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Gripe

(Gripa, influenza)

Por Craig R. Pringle, BSc, PhD, Emeritus Professor, School of Life Sciences, University of Warwick

Información:
para pacientes

La gripe es una infección respiratoria de etiología viral que causa fiebre, rinitis, tos, cefalea y malestar general. En las epidemias estacionales, pueden producirse muertes, en particular en individuos con riesgo elevado (p. ej., personas que viven en instituciones, de edades extremas, con insuficiencia cardiorrespiratoria o embarazos avanzados); durante la pandemia, incluso los pacientes jóvenes y sanos pueden morir. El diagnóstico suele basarse en la evaluación clínica y depende de los patrones epidemiológicos locales. Todas las personas ≥ 6 meses deben recibir una vacunación antigripal anual. El tratamiento antiviral reduce la duración de la enfermedad hasta alrededor de 1 día y debe indicarse específicamente a los pacientes con riesgo elevado.

La gripe es la enfermedad causada por los virus influenza, aunque esta designación suele utilizarse habitual e incorrectamente para nombrar enfermedades similares causadas por otros virus respiratorios. Los virus influenza (de la gripe) se clasifican como de tipo A, B o C de acuerdo con sus nucleoproteínas y las proteínas de su matriz. La infección por el virus tipo C no causa enfermedad gripal típica y no se describirá en esta sección.

Antígenos del virus influenza

La hemaglutinina (H) es una glucoproteína presente sobre la superficie del virus que le permite unirse al ácido siálico celular y fusionarse con la membrana de la célula huésped. La neuraminidasa (NA), otra glucoproteína de superficie, elimina el ácido siálico por acción enzimática y de esta manera promueve la liberación del virus desde la célula huésped infectada. Hay 18 tipos de H y 11 tipos de NA, lo que origina 198 combinaciones posibles, aunque sólo unas pocas son patógenas para el ser humano.

La deriva antigénica o variación antigénica menor representa mutaciones relativamente menores y progresivas en combinaciones preexistentes de antígenos H y NA, que conducen al surgimiento frecuente de nuevas cepas virales. Estas nuevas cepas pueden causar epidemias estacionales, porque la protección por los anticuerpos generados por la cepa anterior es reducida.

El cambio antigénico se refiere al desarrollo relativamente raro de nuevas combinaciones de antígenos H, NA o ambos, que resulta del reordenamiento de subunidades en el genoma viral. El cambio antigénico puede producir pandemias, porque los anticuerpos contra otras cepas (resultado de la vacunación o de la infección natural) proporcionan poca o ninguna protección contra la cepa nueva.

Epidemiología

La gripe causa enfermedad diseminada 1 vez al año durante el otoño y el invierno en zonas con climas templados (epidemia estacional). Las epidemias estacionales son causadas por los virus influenza A y B, y suelen desarrollarse en dos fases: la primera en niños en edad escolar y sus contactos (en general, los niños más pequeños) y la segunda en personas obligadas a permanecer en sus casas o institucionalizadas, en particular ancianos. Los virus de la influenza tipo B pueden causar enfermedad más leve, aunque a menudo ocasionan epidemias con enfermedad moderada o grave, en general cada 3 a 5 años. La mayoría de las epidemias de gripe está causada por un serotipo predominante, pero pueden aparecer diferentes virus de manera secuencial o simultánea en un área, con predominio de un virus en un sitio y de otro en otra región.

Las pandemias son mucho menos comunes. Hasta 2013 se han registrado 6 grandes pandemias, en general llamadas según el lugar donde supuestamente se originaron:

  • 1889: influenza rusa (H2N2)

  • 1900: influenza antigua de Hong Kong (H3N8)

  • 1918: influenza española (H1N1)

  • 1957: influenza asiática (H2N2)

  • 1968: influenza de Hong Kong (H3N2)

  • 2009: influenza porcina (influenza A [H1N1]pdm09)

Los virus de la influenza pueden diseminarse a través de partículas que se dispersan por el aire, el contacto interpersonal o con objetos contaminados. La diseminación aérea parece ser el mecanismo más importante.

Grupos con riesgo elevado

Algunos pacientes presentan un riesgo elevado de complicaciones por la gripe:

  • Niños < 4 años

  • Adultos > 65 años

  • Personas con enfermedades crónicas (p. ej., enfermedad cardiopulmonar, diabetes mellitus, insuficiencia renal o hepática, hemoglobinopatías, inmunodeficiencia)

  • Mujeres embarazadas que cursan el segundo o el tercer trimestre

  • Pacientes con trastornos que afectan el manejo de las secreciones respiratorias (p. ej., disfunción cognitiva, trastornos neuromusculares, accidente cerebrovascular, trastornos convulsivos)

  • Pacientes 18 años que consumen aspirina (debido al riesgo de síndrome de Reye)

La morbimortalidad en estos pacientes puede ser secundaria a la exacerbación de la enfermedad aguda, el desarrollo de síndrome de dificultad respiratoria aguda, neumonía primaria por gripe o neumonía bacteriana secundaria.

Signos y síntomas

El período de incubación oscila entre 1 y 4 días, con un promedio de alrededor de 48 horas. Cuando la enfermedad es leve, muchos síntomas son similares a los de un resfriado común (p. ej., odinofagia, rinorrea), aunque también puede desarrollarse conjuntivitis leve. La gripe típica en adultos se manifiesta con escalofríos, fiebre, postración, tos y dolores generalizados (en especial, en la espalda y las piernas) de comienzo súbito. La cefalea es prominente y a menudo se asocia con fotofobia y dolor retrobulbar. Los síntomas respiratorios pueden ser leves al comienzo de la enfermedad, con irritación faríngea, sensación de ardor subesternal, tos no productiva y a veces rinitis. Más adelante predominan los síntomas de las vías respiratorias inferiores y la tos puede ser persistente, áspera y productiva. Pueden aparecer síntomas gastrointestinales, que fueron más frecuentes en la pandemia de 2009 por la cepa H1N1. Los niños pueden experimentar náuseas intensas, vómitos o dolor abdominal, y los lactantes pueden presentar un síndrome semejante a una sepsis.

Después de 2 o 3 días, los síntomas agudos desaparecen rápidamente, aunque la fiebre puede durar hasta 5 días. La tos, la debilidad, la sudoración y el cansancio pueden persistir varios días o, en ocasiones, incluso semanas.

Complicaciones

Cuando la tos empeora y aparece esputo sanguinolento, disnea y estertores, debe sospecharse una neumonía. La persistencia o la reaparición de la fiebre y la tos tras la aparente resolución de la enfermedad primaria indica el desarrollo de una neumonía bacteriana secundaria.

La encefalitis, la miocarditis y la mioglobinuria, a veces con insuficiencia renal, constituyen complicaciones frecuentes de la gripe tipo A o B. El síndrome de Reye (ver Síndrome de Reye), caracterizado por encefalopatía, esteatosis hepática (con aumento de las enzimas hepáticas o la concentración de amoníaco), hipoglucemia e hiperlipidemia, se observó a menudo en pacientes afectados por la epidemia por gripe tipo B, en particular en niños con antecedentes de haber consumido aspirina.

Diagnóstico

  • Evaluación clínica

  • En ocasiones, pruebas de diagnóstico rápidas

  • Oximetría de pulso y radiografía de tórax en pacientes con síntomas respiratorios graves

El diagnóstico suele basarse en la evaluación clínica en pacientes con un síndrome típico que viven en una comunidad donde se presentaron casos similares. Si bien se cuenta con numerosas pruebas de diagnóstico rápidas, y la mayoría tiene buena especificidad, sus sensibilidades varían mucho y no suelen modificar demasiado el tratamiento del paciente. Deben solicitarse pruebas de diagnóstico cuando sus resultados puedan afectar la toma de decisiones clínicas. Los ensayos con transcriptasa inversa-PCR (RT-PCR) son sensibles y específicos y pueden distinguir los tipos y los subtipos de virus de la gripe. Si se tiene acceso a la prueba con facilidad, sus resultados pueden emplearse para seleccionar la terapia antiviral apropiada. Estos estudios también son útiles para determinar si un brote de enfermedad respiratoria se debe al virus de la gripe. El cultivo celular de hisopados o aspirados nasofaríngeos tarda varios días y no influye sobre el tratamiento del paciente.

En los pacientes con signos y síntomas correspondientes a las vías respiratorias inferiores (p. ej., disnea, estertores auscultados durante un examen pulmonar), debe solicitarse oximetría de pulso para detectar hipoxemia y radiografía de tórax para identificar neumonía. La neumonía primaria por gripe se manifiesta con infiltrados localizados o generalizados o con un síndrome de dificultad respiratoria aguda. La neumonía bacteriana secundaria tiene más probabilidades de ser lobular o segmentaria.

Pronóstico

La mayoría de los pacientes se recuperan completamente, aunque la recuperación puede tardar hasta 1 a 2 semanas. No obstante, la neumonía por gripe y relacionada con ella es una causa importante de aumento de la tasa de morbimortalidad en pacientes con riesgo elevado. La administración de antivirales a estos pacientes parece disminuir la incidencia de enfermedad de las vías respiratorias inferiores y la tasa de hospitalización. El tratamiento antibacteriano apropiado reduce la tasa de mortalidad secundaria a neumonía bacteriana secundaria.

Tratamiento

  • Tratamiento sintomático

  • A veces, antivirales

En la mayoría de los pacientes, el tratamiento es sintomático y consiste en reposo, hidratación y antipiréticos a demanda, aunque deben evitarse las aspirinas en 18 años. Las infecciones bacterianas que complican la gripe deben tratarse con antibióticos apropiados.

Fármacos contra la gripe

La administración de antivirales el primer y el segundo día de la enfermedad clínica disminuye la duración de la fiebre y la gravedad de los síntomas y acelera el retorno a la actividad normal. En los pacientes con riesgo elevado que desarrollan síntomas compatibles con gripe, se recomienda el tratamiento con antivirales; esta recomiendación se basa en datos que sugieren que el tratamiento temprano puede prevenir las complicaciones en estos pacientes.

Los fármacos antigripales son los siguientes:

  • Oseltamivir y zanamivir (inhibidores de la neuraminidasa)

  • Amantadina y rimantadina (adamantanos)

Los inhibidores de la neuraminidasa interfieren sobre la liberación del virus de la gripe de las células infectadas y, de esta manera, detienen la diseminación de la infección.

Los adamantanos bloquean el canal iónico M2, lo que interfiere sobre la desenvoltura viral dentro de la célula. Estos fármacos sólo son eficaces contra los virus de la gripe tipo A (los virus tipo B carecen de la proteína M2).

La elección del fármaco antiviral se complica debido a la resistencia de los diferentes tipos y subtipos de virus de la gripe a los diversos medicamentos (ver Sensibilidades de las diversas cepas del virus de la gripe a los fármacos). Si puede realizarse una prueba con RT-PCR, los resultados pueden ser útiles para dirigir el tratamiento. Si la RT-PCR no está disponible, puede indicarse tratamiento con zanamivir aislado o con rimantadina y oseltamivir.

Sensibilidades de las diversas cepas del virus de la gripe a los fármacos

Virus

Amantadina o rimantadina

Oseltamivir

Zanamivir

Virus influenza (gripe) tipo A

Estacional H3N2

Resistente

Sensible

Sensible

Estacional H1N1

Sensible

Resistente

Sensible

Pandémico H1N1

Resistente

Sensible

Sensible

Aviar H5N1

Resistente

Sensible

Sensible

Virus influenza (gripe) tipo B

Todos

Resistente

Sensible

Sensible

El zanamivir se administra por vía inhalatoria, en dosis de 2 pulverizaciones (10 mg) 2 veces al día, y puede indicarse en adultos y niños 7 años. En ocasiones, el zanamivir causa broncoespasmo y no debe administrarse a pacientes con enfermedad reactiva de la vía aérea. No obstante, algunos pacientes no pueden utilizar un dispositivo de inhalación.

Los pacientes > 12 años pueden recibir 75 mg de oseltamivir 2 veces al día por vía oral; en niños más pequeños hasta el año, pueden indicarse dosis más bajas. El oseltamivir puede causar náuseas y vómitos ocasionales. En los niños, el oseltamivir puede reducir la incidencia de otitis media, aunque no hay datos concluyentes que indiquen que el tratamiento de la gripe pueda prevenir sus complicaciones.

La rimantadina es la amantadina de elección porque produce menos efectos colaterales y se tolera mejor. El tratamiento se suspende 1 o 2 días después de la resolución de los síntomas o tras 3 a 5 días de duración. La dosificación de la amantadina o la rimantadina es de 100 mg por vía oral 2 veces al día en adultos de hasta 65 años, y 100 mg por vía oral una vez al día para los mayores de 65. Para evitar efectos adversos asociados con la acumulación del fármaco, la dosis suele disminuirse en los niños (2,5 mg/kg 2 veces al día hasta un máximo de 150 mg/día en los < 10 años o 200 mg/día en los 10 años). Las dosis deben ajustarse en los pacientes con compromiso de la función renal de acuerdo con la depuración de creatinina. La dosis de rimantadina no debe superar los 100 mg/día en los pacientes con disfunción hepática. En alrededor del 10% de los pacientes que reciben amantadina y en el 2% de los que reciben rimantadina aparece nerviosismo, insomnio u otros síntomas del sistema nervioso central (SNC) dependientes de la dosis, que en general se presentan dentro de las primeras 48 horas de la dosis inicial, son más prominentes en los ancianos y los pacientes con enfermedades del SNC o compromiso de la función renal y suelen desaparecer durante el tratamiento sin necesidad de suspender el fármaco. Los pacientes también pueden experimentar anorexia, náuseas y estreñimiento.

Prevención

Las infecciones gripales pueden prevenirse a través de

  • Vacunación anual

  • En ocasiones, quimioprofilaxis (con antivirales)

Las vacunas actuales disponibles comercialmente protegen sólo contra la gripe estacional. Se ha aprobado una vacuna para la influenza aviar H5N1 para las personas > 18 años con alto riesgo de exposición al virus H5N1, pero sólo está disponible a través de los funcionarios de salud pública. No hay vacunas disponibles en la actualidad para los otros virus de la influenza aviar raramente asociados con la enfermedad humana (H7N7, H9N2, H7N3, y H7N9).

Todos los pacientes pueden implementar medidas preventivas, que en particular son importantes para aquellos con riesgo elevado y los profesionales de la salud.

Vacunas

Según las recomendaciones de la OMS y de los Centros para el Control y Prevención de las Enfermedades de los Estados Unidos (CDC), las vacunas se modifican todos los años para incluir las cepas más prevalentes (en general, 2 cepas del virus de la gripe tipo A y 1 o 2 cepas del tipo B). A veces se utilizan vacunas ligeramente diferentes en los hemisferios norte y sur. Cuando la vacuna contiene la misma NA y HA que las cepas prevalentes en la comunidad, reduce entre 70 y 90% de las infecciones en adultos sanos. En los ancianos que viven en instituciones, las vacunas son menos eficaces para la prevención pero reducen entre 60 y 80% la incidencia de neumonía y la tasa de mortalidad. La inmunidad inducida por la vacuna desciende como resultado de la deriva antigénica y no funciona en presencia de cambios antigénicos mayores.

Hay dos tipos básicos de vacunas:

  • Vacuna antigripal inactivada multivalente (MIV)

  • Vacuna antigripal a virus vivos atenuados (LAIV)

La MIV se administra por vía intramuscular. Las vacunas trivalentes se están reemplazando gradualmente por vacunas tetravalentes que cubren una cepa del virus B adicional. Se dispone de una vacuna libre de proteínas de huevo (RIV3) para pacientes de 18 a 49 años que tengan cualquier grado de alergia al huevo. Hay disponible una vacuna trivalente de alta dosis para pacientes ≥ 65 años, pero todavía se está estudiando su eficacia. Para todas las MIV, los pacientes de entre 6 y 35 meses deben recibir 0,25 mL y los 3 años, 0,5 mL. Los efectos adversos suelen consistir en dolor leve en el sitio de la inyección, que no dura más de unos pocos días. La fiebre, las mialgias y otros síntomas sistémicos son inusuales. Las ampollas con múltiples dosis contienen timerosal, un conservante a base de mercurio. Las preocupaciones del público acerca de una posible relación entre el timerosal y el autismo han resultado infundados (ver Movimiento antivacunación : Timerosal y autismo); sin embargo se dispone de ampollas de dosis única, que no contienen timerosal.

La LAIV se administra por vía intranasal en dosis de 0,25 mL en cada narina y puede indicarse en personas sanas de entre 2 y 49 años. Esta vacuna no se recomienda para pacientes con riesgo elevado, mujeres embarazadas, contactos de pacientes con inmunodeficiencia grave (p. ej., sometidos a trasplante de células madre hematopoyéticas) o niños que deben recibir aspirina a largo plazo. Además, no se debe administrar hasta 48 horas después de suspender el tratamiento farmacológico de la influenza. Los efectos adversos asociados con esta vacuna son leves y la rinorrea es el más frecuente, aunque también pueden auscultarse sibilancias leves. LAIV no debe administrarse a niños < 5 años con enfermedad reactiva de la vía aérea (p. ej., asma, episodios recidivantes o recientes de sibilancias).

Los niños < 8 años no vacunados previamente deben recibir una primera dosis de cualquiera de los 2 tipos de vacuna y una dosis de refuerzo un mes más tarde.

La lista completa de vacunas para la temporada 2013-2014 se encuentra disponible en CDC (ver CDC Influenza Vaccines).

Recomendaciones para la vacunación

La vacunación anual se recomienda para todas las personas ≥ 6 meses.

La vacuna antigripal se aplica 1 vez al año para mantener los títulos de anticuerpos y permitir que la modificación de la vacuna compense la deriva antigénica. El período óptimo para administrar la vacuna es el otoño, de manera que los títulos de anticuerpos sean elevados durante la temporada de gripe en invierno (en los Estados Unidos, entre noviembre y marzo).

Debe evitarse la vacunación (tanto MIV como LAIV) en personas con

  • Alergia grave al huevo (si la única manifestación alérgica es la urticaria, se puede usar una vacuna libre de proteínas de huevo en pacientes de 18 a 49 años, o una vacuna estándar si se toman las precauciones adecuadas para responder a una posible reacción alérgica)

  • Antecedentes de reacción significativa tras la administración de la vacuna antigripal

  • Síndrome de Guillain-Barré dentro de las 6 semanas siguientes a la aplicación de una vacuna antigripal en el pasado (ya que no se sabe si esta vacuna puede aumentar el riesgo de recidiva del síndrome de Guillain-Barré no inducido por esta vacuna)

  • Antecedente de síndrome de Guillain-Barré durante las 6 semanas previas a la vacunación, independientemente de la causa

  • < 6 meses

Fármacos antivirales

Si bien la vacunación es el método preventivo de elección, los antivirales también son eficaces. Cuando el virus de la gripe circula en la comunidad, deben indicarse antivirales en forma profiláctica a los pacientes

  • Vacunados hace menos de 2 semanas

  • Con contraindicaciones para la vacunación

  • Inmunodeficientes, que no responderían a la vacunación

Los antivirales no afectan el desarrollo de inmunidad inducida por la vacuna inactivada. y pueden suspenderse 2 semanas después de la vacunación. Si no se administra la vacuna, los antivirales se continúan mientras dure la epidemia.

Si se desconocen los tipos o los subtipos circulantes del virus de la gripe, los pacientes pueden tratarse sólo con zanamivir (en pacientes en los que no esté contraindicado) o con una combinación de rimantadina y oseltamivir.

Conceptos clave

  • La deriva antigénica menor en los antígenos H, NA o ambos produce cepas que causan epidemias estacionales; los cambios antigénicos más raros producen nuevas combinaciones de antígenos H y NA que pueden causar pandemias con mortalidades significativas.

  • La influenza en sí misma puede causar neumonía, o los pacientes con influenza pueden desarrollar una neumonía bacteriana secundaria.

  • El diagnóstico suele ser clínico, pero hay ensayos sensibles y específicos basados en RT-PCR que pueden diferenciar los tipos y subtipos de influenza, y ayudar así a seleccionar la terapia antiviral y determinar si los brotes de enfermedad respiratoria se deben a este virus.

  • Tratar a la mayoría de los pacientes según sus síntomas.

  • Los medicamentos antivirales administrados en forma temprana pueden disminuir ligeramente la duración y la gravedad de los síntomas, pero se utilizan normalmente sólo en los pacientes de alto riesgo; los diferentes tipos y subtipos de influenza son resistentes a diferentes fármacos.

  • Vacunar a todas las personas ≥ 6 meses en forma anual; los medicamentos antivirales pueden ser utilizados para la prevención en pacientes inmunocomprometidos (que pueden no responder a la vacunación) y en los pacientes con contraindicaciones para las vacunas.

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