente (indeterminado) que puede permanecer asintomático, pero en el 20 a 40% de los casos avanza a una enfermedad crónica, que afecta especialmente el corazón y el tubo digestivo.

  • Diagnosticar el Chagas agudo mediante la evaluación con microscopia óptica de un frotis de sangre (fino o grueso) o una muestra tisular.

  • Diagnosticar la infección crónica por T. cruzi mediante un ensayo de inmunoabsorción ligado a enzimas (ELISA) de rastreo, con un ensayo de radioinmunoprecipitación (RIPA) de confirmación, o en ocasiones mediante evaluación con microscopia óptica de frotis de sangre o una muestra de tejido.

  • Para detectar la enfermedad de Chagas crónica, hacer una ecocardiografía si los pacientes tienen síntomas que indican una enfermedad cardíaca o posibles anomalías cardíacas en una radiografía de tórax, ECG, o tira de ritmo; hacer estudios gastrointestinales con contraste o endoscopia si tienen disfagia u otros síntomas gastrointestinales.

  • Tratar a los pacientes en la fase aguda, y muchos en la etapa indeterminada, con nifurtimox o benznidazol.

  • Los fármacos antiparasitarios no son eficaces en la etapa crónica, pero suelen ser útiles las medidas de sostén (p. ej., el tratamiento de la insuficiencia cardíaca, la colocación de marcapasos para los bloqueos auriculoventriculares, los antiarrítmicos, el trasplante cardíaco, la dilatación del esófago, la inyección de toxina botulínica en el esfínter esofágico inferior, la cirugía gastrointestinal).

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