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Microsporidiasis

Por Richard D. Pearson, MD, Professor of Medicine and Pathology, Associate Dean for Student Affairs, University of Virginia School of Medicine

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La microsporidiasis es una infección por microsporidias. La enfermedad sintomática aparece predominantemente en pacientes con sida y se caracteriza por diarrea crónica, infección generalizada y enfermedad corneal. El diagnóstico se basa en la identificación del microorganismo en muestras de biopsia, heces, orina, otras secreciones o material obtenido por raspado corneal. El tratamiento consiste en albendazol o fumagilina (lo que depende de la especie infecciosa y del síndrome clínico), con agregado de fumagilina tópica en presencia de enfermedad ocular.

Las microsporidias son parásitos protozoos intracelulares obligados que forman esporas. Al menos 15 de las > 1.200 especies se asocian con enfermedades en el ser humano. Las esporas de los microorganismos se contagian a través de la ingestión, la inhalación, el contacto directo con la conjuntiva, el contacto con animales o la transmisión interpersonal. Dentro del huésped, estos parásitos se fijan a una célula con una estructura en forma de arpón denominada túbulo o filamento polar e inoculan el esporoplasma infeccioso en la célula. Dentro de ella, el esporoplasma se divide y se multiplica, produciendo esporoblastos que maduran y se convierten en esporas, capaces de diseminarse por todo el cuerpo o de ingresar en el medioambiente a través de aerosoles respiratorios, heces u orina. Cuando las células huéspedes liberan las esporas, se desencadena una respuesta inflamatoria.

Se sabe muy poco acerca de las vías de transmisión a los seres humanos o de los posibles reservorios animales. Es probable que los microsporidios sean una causa frecuente de enfermedad subclínica o clínica leve autolimitada en personas sanas, aunque se informaron unos pocos casos de infecciones en seres humanos en la era previa al sida, tal vez debido a que el reconocimiento general de la infección por microsporidios era menor. Recientemente, han aumentado los informes de queratoconjuntivitis por microsporidios en personas inmunocompetentes.

Los microsporidios adquirieron importancia en la actualidad como oportunistas en los pacientes con sida y, en menor medida, en individuos con otras inmunodeficiencias. El Encephalitozoon bieneusi y el E. (antes conocido como Septata) intestinalis pueden causar diarrea crónica en pacientes con sida y recuentos de CD4+ < 100/μL. Las especies de microsporidios también pueden infectar las vías biliares, las córneas, los músculos, las vías respiratorias, el aparato urogenital y en ocasiones el sistema nervioso central.

Signos y síntomas

La enfermedad provocada por los microsporidios varía según la especie de parásito y el estado inmunitario del huésped. En los pacientes con sida, varias especies producen diarrea crónica, malabsorción, consunción muscular, colangitis, queratoconjuntivitis punteada, peritonitis, hepatitis, miositis o sinusitis. Se describieron infecciones renales y de la vesícula biliar. Vittaforma (Nosema) corneum y varias otras especies pueden ocasionar infecciones oculares que van desde la queratopatía punteada con enrojecimiento ocular e irritación hasta la queratitis estromal grave que amenaza la visión.

Diagnóstico

  • Microscopia óptica o electrónica con tinciones especiales

Los microorganismos infecciosos pueden identificarse en muestras del tejido afectado obtenidas por biopsia o en las heces, la orina, el líquido cefalorraquídeo, el esputo o material de raspado corneal. Los microsporidios se reconocen mejor con técnicas de tinción especiales. Pueden emplearse potenciadores del brillo de la fluorescencia (fluorocromos) para detectar esporas en los tejidos y los frotis. La técnica cromotrópica rápida de Gram es la que permite obtener el diagnóstico con mayor celeridad. El inmunoensayo y los ensayos basados en PCR resultan promisorios para la detección en el futuro.

En la actualidad, la microscopia electrónica de transmisión es la prueba más sensible y se emplea para identificar la especie responsable.

Tratamiento

  • Para los pacientes con sida, iniciación u optimización de la terapia antirretroviral

  • Para microsporidiosis gastrointestinal, de la piel, del músculo o diseminada, albendazol oral o fumagilina (donde esté disponible), dependiendo de la especie causante

  • Para queratoconjuntivitis, albendazol por vía oral oral y fumagilina tópica

En la microsporidiasis gastrointestinal, el albendazol (400 mg por vía oral 2 veces al día durante semanas en los adultos) puede controlar adecuadamente la diarrea por E. intestinalis. El fármaco reduce el número de microorganismos en biopsias de intestino delgado, pero no elimina la infección. Se han utilizado 400 mg de albendazol por vía oral 2 veces al día durante semanas para tratar la microsporidiasis de la piel, el músculo o diseminada debida a E. intestinalis y a muchas otras especies de microsporidios. Se ha utilizado albendazol en dosis de 400 mg por vía oral dos veces al día en combinación con 400 mg diarios de itraconazol por vía oral, para las infecciones por Trachipleistophora y Anncaliia. El albendazol no es activo contra E. bieneusi y V. corneum. En los pacientes con sida, la duración del tratamiento y el resultado dependen del nivel de reconstitución inmunitaria logrado con la terapia antirretroviral.

La fumagilina por vía oral, en dosis de 20 mg 3 veces al día durante 14 días, ha sido utilizada para la infección intestinal por E. bieneusi, pero tiene efectos adversos potencialmente graves, incluyendo trombocitopenia grave reversible hasta en la mitad de los pacientes. La fumagilina oral no está disponible en los Estados Unidos.

La queratoconjuntivitis microsporidial ocular puede ser tratada con albendazol por vía oral, 400 mg 2 veces al día, más gotas oculares con 3 mg/mL de fumagilina (2 gotas cada 2 hs durante 4 días, luego 2 gotas 4 veces al día). Las fluoroquinolonas tópicas han sido eficaces en algunos pacientes. Cuando las terapias tópica y sistémica son ineficaces, puede ser útil la queratoplastia. El resultado suele ser muy bueno en pacientes inmunocompetentes; en pacientes con sida, depende del nivel de reconstitución inmunitaria logrado con la terapia antirretroviral.

Conceptos clave

  • La microsporidiasis se presenta principalmente en pacientes inmunodeprimidos, sobre todo aquellos con sida, pero la queratoconjuntivitis se está informando cada vez más en personas sanas.

  • Las esporas de los microsporidios se contagian a través de la ingestión, la inhalación, el contacto directo con la conjuntiva, el contacto con animales o la transmisión interpersonal.

  • Las manifestaciones varían mucho según el microorganismo y el estado del sistema inmunitario del paciente, pero pueden producirse diarrea crónica, malabsorción, consunción muscular, colangitis, queratoconjuntivitis punteada, peritonitis, hepatitis, miositis o sinusitis.

  • Diagnosticar mediante microscopía óptica o electrónica con tinciones especiales; los ensayos basados en el DNA son útiles pero no están ampliamente disponibles.

  • Para los pacientes con sida, la iniciación o la optimización de la terapia antirretroviral es de importancia primordial.

  • El albendazol y la fumagilina oral o tópica pueden ser útiles, dependiendo de la especie causante y los órganos implicados; la fumagilina oral no está disponible en los EE.UU.