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Rickettsiosis manchada de las Montañas Rocosas (RMMR)

(Rickettsiosis exantemática, fiebre por garrapatas, tifus por garrapatas)

Por William A. Petri, Jr, MD, PhD, Wade Hampton Frost Professor of Epidemiology and Chief, Division of Infectious Diseases and International Health, University of Virginia School of Medicine

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La rickettsiosis manchada de las Montañas Rocosas se debe a una infección por Rickettsia rickettsii y es transmitida por garrapatas del género Ixodes. Los síntomas consisten en fiebre elevada, cefalea intensa y exantema.

Epidemiología

La rickettsiosis se limita al hemisferio occidental. Descrita por primera vez en estados de las Montañas Rocosas, en la actualidad aparece en casi todos los Estados Unidos, y en América Central y del Sur. En los seres humanos, la infección se desarrolla principalmente entre marzo y septiembre, cuando la garrapata adulta está activa y los individuos tienen más probabilidades de encontrarse en áreas infestadas por ellas. En los estados meridionales, se informan casos esporádicos durante todo el año. La incidencia es máxima en niños < 15 años y en personas que frecuentan las áreas infestadas con fines laborales o recreativos.

Las garrapatas duras (de la familia Ixodidae) albergan a R. rickettsii y las hembras infectadas transmiten el microorganismo a su progenie. Estas garrapatas son el reservorio natural. La Dermacentor andersoni (garrapata de los bosques) es el principal vector en la región occidental de los Estados Unidos y la D. variabilis (garrapata del perro) es el vector en las regiones orientales y meridionales de ese país. Es probable que la enfermedad no se transmita en forma directa de una persona a otra.

Fisiopatología

Los vasos sanguíneos pequeños albergan las lesiones anatomopatológicas características. Las rickettsias se propagan dentro de las células endoteliales lesionadas y los vasos pueden obstruirse por trombos, con generación de vasculitis en la piel, los tejidos subcutáneos, el sistema nervioso central (SNC), los pulmones, el corazón, los riñones, el hígado y el bazo. En ocasiones, los pacientes graves desarrollan coagulación intravascular diseminada (ver Coagulación intravascular diseminada (CID)).

Signos y síntomas

El período de incubación promedio es de 7 días, pero varía entre 3 y 12 días; cuanto más corto es el período de incubación, más grave es la infección. El establecimiento es súbito, con cefaleas intensas, escalofríos, postración y mialgias. La fiebre alcanza entre 39,5 y 40°C en pocos días y permanece elevada (durante 15 a 20 días en los casos graves), aunque pueden detectarse remisiones matutinas. Entre el primero y el sexto día de fiebre, la mayoría de los pacientes desarrolla un exantema en las muñecas, los tobillos, las palmas, las plantas y los antebrazos, que se extiende rápidamente al cuello, la cara, las axilas, los glúteos y el tronco. En un principio, el exantema es macular y rosado, pero luego se torna maculopapular y se oscurece. En alrededor de 4 días, las lesiones se convierten en petequiales y pueden coalescer para formar grandes áreas hemorrágicas que luego se ulceran.

Los síntomas neurológicos incluyen cefalea, agitación, insomnio, delirio y coma, todos compatibles con encefalitis. En los casos graves aparece una hipotensión arterial. Puede detectarse hepatomegalia, pero la ictericia es infrecuente. Las náuseas y los vómitos son habituales y puede producirse una neumonitis localizada. Los pacientes no tratados pueden presentar neumonía, necrosis tisular e insuficiencia circulatoria, a menudo con lesión encefálica y cardíaca. Aquellos con enfermedad fulminante pueden presentar paro cardíaco con muerte súbita.

Diagnóstico

Los médicos deben sospechar la rickettsiosis manchada de las Montañas Rocosas en todo paciente grave que habita en el hemisferio occidental y que presenta fiebre de origen desconocido, cefalea y postración, con antecedentes o no de contacto con garrapatas, que se confirma en alrededor del 70% de los pacientes.

Tratamiento

  • Doxiciclina

El inicio temprano de la terapia antibiótica reduce de manera significativa la tasa de mortalidad desde alrededor de 20 hasta 5%, además de prevenir la mayoría de las complicaciones. Si los pacientes estuvieron en un área endémica y presentan una picadura de garrapata pero sin signos clínicos, no deben administrarse antibióticos en forma inmediata.

Si el paciente experimenta fiebre, cefalea y malestar general con exantema o sin él, debe iniciarse la antibioticoterapia en forma urgente. El tratamiento primario consiste en 200 mg de doxiciclina por vía oral en 1 sola dosis, seguido de 100 mg 2 veces al día hasta que el paciente mejore, haya permanecido afebril durante 24 a 48 horas y haya recibido tratamiento durante al menos 7 días. El tratamiento de segunda línea consiste en 500 mg de cloranfenicol por vía oral o intravenosa 4 veces al día durante 7 días.

No hay una vacuna eficaz contra esta enfermedad. Pueden implementarse medidas para prevenir las picaduras de garrapatas (Prevención de las picaduras de garrapatas).

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