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Aspectos generales de la vacunación

Por William D. Surkis, MD, Clinical Associate Professor of Medicine;Director, Internal Medicine Residency Program, Jefferson Medical College;Lankenau Medical Center ; Jerome Santoro, MD, Clinical Professor of Medicine;Chief, Department of Medicine, Jefferson Medical College;Lankenau Medical Center

Información:
para pacientes

La inmunidad puede lograrse

  • Activamente mediante el uso de antígenos (p. ej., vacunas, toxoides)

  • Pasivamente usando anticuerpos (inmunoglobulinas, antitoxinas)

Un toxoide es una toxina bacteriana que ha sido modificada para eliminar su toxicidad pero que aún puede estimular la formación de anticuerpos.

Una vacuna es una suspensión de bacterias o virus enteros (vivos o inactivados) o fraccionados que han perdido su capacidad patogénica. Para ver qué vacunas se encuentran disponibles en los Estados Unidos, ver Vacunas disponibles en los Estados Unidos.

Las recomendaciones más actualizadas sobre vacunación pueden consultarse en el sitio en Internet del sitio web de los Centers for Disease Control and Prevention (CDC) y con la aplicación gratuita para los teléfonos móviles. También ver Cronograma de vacunación recomendado para los 0-6 años de edad, Cronograma de vacunación recomendado para los 7-18 años (véase también Childhood Immunization Schedule de CDC), y Guías para la administración de vacunas en adultos. Por el contenido de cada vacuna (incluidos los aditivos), consulte el prospecto de la vacuna.

La vacunación ha resultado extremadamente eficaz para prevenir enfermedades graves y para mejorar la salud en todo el mundo. Gracias a las vacunas, infecciones que antes eran muy comunes y/o letales (p. ej., la viruela, la poliomielitis, el sarampión, la difteria) ahora son raras o han sido eliminadas. Sin embargo, estas infecciones se siguen produciendo en algunas partes del mundo en desarrollo.

Aún no hay vacunas disponibles para muchas infecciones importantes, entre ellas

  • La mayoría de las enfermedades de transmisión sexual (p. ej., HIV, herpes, sífilis, gonorrea, infecciones por clamidias)

  • Infecciones transmitidas por garrapatas (p. ej., enfermedad de Lyme, ehrlichiosis y anaplasmosis, babesiosis)

  • Muchas enfermedades tropicales (p. ej., malaria, enfermedad de Chikungunya, dengue)

  • Enfermedades emergentes (p. ej., fiebre hemorrágica del Ébola, infección por el virus del Nilo Occidental)

Ciertas vacunas se recomiendan rutinariamente para todos los adultos a ciertas edades que previamente no hayan sido vacunados o que no tienen evidencia de infección previa. Otras vacunas (p. ej., la rabia, la BCG, la fiebre tifoidea, la fiebre amarilla) no se administran rutinariamente, pero se recomiendan para personas y circunstancias específicas (véase Recommended Adult Immunization Schedule de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades [CDC] y bajo el trastorno específico, en otra parte de El Manual).

Algunos adultos no reciben las vacunas recomendadas para ellos. Por ejemplo, sólo el 55,1% de las personas > 65 años recibió una vacuna contra el tétanos en un plazo de 10 años. Además, las tasas de vacunación tienden a ser menores en los negros, los asiáticos y los hispanos que en los blancos.

Vacunas disponibles en los Estados Unidos

Vacuna

Tipo

Vía de administración

Bacterias inactivadas

SC

BCG (para tuberculosis)

Mycobacteria bovis vivo

Intradérmica o SC

Toxoides y componentes bacterianos inactivados

IM

DTaP más vacuna conjugada contra Haemophilus influenzae de tipo b (DTaP-Hib)

Toxoides, bacterias completas inactivadas y polisacárido bacteriano conjugado con proteína

IM

DTaP, hepatitis B, polio (DTaP-HepB-IPV)

Toxoides, antígeno viral recombinante y poliovirus inactivado

IM

Toxoides, bacterias inactivadas y poliovirus inactivados

IM

Toxoides, bacterias inactivadas, poliovirus inactivados y polisacárido bacteriano conjugado con proteína

IM

Conjugado contra Haemophilus influenzae de tipo b (Hib)

Polisacárido bacteriano conjugado con proteína

IM

Hepatitis A (HepA)

Virus inactivado

IM

Hepatitis B (HepB)

Antígeno viral recombinante

IM

Hepatitis A y hepatitis B

Virus inactivado más antígenos virales recombinantes

IM

HbCV más HepB

Polisacárido bacteriano conjugado más antígeno viral inactivado

IM

Papilomavirus humano (HPV)

Partículas similares al virus no infecciosas

IM

Virus vivos de influenza A y B

Intranasal

Influenza, tipos A y B

Virus inactivado o componentes virales

IM o intradérmica

Virus inactivado

SC

Sarampión, parotiditis y rubéola (MMR)

Virus vivos

SC

Sarampión, parotiditis, rubéola y varicela (MMRV)

Virus vivos

SC

Meningocócica, polisacárido(MPSV4)

Polisacáridos bacterianos de los serogrupos A/C/Y/W-135

SC

Conjugados contra meningococo (MenACWY)

Polisacáridos bacterianos de los serogrupos A, C, Y y W-135 conjugados con el toxoide diftérico

IM

Meningocócica del grupo B (MenB)

Vacuna recombinante compuesta por dos antígenos LP2086 (proteínas de unión al factor H)

IM

Neumocócica, polisacárido (PPSV23)

Polisacáridos bacterianos de 23 tipos de neumococos

IM o SC

Neumocócica, conjugada (PCV13)

Polisacáridos de 13 tipos, conjugados con toxina diftérica

IM

Poliovirus (IPV)

Virus inactivados de los 3 serotipos

IM

Virus inactivado

Intradérmica* o SC

Virus vivo

Oral

Virus vaccinia vivo

Intradérmica, con dispositivo de punción múltiple

Toxina inactivada (toxoide)

IM

Tétanos y difteria, toxoides adsorbidos (Td) o difteria-tétanos (DT)

Toxinas inactivadas (toxoides)

IM

Tuberculosis (véase BCG)

Polisacárido capsular

IM

Fiebre tifoidea

Vacuna viva atenuada

Oral

Virus vivo

SC

Zóster (culebrilla)

Virus vivo

SC

Virus vivo

SC

*La dosis intradérmica es menor y se usa sólo para la vacunación previa a la exposición.

Las preparaciones con adyuvantes deben administrarse por vía IM.

La Td contiene la misma cantidad de toxoide tetánico que la DTP o la DT, pero una dosis reducida de toxoide diftérico.

Modificado de las Recomendaciones de Vacunación del Comité Asesor para Prácticas de Vacunación (ACIP). Consultado el 12/11/14.

Administración de vacunas

Para obtener más información acerca de la administración de vacunas, consulte Vaccine Administration de los CDC.

Las vacunas deben administrarse exactamente en la forma en que se recomienda en sus prospectos o instrucciones de uso; sin embargo, para la mayoría de las vacunas, el intervalo entre una serie de dosis puede prolongarse sin que por ello se pierda eficacia.

Por lo general, las vacunas inyectables se administran en forma intramuscular en el muslo medio lateral (en lactantes o niños pequeños) o en el deltoides (en niños de edad escolar y adultos). Algunas vacunas se administran por vía SC. Para obtener información sobre la administración de vacunas, consulte Vaccination Administration: Recommendations and Guidelines y Administering Vaccines to Adults.

Los médicos deben tener un procedimiento establecido para verificar el estado de vacunación de sus pacientes en cada consulta, de forma tal que reciban las vacunas según las recomendaciones. Se debe alentar a los pacientes (o sus cuidadores) a que lleven un registro (escrito o electrónico) de sus vacunas, y que compartan esta información con los profesionales de la salud y las instituciones, de forma tal de asegurarse que su vacunación esté actualizada.

Perlas y errores

  • Si se interrumpe una serie de vacunas, los profesionales deben administrar la siguiente dosis recomendada en la próxima consulta del paciente, siempre que el intervalo recomendado entre dosis haya pasado; no se debe reiniciar la serie (es decir, con la primera dosis).

Si una serie de vacunas (p. ej., para la hepatitis B o el virus del papiloma humano) se interrumpe, los profesionales deben administrar la siguiente dosis recomendada en la próxima consulta del paciente, siempre que el intervalo recomendado entre las dosis haya pasado. No se debe reiniciar la serie (es decir, con la primera dosis).

Guías para la administración de vacunas en adultos

Parámetro

Tamaño de la aguja

Comentarios

Por vía

SC

Calibre 23-25

5/8" de largo

La aguja debe insertarse en el tejido graso, en el tríceps.

IM

De calibre 23 a 25 para la inyección en el deltoides

La longitud de la aguja está determinada por el sexo y el peso (véase a continuación).

Por sexo y el peso para la inyección IM

Hombre o mujer, < 60 kg

5/8 a 1" de largo

Puede usarse una aguja 5/8" para la inyección IM en el músculo deltoides, solamente en ausencia de una acumulación de tejido subcutáneo y si la inyección se aplica con un ángulo de 90º

Mujeres, 60-90 kg

1 a 1,5" de largo

Varones, 60 a 118 kg

1 a 1,5" de largo

Mujeres, > 90 kg

1,5" de largo

Varones, > 118 kg

1,5" de largo

Administración simultánea de diferentes vacunas

Con raras excepciones, la administración simultánea es segura, eficaz y conveniente (ver Movimiento antivacunación : Uso de múltiples vacunas simultáneas), y se recomienda especialmente cuando los niños podrían no estar disponibles para una vacunación futura o cuando un adulto requiere varias vacunas a la vez (p. ej., antes de un viaje internacional). Una excepción es la administración simultánea de vacuna neumocócica conjugada (PCV13) y vacuna neumocócica conjugada MenACWY-D (Menactra®) a niños con asplenia funcional o anatómica; estas vacunas no deben administrarse en el mismo momento, sino que debe estar separadas por ≥ 4 semanas.

La administración simultánea puede lograrse con vacunas combinadas (ver Vacunas disponibles en los Estados Unidos) o con más de una vacuna de un solo antígeno. Puede administrarse más de 1 vacuna a la vez utilizando diferentes sitios de inyección y distintas jeringas.

Si 2 vacunas de virus vivos (varicela y MMR) no se aplican al mismo tiempo, debe dejarse transcurrir ≥ 4 semanas entre una y otra.

Restricciones, precauciones y grupos de alto riesgo

Las restricciones y precauciones son condiciones que aumentan el riesgo de una reacción adversa a una vacuna o que comprometen la capacidad de una vacuna para producir inmunidad. Estas condiciones suelen ser temporales, es decir, la vacuna se puede administrar más tarde. A veces la vacunación está indicada cuando existe una precaución debido a que los efectos protectores de la vacuna superan el riesgo de una reacción adversa a la vacuna.

Las contraindicaciones son condiciones que incrementan el riesgo de una reacción adversa grave. Una vacuna no debe administrarse cuando hay presente una contraindicación.

Alergia

Para muchas vacunas, la única contraindicación es una reacción alérgica grave (p. ej., reacción anafiláctica) a la vacuna o a alguno de sus componentes.

La alergia al huevo es común en los EE.UU.. Algunas vacunas producidas en sistemas de cultivos celulares, entre ellas la mayoría de las vacunas antigripales (Ver también Vacuna antigripal), contienen antígenos del huevo en cantidad de trazas. Por ello existe preocupación sobre el uso de esas vacunas en pacientes con alergia al huevo. Las guías de los CDC para la vacunación contra la influenza establecen que, aunque pueden producirse reacciones leves, las reacciones alérgicas graves (como la anafilaxia) son poco probables, y la vacunación con virus influenza inactivados está contraindicada solamente en pacientes que han presentado anafilaxia después de una dosis previa de cualquier vacuna contra la influenza o a un componente de la vacuna, incluyendo la proteína de huevo. La vacuna contra influenza a virus vivos no está recomendada en pacientes con antecedentes de cualquier alergia al huevo. A los pacientes con antecedentes de reacciones menos graves al huevo (p. ej., urticaria) se les puede administrar una vacuna contra la influenza inactivada preparada en huevo, siempre que el médico tenga experiencia en el abordaje de las reacciones alérgicas y observe al paciente durante 30 minutos después de la vacunación.

Asplenia

Los pacientes asplénicos presentan una predisposición a sufrir infecciones bacteriémicas graves, principalmente debidas microorganismos encapsulados como Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis, o Haemophilus influenzae de tipo b (Hib). Los adulto asplénicos deben recibir las siguientes vacunas (si es posible, antes de la esplenectomía):

  • Vacuna conjugada contra Hib (HbCV): una sola dosis sin refuerzo

  • Vacuna meningocócica conjugada (MenACY-ver Vacuna meningocócica): 2 dosis con 8 a 12 semanas de diferencia y refuerzos cada 5 años

  • Vacunas antineumocócica conjugada (PCV13) y polisacárida (PPSV23): PCV13 si los pacientes no recibieron una serie completa previamente como vacunación de rutina, luego PPSV23 8 semanas más tarde (≥ 2 semanas antes o después de la esplenectomía), con un solo refuerzo de PPSV23 después de 5 años y una dosis de refuerzo de rutina a los 65 años (ver Vacuna contra el neumococo)

Pueden administrarse dosis adicionales basadas en el juicio clínico.

Uso de hemoderivados

Las vacunas de microbios vivos no deben administrarse simultáneamente con transfusiones de sangre o plasma, o con inmunoglobulinas; estos productos pueden interferir con el desarrollo deseado de anticuerpos. Idealmente, las vacunas de microbios vivos deben administrarse 2 semanas antes o 6 a 12 semanas después que las inmunoglobulinas.

Fiebre u otra enfermedad aguda

La presencia de fiebre significativa (temperatura > 39°C) o enfermedad grave sin fiebre hace necesario retrasar la vacunación, pero las infecciones menores como un resfriado común (incluso con febrícula) no la impiden. Esta precaución evita la confusión entre las manifestaciones de la enfermedad subyacente y los posibles efectos adversos de la vacuna y evita la superposición de los efectos adversos de la vacuna sobre la enfermedad subyacente. La vacunación se pospone hasta que la enfermedad se resuelve, si es posible.

Síndrome de Guillain-Barré

Los pacientes que desarrollaron el síndrome de Guillain-Barré (GBS) dentro de las 6 semanas después de una gripe anterior o la vacunación con DTaP pueden recibir la vacuna, si se cree que los beneficios de ésta superan a los riesgos. Por ejemplo, para los pacientes que desarrollaron el síndrome después de una dosis de DTaP, los médicos pueden considerar una dosis de la vacuna si se produce un brote de tos ferina; sin embargo, estas decisiones deben tomarse en consulta con un especialista en enfermedades infecciosas.

El Comité Asesor sobre Prácticas de Inmunización (ACIP) ya no considera que los antecedentes de GBS contraindiquen el uso de vacuna meningocóccica conjugada, aunque se lo siga mencionando como precaución en el prospecto.

Inmunocompromiso

Los pacientes con inmunocompromiso, en general, no deben recibir vacunas de virus vivos, las cuales podrían provocar infecciones graves e incluso mortales. Si el inmunocompromiso es causado por una terapia inmunosupresora (p. ej., corticosteroides en altas dosis [≥ 20 mg de prednisona o equivalente durante ≥ 2 semanas], antimetabolitos, inmunomoduladores, compuestos alquilantes, radiación), las vacunas a virus vivos deben evitarse hasta que el sistema inmunitario se recupere después del tratamiento (el intervalo varía según la terapia administrada). En pacientes que reciben tratamiento inmunosupresor a largo plazo, los médicos deben discutir los riesgos y beneficios de la vacunación y/o revacunación con un especialista en enfermedades infecciosas.

Los pacientes con infección por HIV generalmente deben recibir vacunas inactivadas (p. ej., difteria-tétanos-pertussis acelular [Tdap], poliomielitis [IPV], Hib), según las recomendaciones de rutina. A pesar de las precauciones generales frente a la administración de vacunas de virus vivos, los pacientes que tienen recuentos de CD4 ≥ 200/μL (es decir, que no tienen inmunocompromiso grave) pueden recibir ciertas vacunas con virus vivos, entre ellas la vacuna contra sarampión-paperas-rubéola (MMR). Los pacientes con infección por HIV deben recibir ambas vacunas neumocóccicas, conjugada y de polisacáridos (y ser revacunados después de 5 años).

Vacunas de virus vivos

Las vacunas de microbios vivos no deben administrarse simultáneamente con sangre, plasma o inmunoglobulinas, que pueden interferir con el desarrollo deseado de anticuerpos; idealmente, deben administrarse 2 semanas antes o 6 a 12 semanas después de las inmunoglobulinas.

Embarazo

El embarazo es una contraindicación para la vacunación con MMR, vacuna contra influenza intranasal (viva), varicela y otras vacunas con virus vivos. No se recomienda la vacunación contra el HPV (ver Aspectos generales de la vacunación : Restricciones, precauciones y grupos de alto riesgo).

Trasplante

Antes de un transplante de órganos sólidos, los pacientes deben recibir todas las vacunas adecuadas. Aquellos que reciben trasplantes de células madre hematopoyéticas alogénicas o autogénicas deben considerarse no inmunizados, y recibir dosis de repetición de todas las vacunas necesarias. El cuidado de estos pacientes es complejo, y las decisiones de vacunación para ellos debe incluir la consulta con su hematólogo-oncólogo y un especialista en enfermedades infecciosas.

Seguridad de las vacunas

En los EE.UU., la seguridad de las vacunas está asegurada a través de varios sistemas de vigilancia; algunos eventos que se producen después de la vacunación de rutina deben ser informados por correo, por fax o por vía electrónica al Sistema de Informes de Eventos Adversos a Vacunas de los CDC [VAERS], y a Vaccine Safety Datalink [VSD]—ver Eficacia y seguridad de la vacunación infantil). Para obtener información adicional acerca de la seguridad de las vacunas individuales, consulte Vaccine Safety en el sitio web de los CDC.

Sin embargo, muchos padres siguen preocupados por la seguridad y los posibles efectos adversos (en particular el autismo) de las vacunas infantiles. Estas preocupaciones, perpetuadas en Internet, han llevado a algunos padres no permitir que sus hijos reciban algunas o todas las vacunas recomendadas (ver Movimiento antivacunación). Como resultado, son cada vez más comunes los brotes de enfermedades que se habían hecho poco frecuentes por la vacunación (p. ej., sarampión, tos ferina), entre niños no vacunados de Norteamérica y Europa.

Una de las principales preocupaciones de los padres es que las vacunas puedan aumentar el riesgo de autismo. Las razones citadas son

En 1998, Andrew Wakefield y cols. publicaron un breve informe en The Lancet (ver Movimiento antivacunación : Vacuna MMR y autismo). En él, Wakefield postula una relación entre el virus del sarampión en la vacuna triple viral y el autismo. Este informe ha recibido mucha atención de los medios en todo el mundo, y muchos padres comenzaron a dudar sobre la seguridad de la vacuna triple viral. Sin embargo, luego, The Lancet se retractó de ese informe porque contenía errores científicos graves; muchos estudios grandes posteriores no han podido demostrar ninguna vinculación entre la vacuna y el autismo.

Gerbner y Offit1 hicieron una revisión de los estudios epidemiológicos y biológicos sobre este tema, y no encontraron evidencias que apoyaran una asociación entre el uso de las vacunas y el riesgo de autismo. El Comité del Revisión de Seguridad de Inmunizaciones del Instituto de Medicina de los EE.UU.2 revisó los estudios epidemiológicos (publicados y sin publicar) para determinar si la vacuna triple viral y las vacunas que contienen timerosal causan autismo, y para identificar los posibles mecanismos biológicos de tal efecto. A partir de las evidencias, este grupo rechazó que exista una relación causal entre estas vacunas y el autismo.

En este momento, prácticamente todas las vacunas administradas a niños están libres de timerosal. Se siguen utilizando pequeñas cantidades de timerosal en ampollas multidosis de la vacuna contra la influenza y en varias otras vacunas para uso en adultos (para obtener información sobre las vacunas que contienen cantidades bajas de mercurio o timerosal, véase el sitio web de la FDA [FDA's web site] y Thimerosal Content in Some US Licensed Vaccines). El timerosal se utiliza también en muchas vacunas producidas en países en desarrollo.

Como con cualquier tratamiento, los médicos deben hablar con sus pacientes sobre los riesgos relativos y los beneficios de las vacunas recomendadas. En especial, los médicos deben asegurarse de que los padres de sus pacientes conozcan los posibles efectos graves (que incluyen la muerte) de las enfermedades infantiles que pueden prevenirse con la vacunación, como el sarampión, la infección por Hib y la tos ferina, y deben responder a cualquier preocupación que los padres puedan tener sobre la vacunación de sus hijos. Para estas discusiones hay recursos disponibles en CDC web site: Provider Resources for Vaccine Conversations with Parents (véase también Talking with Parents about Vaccines for Infants y Some Common Misconceptions About Vaccination and How to Respond to Them).

  • 1Gerber JS, Offit PA: Vaccines and autism: A tale of shifting hypotheses, Clin Infect Dis 48(4):456-61, 2009.

  • 2Institute of Medicine: Revisión de la seguridad de las inmunizaciones: Las vacunas y el autismo. Washington DC, National Academies Press, 2004. Disponible en http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK25349/.

Inmunización para viajeros

Para viajar a zonas donde algunas enfermedades infecciosas son endémicas puede requerirse una vacunación previa (ver Vacunas para viajes internacionales*,†,‡). Los CDC pueden brindar esta información; para ello, cuentan con un servicio telefónico (1-800-232-4636 [CDC-INFO]) y un sitio en Internet (wwwnc.cdc.gov/travel/) disponibles las 24 horas.

Recursos en este artículo