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Esquistosomiasis

(Bilharziasis)

Por Richard D. Pearson, MD, Professor of Medicine and Pathology, Associate Dean for Student Affairs, University of Virginia School of Medicine

Información:
para pacientes

La esquistosomiasis es una infección por duelas de la sangre del género Schistosoma, que se contagian por vía transcutánea al nadar o caminar en agua dulce contaminada. Los microorganismos infectan los vasos del aparato digestivo o urogenital. Los síntomas agudos consisten en dermatitis, seguida varias semanas más tarde por fiebre, escalofríos, náuseas, dolor abdominal, diarrea, malestar general y mialgias. Los síntomas crónicos varían según la especie, pero incluyen diarrea sanguinolenta (p. ej., por S. mansoni y S. japonicum) o hematuria (p. ej., por S. haematobium). El diagnóstico requiere la identificación de huevos en las heces, la orina o una pieza de biopsia. Las pruebas serológicas pueden ser sensibles y específicas, pero no proporcionan información sobre la carga de helmintos ni sobre el estado clínico. El tratamiento se realiza con pracicuantel.

Etiología

La esquistosomiasis es, por mucho, la infección por trematodos más importante. El Schistosoma es el único trematodo que invade la piel; todos los demás sólo infectan el cuerpo por vía oral. Hay alrededor de 200 millones de personas infectadas en todo el mundo.

Cinco especies de esquistosomas infectan a los seres humanos y todas tienen ciclos vitales similares relacionados con el caracol de agua dulce. El S. haematobium causa infección urinaria, y otras especies de Schistosoma producen enfermedad intestinal. La distribución geográfica difiere según la especie:

  • S. haematobium: ampliamente distribuido en todo el continente africano, con focos menores en Medio Oriente, Turquía e India

  • S. mansoni: ampliamente distribuido en África, con focos en Medio Oriente y la única especie presente en el hemisferio occidental en zonas de Sudamérica y algunas islas del Caribe

  • S. japonicum: Asia, sobre todo en China, Filipinas, Tailandia e Indonesia

  • S. mekongi: Sudeste de Asia

  • S. intercalatum: África Central y Occidental

Los seres humanos son el principal reservorio de la infección. Perros, gatos, roedores, cerdos, caballos y cabras son reservorios de S. japonicum; los perros son reservorios de S. mekongi. La enfermedad puede ser importada por viajeros e inmigrantes de las áreas endémicas, pero no se informaron casos de transmisión en los Estados Unidos ni en Canadá.

Fisiopatología

Los helmintos adultos viven y se aparean dentro de las vénulas del mesenterio (típicamente, el S. japonicum y el S. mansoni) o de la vejiga (sobre todo el S. haematobium, ver figura Ciclo vital simplificado de Schistosoma.). Algunos huevos penetran en la mucosa intestinal o vesical y son eliminados por las heces o la orina, mientras que otros permanecen dentro de los órganos del huésped o se movilizan a través del sistema porta hasta el hígado y en ocasiones a otros sitios (p. ej., pulmones, SNC, médula espinal). Los huevos excretados incuban en agua dulce y liberan miracidios (primer estadio larvario), que ingresan en los caracoles. Una vez multiplicadas, se liberan miles de cercarias que nadan libremente. Las cercarias penetran en la piel humana pocos minutos después de la exposición y se transforman en esquistosómulas, que se desplazan a través de la corriente sanguínea hasta el hígado, donde maduran y se convierten en adultos, que a su vez migran a su sitio definitivo en las venas intestinales o el plexo venoso de los órganos urogenitales.

Los huevos aparecen en las heces o la orina entre 1 y 3 meses después de la penetración de las cercarias.

Se estima que la vida media del helminto adulto oscila entre 3 y 7 años. Las hembras miden en promedio entre 7 y 20 mm, y los machos son un poco más pequeños.

Ciclo vital simplificado de Schistosoma.

  • En el huésped humano, los huevos con miracidios en su interior se eliminan a través de las heces o la orina hacia el agua.

  • En el agua, los huevos se incuban y liberan los miracidios.

  • Los miracidios nadan y penetran en un caracol (huésped intermediario).

  • Dentro del caracol, los miracidios atraviesan 2 generaciones de esporocistos para convertirse en cercarias.

  • Las cercarias que nadan libremente abandonan el caracol y penetran en la piel del huésped humano.

  • Durante la penetración, las cercarias pierden su cola en forma de horquilla y se convierten en esquistosómulas, que a su vez se desplazan a través de los vasos sanguíneos hacia el hígado. Allí, maduran y se transforman en adultos.

  • La pareja de helmintos adultos (macho y hembra) se desplaza a las venas intestinales o rectales o al plexo venoso del aparato urogenital (lo que depende de la especie), donde residen y comienzan a poner los huevos.

Signos y síntomas

Dermatitis aguda por esquistosoma

La mayoría de las infecciones son asintomáticas. Puede desarrollarse un exantema papular pruriginoso (ver Dermatitis Causada por esquistosomas de las aves y otros animales) en el sitio donde las cercarias penetran en la piel de personas previamente sensibilizadas.

Fiebre aguda de Katayama

La fiebre de Katayama puede aparecer cuando empieza la puesta de huevos, típicamente entre 2 y 4 semanas después de la exposición al parásito. Los síntomas incluyen fiebre, escalofríos, tos, náuseas, dolor abdominal, malestar general, mialgias, exantemas en forma de urticarias y eosinofilia significativa, similar a la de la enfermedad del suero. Las manifestaciones son más frecuentes y suelen ser más graves en visitantes que en residentes de áreas endémicas, y su duración habitual es de varias semanas.

Esquistosomiasis crónica

La esquistosomiasis crónica aparece principalmente como resultado de las respuestas del huésped a la retención de los huevos en los tejidos. Al principio, las úlceras en la mucosa intestinal causadas por el S. mansoni o el S. japonicum pueden sangrar y producir una diarrea sanguinolenta. A medida que las lesiones avanzan, pueden producirse fibrosis localizadas, estenosis, fístulas y proliferaciones papilomatosas en el intestino.

Las reacciones granulomatosas contra los huevos de S. mansoni y S. japonicum en el hígado no suelen comprometer la función hepática, pero pueden causar fibrosis y cirrosis, que a su vez lleva a una hipertensión portal y hematemesis por sangrado de várices esofágicas. Los huevos presentes en los pulmones pueden producir granulomas y arteritis obliterativa localizada, que finalmente generan hipertensión pulmonar y cardiopatía pulmonar.

Cuando la infección se debe al S. haematobium, las úlceras en la pared vesical pueden causar disuria, hematuria y polaquiuria. Con el paso del tiempo aparece una cistitis crónica. Las estenosis pueden provocar hidrouréter e hidronefrosis. Las masas papilomatosas en la vejiga son frecuentes y puede generar un carcinoma epidermoide. La pérdida de sangre a través del aparato urogenital y digestivo suele ocasionar anemia.

La infección urinaria bacteriana secundaria es habitual, y puede producirse una septicemia persistente por Salmonella en los pacientes con infección por S. mansoni. Varias especies, en especial el S. haematobium, pueden producir enfermedad genital tanto en mujeres como en hombres, que provoca numerosos síntomas, entre ellos esterilidad. Las complicaciones neurológicas pueden aparecer incluso en infecciones leves por Schistosoma. Los huevos o los parásitos adultos alojados en la médula espinal pueden producir mielitis transversa, y los presentes en el cerebro pueden producir lesiones focales y convulsiones.

Diagnóstico

  • Examen microscópico de las heces y pruebas serológicas

Deben examinarse las heces o la orina (S. haematobium, en ocasiones S. japonicum) en busca de huevos. Pueden ser necesarios varios exámenes con técnicas de concentración. La ubicación geográfica es un factor determinante de la especie, de manera que el antecedente de exposición debe informarse al laboratorio. Si el cuadro clínico hace sospechar una esquistosomiasis pero no se detectan huevos tras varios exámenes de la orina o las heces, puede biopsiarse la mucosa intestinal o vesical para intentar hallar los huevos.

En función del antígeno utilizado, algunas pruebas serológicas pueden ser sensibles y específicas para detectar la infección, pero no aportan información sobre la carga de parásitos, el estado clínico o el pronóstico.

Tratamiento

  • Pracicuantel

Se recomienda el tratamiento por vía oral de 1 solo día de duración con pracicuantel (20 mg/kg dos veces al día para S. haematobium, S. mansoni y S. intercalatum; 20 mg/kg 3 veces al día para S. japonicum y S. mekongi). Sin embargo, el tratamiento no afecta a las esquistosómulas en vías de desarrollo y, en consecuencia, puede no detener una infección temprana. Los efectos adversos suelen ser leves y consisten en dolor abdominal, diarrea, cefalea y vértigo. Se informaron algunos fracasos terapéuticos, pero es difícil decidir si se debieron a reinfecciones o a cepas resistentes a los fármacos.

El tratamiento de la fiebre Katayama no está definido. El pracicuantel no es particularmente eficaz a principios de la infección; los corticosteroides pueden mejorar los síntomas graves.

Los pacientes deben examinarse para detectar huevos vivos a los 3 y a los 6 meses del tratamiento. Debe indicarse un nuevo tratamiento si la excreción de huevos no disminuyó en forma significativa.

Prevención

La prevención minuciosa del contacto con agua dulce evita la infección.

El agua dulce usada para el baño debe hervirse al menos 1 minuto y luego enfriarse antes de usarse. Sin embargo, el agua que se ha almacenado en un tanque durante al menos 1 o 2 días debería ser segura aún sin hervir.

Las personas que se exponen accidentalmente a agua posiblemente contaminada (p. ej., al caer en un río) deben secarse vigorosamente con una toalla para eliminar los parásitos antes de que penetren en la piel.

La eliminación sanitaria de la orina y las heces también puede disminuir la transmisión de este parásito.

Los adultos que residen en áreas endémicas son más resistentes a la reinfección que los niños, lo que sugiere la posibilidad de que pueda adquirise inmunidad.

En la actualidad se evalúa la producción de una vacuna.

Conceptos clave

  • El Schistosoma es el único trematodo que invade la piel; unas 200 millones de personas están infectadas en el mundo.

  • Las cercarias maduran en el hígado, y los adultos migran a su sitio definitivo en las venas intestinales o el plexo venoso de los órganos urogenitales.

  • Los microorganismos en el hígado causan una reacción granulomatosa que puede conducir a fibrosis y cirrosis.

  • Los parásitos en el intestino pueden causar diarrea con sangre, y los que están en la vejiga pueden causar hematuria y cistitis crónica.

  • Tratar con pracicuantel.

  • Para prevenir la infección, evitar el contacto con agua dulce en las zonas endémicas.

Dermatitis Causada por esquistosomas de las aves y otros animales

(Dermatitis por cercarias, prurito de los buscadores de almejas, prurito de los nadadores)

La dermatitis por cercarias, que es una enfermedad de la piel, se produce cuando varias especies de Schistosoma que no pueden penetran en el cuerpo humano ingresan en la piel durante el contacto con aguas dulces o saladas contaminadas.

Las cercarias de las especies de Schistosoma que infectan a aves y mamíferos pueden penetrar en la piel. Aunque los microorganismos no se desarrollan en los seres humanos, éstos pueden sensibilizarse y presentar lesiones cutáneas maculopapulares pruriginosas, que luego se convierten en vesículas, en el sitio de penetración de las cercarias en la piel. Las lesiones cutáneas pueden asociarse con una respuesta sistémica febril, que aparece durante 5 a 7 días y resuelve espontáneamente.

La dermatitis por cercarias se identifica en todo el mundo. En Norteamérica, la dermatitis por esquistosomas del océano (prurito de los buscadores de almejas) se encuentra en las costas de todo el Atlántico, el Golfo, el Pacífico y Hawaii. Es frecuente en las planicies llenas de lodo de Cape Cod. La dermatitis por esquistosomas de aguas dulces (prurito de los nadadores) es frecuente en la región de los Grandes Lagos.

El diagnóstico se basa en los hallazgos de la evaluación clínica; la mayoría de los pacientes no requieren atención médica.

El tratamiento es sintomático y consiste en la aplicación de compresas frías, bicarbonato de sodio o lociones antipruriginosas. También pueden indicarse corticoides tópicos.

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