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Criptosporidiosis

Por Richard D. Pearson, MD, Professor of Medicine and Pathology, Associate Dean for Student Affairs, University of Virginia School of Medicine

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para pacientes

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La criptosporidiosis es una infección por Cryptosporidium. El síntoma principal de la infección es diarrea acuosa, a menudo con otros signos de malestares gastrointestinales. La enfermedad suele ser autolimitada en pacientes inmunocompetentes, pero puede persistir y ser grave en pacientes con sida. El diagnóstico se basa en la identificación del microorganismo o el antígeno en las heces. Si se considera necesario el tratamiento de pacientes inmunocompetentes, debe realizarse con nitazoxanida. Para pacientes con sida, se usa la terapia antirretroviral de gran actividad y tratamiento de soporte.

Fisiopatología

Las criptosporidias son protozoos coccidios que se replican en las células epiteliales del intestino delgado de un huésped vertebrado. Los ovoquistes infecciosos se descaman en la luz y se eliminan con las heces. Se necesitan muy pocos ovoquistes (p. ej., < 100) para causar la enfermedad, lo que incrementa el riesgo de transmisión interpersonal. Una vez ingerido por otro vertebrado, el ovoquiste libera esporozoítos, que se transforman en trofozoítos en las células epiteliales intestinales, se replican y luego producen ovoquistes que se liberan a su vez en la luz del intestino para completar el ciclo. Las ovoquistes de pared delgada también participan en la autoinfección.

Los ovoquistes son resistentes a condiciones inhóspitas, como los niveles de cloro que suelen utilizarse en los sistemas públicos de tratamiento de las aguas y las piscinas, a pesar del cumplimiento de los niveles de cloro residual recomendados.

Epidemiología

El Cryptosporidium parvum (genotipo bovino) y el C. hominis (genotipo humano) son responsables de la mayoría de los casos en seres humanos. Las infecciones se deben a la ingesta de alimentos o agua con contaminación fecal (a menudo agua de piscinas públicas o residenciales, bañeras, parques acuáticos, lagos o arroyos), el contacto interpersonal directo o la diseminación zoonótica.

La enfermedad aparece en todo el mundo. La criptosporidiasis es responsable del 0,6 al 7,3% de las enfermedades diarreicas en los países desarrollados y de un porcentaje aún mayor en áreas con condiciones sanitarias inadecuadas. En Milwaukee, Wisconsin, se vieron afectadas > 400.000 personas durante el brote de 1993 transmitido por el agua, cuando el suministro de la ciudad se contaminó con aguas servidas durante las lluvias de primavera y los sistemas de filtración no funcionaron correctamente.

Los niños, los individuos que viajan al extranjero, los pacientes inmunodeficientes y el personal médico a cargo de pacientes con criptosporidiosis presentan un riesgo más alto de desarrollar la enfermedad. Se informaron brotes en guarderías. El pequeño número de ovoquistes necesarios para causar la infección, la excreción prolongada de ovoquistes, su resistencia a la cloración y su pequeño tamaño generan preocupación en las piscinas utilizadas por niños con pañales.

La diarrea crónica grave secundaria a criptosporidiosis es un problema importante en pacientes con sida.

Signos y síntomas

El período de incubación es de alrededor de 1 semana y > 80% de las personas infectadas desarrolla enfermedad clínica. La presentación es súbita, con diarrea acuosa profusa, dolor abdominal tipo cólico y, con menor frecuencia, náuseas, anorexia, fiebre y malestar general. Los síntomas suelen persistir durante 1 a 2 semanas, rara vez 1 mes, para luego desaparecer. La excreción fecal de los ovoquistes puede persistir varias semanas tras la desaparición de los síntomas. La descamación asintomática de ovoquistes es frecuente en los niños mayores que viven en países en vías de desarrollo.

En los huéspedes inmunodeficientes, el establecimiento puede ser más gradual, pero la diarrea puede ser más grave. Salvo que se corrija la inmunodeficiencia subyacente, la infección puede persistir y provocar una diarrea profusa que no responde al tratamiento y persiste durante toda la vida del paciente. En algunos pacientes con sida, se informaron pérdidas de > 5 a 10 L de líquido por día. En los huéspedes inmunodeficientes, el intestino es el órgano que alberga la infección con mayor frecuencia; no obstante, pueden comprometerse otros órganos (como las vías biliares, el páncreas y el aparato respiratorio).

Diagnóstico

  • Enzimoinmunoensayo en busca del antígeno en las heces

  • Examen microscópico de las heces (se requieren técnicas especiales)

La identificación de ovoquistes ácido alcohol resistentes en las heces confirma el diagnóstico, aunque los métodos convencionales para el examen de las heces (como las pruebas de rutina de "heces para huevos y parásitos") son poco confiables. La excreción de los ovoquistes es intermitente y pueden ser necesarias varias muestras de materia fecal. Varias técnicas de concentración aumentan el rendimiento de la prueba. Los ovoquistes de Cryptosporidium pueden identificarse con microscopia de contraste de fase o con tinción con técnicas de Ziehl-Neelsen o Kinyoun. La microscopia inmunofluorescente con anticuerpos monoclonales marcados con fluoresceína aumenta la sensibilidad y la especificidad.

El enzimoinmunoensayo para detectar el antígeno del Cryptosporidium en las heces es más sensible que el examen microscópico en busca de ovoquistes. Se han desarrollado ensayos basados en el DNA para la detección y la identificación de C. parvum y C. hominis. Están disponibles en los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC), y en el futuro podrían llegar a estar disponibles ampliamente en laboratorios de diagnóstico. La biopsia intestinal puede identificar el Cryptosporidium dentro de las células epiteliales.

Tratamiento

  • Nitazoxanida en pacientes sin sida

  • Terapia antirretroviral en los pacientes con sida más altas dosis de nitazoxanida

En personas inmunocompetentes, la criptosporidiosis es autolimitada. Para las infecciones persistentes puede indicarse nitazoxanida por vía oral; las dosis recomendadas, que recibe el paciente durante 3 días, son

  • Entre 1 y 3 años: 100 mg 2 veces al día

  • Entre 4 y 11 años: 200 mg 2 veces al día

  • ≥ 12 años: 500 mg 2 veces al día

En los pacientes con sida, la reconstitución inmunitaria con terapia antirretroviral es fundamental. La nitazoxanida en dosis altas (500 a 1.000 mg dos veces al día) durante 14 días ha sido eficaz en adultos con un recuento de CD > 50/μL. Los síntomas desaparecen tras la administración de un tratamiento antirretroviral eficaz en algunos pacientes. En los pacientes inmunodeficientes, deben implementarse medidas de apoyo, reposición hídrica por vía oral y parenteral e hiperalimentación.

Prevención

Las heces de los pacientes con criptosporidiosis son muy infecciosas y es importante respetar las precauciones estrictas para su manipulación. Se diseñaron normas especiales de bioseguridad para manejar las muestras clínicas. La ebullición del agua es el método de descontaminación más fiable y sólo los filtros con poros 1 μm (especificados como “1 micrón absoluto” o certificados por el estándar número 53 del NSF) eliminan los quistes deCryptosporidium.

Conceptos clave

  • La criptosporidiosis se propaga fácilmente debido a que la excreción fecal de ovoquistes persiste durante semanas después de la resolución de los síntomas, se requiere un número muy pequeño de ovoquistes para producir la infección, y los ovoquistes son difíciles de eliminar mediante la filtración convencional del agua y resistentes a la cloración.

  • La diarrea profusa y acuosa con cólicos generalmente es autolimitada, pero puede ser grave y mantenerse durante toda la vida en pacientes con sida.

  • Diagnosticar mediante enzimoinmunoensayo para el antígeno fecal; el examen microscópico de las heces es menos preciso y requiere técnicas especializadas.

  • En pacientes sin sida, administrar nitazoxanida.

  • En pacientes con sida, los amebicidas son ineficaces, pero los síntomas pueden disminuir cuando el sistema inmunitario mejora con la terapia antirretroviral.