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Generalidades de las infecciones por rickettsias

Por William A. Petri, Jr, MD, PhD, Wade Hampton Frost Professor of Epidemiology and Chief, Division of Infectious Diseases and International Health, University of Virginia School of Medicine

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Las enfermedades por rickettsias (rickettsiosis) y los trastornos relacionados (anaplasmosis, ehrliquiosis, fiebre Q, fiebre de los matorrales) son producidos por un grupo de cocobacilos gramnegativos intracelulares obligados. Todos, excepto Coxiella burnetii, se diseminan por la acción de un vector artrópodo. Los síntomas suelen consistir en fiebre de comienzo súbito con cefalea intensa, malestar general, postración y, en la mayoría de los casos, un exantema característico. El diagnóstico es clínico y se confirma con inmunofluorescencia o reacción en cadena de la polimerasa (PCR). El tratamiento se basa en tetraciclinas o, excepto para la anaplasmosis y la ehrliquiosis, cloranfenicol.

Las especies de Rickettsia, Orientia, Ehrlichia, Anaplasma, y Coxiella se consideraba que pertenecían a una misma familia, pero ahora, a partir del análisis genético, se consideran entidades diferentes. Aunque este grupo de microorganismos requiere células vivas para su proliferación, son bacterias verdaderas porque tienen enzimas metabólicas y paredes celulares, usan O2 y son susceptibles a los antibióticos. Estos microorganismos suelen tener un reservorio animal y un vector artrópodo; las excepciones son R. prowazekii, para el que los seres humanos son el reservorio principal, y C. burnetii, que no requiere un vector artrópodo. Los vectores específicos, los reservorios y las regiones endémicas son muy diferentes (véase Enfermedades causadas por especies de Rickettsia, Orientia, Ehrlichia, Anaplasma y Coxiella).

Hay muchas especies de rickettsias, pero 3 causan la mayoría de las infecciones en seres humanos: R. rickettsii, R. prowazekii, y R. typhi.

Enfermedades causadas por especies de Rickettsia, Orientia, Ehrlichia, Anaplasma y Coxiella

Enfermedad

Microorganismo

Exantema o escara

Vector

Región endémica

Tifus

Tifus epidémico, enfermedad de Brill-Zinsser

Rickettsia prowazekii

Tronco a miembros

Puede estar ausente en la enfermedad de Brill-Zinsser

Sin escaras

Piojo corporal

Mundial

Tifus murino (endémico)

R. typhi, R. felis

Tronco a miembros

Sin escaras

Pulga de la rata, pulga del gato

Mundial

Tifus de las malezas

Tifus de las malezas (enfermedad de tsutsugamushi)

Orientia tsutsugamushi (anteriormente R. tsutsugamushi)

Tronco a miembros

Escaras

Larvas de los ácaros trombicúlidos (nigua)

Región asiática del Pacífico, limitada por Japón, Corea, China, India y norte de Australia

Rickettsiosis exantemáticas

Fiebre maculosa de las Montañas Rocosas

R. rickettsii

Miembros a tronco

Sin escaras

Garrapatas del género Ixodes (duras), como Dermacentor andersoni (garrapata de los bosques), sobre todo en la región occidental de los Estados Unidos y D. variabilis (garrapata del perro), principalmente en las regiones oriental y meridional de los Estados Unidos

Hemisferio occidental, que incluye la mayor parte de los Estados Unidos (excepto Maine, Hawaii y Alaska), América Central y del Sur

Rickettsiosis del norte de Asia transmitida por garrapatas

R. sibirica

Tronco, miembros, cara

Múltiples escaras presentes

Garrapatas del género Ixodes

Armenia, centro de Asia, Siberia, Mongolia, China

Tifus de Queensland por garrapatas

R. australis

Tronco, miembros, cara

Presencia de escaras

Garrapatas por Ixodes

Australia

Fiebre africana por picadura de garrapata

R. africae

Múltiples escaras en los miembros (mancha negra) en el sitio de la picadura de la garrapata

Garrapatas del género Ixodes

África subsahariana, las Antillas

Rickettsiosis exantemática del Mediterráneo (fiebre botonosa)*

R. conorii

Tronco, miembros, cara

Presencia de escaras

Rhipicephalus sanguineus (garrapata parda del perro)

África, India, sur de Europa y Medio Oriente adyacente a los mares Mediterráneo, Negro y Caspio

Rickettsiosis varioliforme

R. akari

Tronco, miembros, cara

Presencia de escaras

Ácaros

Estados Unidos, Rusia, Corea, África

Ehrliquiosis y anaplasmosis

Ehrliquiosis monocítica

Ehrlichia chaffeensis

Ausente

Sin escaras

Garrapatas (Amblyomma americanum, también conocida como garrapata de la estrella solitaria)

Sudeste y sur de los Estados Unidos

Anaplasmosis granulocítica

Anaplasma phagocytophilum

Ausente

Sin escaras

Garrapatas (Ixodes scapularis en el este y el medio oeste de Estados Unidos, I. pacificus en los EE.UU. occidentales, posiblemente I. ricinus en Europa)

En los EE.UU., el noreste, el Atlántico medio, el Medio Oeste superior y la Costa Oeste; Europa

Fiebre Q

Fiebre Q

Coxiella burnetii

Ausente

Sin escaras

No requiere vector

Mundial

*A menudo, reconocida por el área donde se produce (p. ej., tifus de la India transmitido por garrapata, fiebre de Marsella).

Las rickettsias se multiplican en el sitio donde se adhiere el artrópodo y con frecuencia producen una lesión localizada (escara). Estos microorganismos penetran en la piel o las mucosas, algunos (R. rickettsii) se multiplican en las células endoteliales de los vasos sanguíneos pequeños, donde producen vasculitis, y otros se replican en los leucocitos (especies de Ehrlichia en los monocitos, especies de Anaplasma en los granulocitos). La linfadenopatía regional es común en la infección por especies de Orientia o los miembros del grupo de la fiebre manchada (excepto para R. rickettsii). La endovasculitis causada por R. rickettsii causa un exantema petequial (debido a zonas focales de hemorragia), signos encefalíticos y gangrena en la piel y los tejidos. Los pacientes graves con enfermedad por rickettsia del grupo de las tifus o las fiebres maculosas pueden desarrollar necrosis cutánea equimótica, edema (debido al incremento de la permeabilidad vascular), gangrena digital, colapso circulatorio, shock, oliguria, anuria, uremia, anemia, hiponatremia, hipocloremia, delirio y coma.

Diagnóstico

  • Características clínicas

  • Biopsia del eritema con tinción con anticuerpos fluorescentes para detectar microorganismos

  • Pruebas serológicas en las etapas aguda y de convalescencia (las pruebas serológicas no son útiles en la fase aguda)

  • PCR

Diferenciación de las rickettsias de otras infecciones

Las rickettsias y las enfermedades relacionadas deben diferenciarse de otras infecciones agudas, sobre todo meningococemia, rubéola y sarampión. El antecedente de contacto con piojos o pulgas, picadura de garrapata o la presencia del individuo en un área endémica es útil, pero a menudo el paciente no presenta antecedentes relevantes. Los médicos deben preguntar específicamente sobre los viajes a una región endémica dentro del período de incubación de la enfermedad.

Las características clínicas pueden contribuir a la distinción entre las enfermedades:

  • Meningococemia: en la forma subaguda, el exantema puede ser de color rosado, macular, maculopapular o petequial;en la forma fulminante, puede ser petequial confluente o equimótico. El exantema se convierte rápidamente en la enfermedad meningocóccica aguda, y cuando aparece equimosis suele ser dolorosa a la palpación.

  • Sarampión: el exantema comienza en la cara, se disemina hacia el tronco y los brazos y pronto confluye.

  • Rubéola: el exantema suele permanecer localizado. La adenomegalia retroauricular y la ausencia de toxicidad sugieren rubéola.

Diferenciación entre las enfermedades por rickettsias

Las rickettsiosis también deben distinguirse entre sí. Algunas características clínicas permiten diferenciarlas, pero existe un grado considerable de superposición:

  • Fiebre manchada de las Montañas Rocosas: el exantema suele aparecer durante el cuarto día febril en forma de máculas en los miembros que palidecen a la compresión y luego se transforman en petequias gradualmente a medida que se diseminan al tronco, las palmas y las plantas durante los siguientes días. Algunos pacientes nunca desarrollan exantema. A menudo se desarrolla vasculitis; puede afectar la piel, los tejidos subcutáneos, el SNC, los pulmones, el corazón, los riñones, el hígado o el bazo.

  • Tifus epidémico: el exantema suele aparecer en los pliegues axilares y el tronco. Más adelante, se disemina hacia la periferia y rara vez compromete las palmas, las plantas y la cara. Pueden identificarse alteraciones fisiológicas y anatomopatológicas graves similares a las que caracterizan a la fiebre maculosa de las Montañas Rocosas.

  • Tifus murino: el exantema no es pruriginoso ni confluente y es menos extenso, con complicaciones renales y vasculares infrecuentes.

  • Tifus de las malezas: las manifestaciones son similares a las de la fiebre maculosa de las Montañas Rocosas y el tifus epidémico. No obstante, esta enfermedad se presenta en áreas geográficas distintas y suele caracterizarse por el desarrollo de una escara con adenopatías satélites.

  • Rickettsiosis varioliforme: esta enfermedad es leve; el exantema, que se presenta con vesículas rodeadas por eritema, es escaso y puede simular varicela.

  • Fiebre africana por picadura de garrapata (causada por R. africae): los síntomas son similares a los de otras enfermedades por rickettsias. El exantema se caracteriza por múltiples escaras de color negro en la porción distal de los miembros, con adenopatías regionales.

Estudios complementarios

El conocimiento del lugar de residencia del paciente y de viajes recientes suele contribuir al diagnóstico porque muchas rickettsias se localizan en algunas geográficas específicas. No obstante, suelen ser necesarios algunos estudios.

Las pruebas más útiles para diagnosticar R. rickettsii son la inmunofluorescencia indirecta (IFA) y la PCR de una muestra de biopsia del exantema. El cultivo es difícil y no resulta clínicamente útil. Cuando se sospecha una infección por especies de Ehrlichia, la PCR de una muestra de sangre es la mejor prueba. Los estudios serológicos no sirven para el diagnóstico en la fase aguda porque recién suelen positivizarse durante la convalecencia.

Tratamiento

  • Tetraciclinas

Dado que las pruebas de diagnóstico tardan bastante tiempo y pueden ser poco sensibles, los antibióticos suelen iniciarse en forma empírica para prevenir el deterioro significativo del paciente, su muerte y la convalecencia prolongada. Las tetraciclinas se consideran el tratamiento de primera línea: 200 mg de doxiciclina por vía oral en 1 sola dosis, seguida por 100 mg 2 veces al día hasta que el paciente mejore, haya permanecido afebril durante 24 a 48 horas y haya recibido el tratamiento durante al menos 7 días. Los preparados por vía intravenosa se indican en los pacientes demasiado graves para recibir medicación por vía oral. Aunque las tetraciclinas pueden teñir los dientes en los niños, los expertos consideran que puede justificarse un curso de doxiciclina. La segunda línea de tratamiento es el cloranfenicol, en dosis de 500 mg por vía oral o intravenosa 4 veces al día durante 7 días. Ambos fármacos son rickettsiostáticos, pero no rickettsicidas. El ciprofloxacina y las demás fluoroquinolonas son eficaces contra algunas rickettsias, pero no existe gran experiencia clínica en esta área.

Dado que los pacientes graves con fiebre maculosa de las Montañas Rocosas o tifus epidémico pueden experimentar un aumento significativo de la permeabilidad vascular durante los estadios más avanzados, los líquidos por vía intravenosa deben administrarse con cuidado para mantener la tensión arterial sin empeorar el edema pulmonar y cerebral. No se recomienda la administración de heparina a los pacientes que desarrollan coagulación intravascular diseminada.

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