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Medicaid

Por Amal Trivedi, MD, MPH, Assistant Professor of Community Health;Investigator, REAP On Outcomes and Quality in Chronic Disease and Rehabilitation, The Alpert Medical School of Brown University;Providence VA Medical Center

Información:
para pacientes

Auspiciado por un convenio entre el gobierno federal y los estados, Medicaid se hace cargo de los servicios de salud para algunas categorías de personas de bajos recursos (p. ej., ancianos con bajos recursos, ciegos o discapacitados y familias con bajos ingresos e hijos dependientes). El gobierno federal contribuye con el 50 al 76% de los pagos realizados al programa de cada estado, mientras que el estado se encarga del resto. El reintegro federal es mayor en los estados con ingresos menores. Alrededor del 10% de los ancianos recibe servicios de Medicaid y esta población representa alrededor del 40% de todos los consumos generados a ella. Medicaid es el principal pagador público para el cuidado a largo plazo; según un informe de la Oficina Presupuestaria del Congreso de 2012, Medicaid representa el 47% del gasto total en servicios de atención a largo plazo y el 39% del gasto total en atención domiciliaria de enfermería en los EE.UU..

Servicios cubiertos

Los servicios cubiertos de acuerdo con las normas federales incluyen los cuidados hospitalarios en internación y ambulatorios, las pruebas de laboratorio y radiología, los servicios médicos, los cuidados de enfermería especializados, los cuidados de enfermería domiciliarios no cubiertos por Medicare y muchos servicios de salud domiciliarios para personas > 21 años.

Los estados pueden cubrir algunos otros servicios y elementos, como por ejemplo fármacos que se adquieren bajo receta médica (o las primas para la Parte D de Medicare si el paciente se considera un candidato adecuado para ese beneficio), servicios odontológicos, lentes, fisioterapia, servicios de rehabilitación y enfermería de cuidados intermedios. Cada estado determina los criterios de elegibilidad, que, en consecuencia, son variables, aunque deben incluirse las personas que reciban fondos de programas de asistencia en efectivo (p. ej., el programa de ingresos suplementarios de Seguridad Social). Varios estados ofrecen paquetes más amplios de servicios de Medicaid en programas de indemnización, que están destinados a retrasar o prevenir la internación en hogares de ancianos y en servicios comunitarios (p. ej., hogares diurnos, hogares de reposo, cuidados de relevo).

Eligibilidad

La elegibilidad depende del ingreso, las posesiones y las características personales. El Acta de Cuidados Accesibles ampliará la cobertura de Medicaid a todas las personas <65 años con un ingreso <133% del nivel federal de pobreza si residen en un estado que elige expandir Medicaid.

La mayoría de los estados tienen otros criterios que les permiten a las personas calificar para estar cubiertas por Medicaid.

También se tienen en cuenta las posesiones del paciente, aunque se excluye la propiedad de la vivienda y otras posesiones. Si el resto de las posesiones excede un límite, las personas no se consideran elegibles para Medicaid, incluso aunque sus ingresos sean bajos. En consecuencia, los ancianos pueden tener que gastar (es decir, pagar por la atención con sus ahorros personales y la venta de sus posesiones hasta cumplir con los requerimientos estrictos de elegibilidad del estado) con el fin de calificar para Medicaid. El requerimiento de ingreso mensual y de posesiones de la pareja de un individuo que habita en un hogar de ancianos pueden variar de un estado a otro. Si la persona se desprende de las propiedades a un precio inferior al del mercado durante los 3 años previos al ingreso a un hogar de ancianos, puede demorar la elegibilidad para recibir los beneficios de Medicaid. Medicaid le niega la cobertura durante un período determinado por la cantidad de fondos perdidos por desinversiones inapropiadas dividida por el costo mensual promedio del hogar de ancianos en ese estado. Por ejemplo, si una persona pierde $10.000 en un estado donde el gasto mensual promedio para la atención de la salud es $3.500, la cobertura de Medicaid se retrasa alrededor de 3 meses.

Recuperación del patrimonio de Medicaid

En ciertas circunstancias, Medicaid tiene el derecho (y a veces se ve obligado) a recuperar los gastos quedándose con patrimonio de beneficiarios de Medicaid que fallecieron. La recuperación sólo puede realizarse de beneficiarios que tenían más de 55 años cuando recibieron los beneficios de Medicaid o de pacientes de cualquier edad que permanecieron internados de manera permanente. La definición de patrimonio varía según el estado. Algunos estados sólo incluyen propiedades heredadas por testamento, mientras que otros incluyen posesiones que se heredan directamente (p. ej., a través de tenencia conjunta con derecho de supervivencia, fideicomiso testamentario o un seguro de vida). Algunos estados protegen la vivienda familiar de las demandas de Medicaid. La validez de la demanda varía de acuerdo con el estado y el caso.

Programas de ahorro de Medicare

Las personas consideradas candidatas para recibir Medicare y cuyos ingresos y posesiones no alcanzan determinados umbrales también son elegibles para ingresar en los programas de ahorro de Medicare. Estos programas están manejados por programas estatales individuales de Medicaid y se ocupan de algunos gastos extraordinarios no cubiertos por Medicare. Se desarrollaron varios de estos programas. El programa de beneficiario calificado de Medicare (Qualified Medicare Beneficiary program) cubre las primas para recibir las Partes A y B, los impuestos deducibles y los copagos, mientras que el programa de beneficiarios de Medicare específico para personas con bajos ingresos (Specified Low-income Medicare Beneficiary program) y el programa para trabajadores discapacitados calificados (Qualified Disabled Working Individual program) cubre las primas de la parte B.

El gobierno federal estableció requerimientos para seleccionar a los beneficiarios de acuerdo con sus ingresos y el valor de sus posesiones. Los estados tienen la libertad de adoptar requerimientos menos restrictivos (p. ej., permitir la inclusión de personas con mayor nivel de ingreso). Las personas se incorporan a través de las oficinas estatales de Medicaid.