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Medicare

Por Amal Trivedi, MD, MPH, Assistant Professor of Community Health;Investigator, REAP On Outcomes and Quality in Chronic Disease and Rehabilitation, The Alpert Medical School of Brown University;Providence VA Medical Center

Información:
para pacientes

Medicare, administrado por el Center for Medicare and Medicaid Services (CMS, Centro de Servicios de Medicare y Medicaid), es principalmente un programa de seguro de salud para los ancianos. (Los fondos de Medicare también se usan para auspiciar algunos componentes del entrenamiento médico de posgrado y programas que regulan y controlan la calidad de la atención). Los siguientes grupos pueden beneficiarse con Medicare:

  • Ciudadanos estadounidenses 65 años elegibles para recibir los beneficios de la Seguridad Social, la jubilación (retiro) del Servicio Civil (Civil Service Retirement) o la Junta de Jubilación para Ferroviarios (Railroad Retirement)

  • Personas de todas las edades con nefropatía terminal que requieran diálisis o trasplante o con esclerosis lateral amiotrófica

  • Algunas personas < 65 años con alguna discapacidad

El tipo y la amplitud de servicios que cubre Medicare cambian regularmente con enmiendas en los estatutos y las regulaciones (la información actual puede obtenerse en www.medicare.gov). Todos los estados tienen un programa de asistencia con un seguro estatal de salud y los pacientes pueden comunicarse con el programa para recibir ayuda con el fin de comprender y elegir el plan de Medicare, entender los aspectos financieros y manejar los rechazos o apelaciones de pagos.

Los médicos deben entender las reglas básicas de Medicare, proporcionar la documentación con el fin de determinar si los pacientes pueden recibir estos beneficios y realizar derivaciones a servicios legales y sociales con fines de asesoramiento y apoyo.

Si se rechaza la solicitud de un paciente, éste recibe una nota de resumen de Medicare con información sobre los servicios o los insumos que el plan no cubre. El rechazo de la cobertura puede revertirse con una objeción dentro de los 120 días siguientes a la entrega de la notificación. La objeción debe estar acompañada por una apelación en un foro administrativo estatal que realiza una "vista imparcial", en la cual la compañía de seguros encargada de administrar Medicare revisa el caso. Si el paciente no queda conforme con el resultado de esta revisión, tiene el derecho de exponer el caso ante un juez.

El plan original de Medicare (a veces denominado plan de pago por servicio) tiene dos partes:

  • Parte A (seguro hospitalario)

  • Parte B (seguro médico)

El plan original de Medicare está disponible en todo el país. Puede obtenerse una descripción completa de los sevicios de las partes A y B y otras provisiones (conocido como Medicare & You) en www.medicare.gov o al teléfono 800-633-4227.

Medicare también ofrece el reembolso de los servicios de salud (incluidos los medicamentos con receta) en los modelos que no sean de pago por el servicio tradicional, tales como

  • Planes de Medicare Advantage (Parte C), que incluye planes de atención gerenciada, planes organizados según las preferencias del proveedor y planes privados de pago por servicios

  • Parte D (para los fármacos adquiridos bajo receta)

Cada parte cubre servicios específicos en el cuidado de la salud (ver Fuentes de fondos en función del tipo de atención). Medicare no cubre cuidados a planes moderados ni internación prolongada en hogares de ancianos (salvo los servicios de la Parte A que se mencionarán a continuación) ni tampoco exámenes sistemáticos de la visión, odontológicos y de los pies.

Fuentes de fondos en función del tipo de atención

Tipo de atención

Servicios

Posible fuente de fondos

Atención hospitalaria

Internación, incluso de salud mental

Servicios generales de enfermería y otros servicios e insumos hospitalarios

Fármacos administrados durante la hospitalización

Habitación semiprivada (cuarto privado sólo si se considera necesario por razones médicas)

Alimentos

Medicare Parte A

Medicare Advantage (Parte C)

Medicaid

VA*

Atención breve en un hogar con atención de enfermería especializada certificada (hogar de ancianos)

Atención de enfermería especializada

Servicios sociales

Fármacos administrados en la institución

Insumos y equipamiento médico empleados en la institución

Asesoramiento dietético

Fisioterapia, terapia ocupacional y del habla (si son necesarias) para cumplir los objetivos de salud del paciente

Transporte en ambulancia (si otro tipo de transporte pone en riesgo la salud del paciente) a la institución más cercana en la que puedan brindarse los servicios no disponibles en el hogar de ancianos

Habitación semiprivada

Alimentos

Medicare Parte A si el paciente necesita atención breve y temporaria después de una hospitalización

Medicare Advantage si el paciente necesita atención breve y temporaria después de una hospitalización

Medicaid

VA*

Atención ambulatoria

Honorarios médicos, de enfermería y de los ayudantes del médico

Consultas al departamento de emergencias

Transporte en ambulancia (cuando otro tipo de transporte pueda poner en riesgo la salud)

Cirugía ambulatoria (sin internación nocturna)

Rehabilitación (fisioterapia, terapia ocupacional y del habla)

Pruebas de diagnóstico (p. ej., radiografías, pruebas de laboratorio)

Cuidados mentales ambulatorios

Diálisis ambulatoria

Segunda opinión si se recomienda cirugía y tercera opinión si las dos primeras no coinciden

En pacientes con diabetes, insumos para la diabetes, entrenamiento en autocuidado, exámenes oftalmológicos y asesoramiento nutricional

Programas para dejar de fumar

Equipamiento médico permanente (p. ej., silla de ruedas, camas ortopédicas, oxígeno, andadores)

Medicare Parte B

Medicare Advantage

Medicaid

VA*

Atención domiciliaria

Cuidado personal, incluso ayuda para alimentarse, higienizarse, ir al baño y vestirse

Atención de enfermería especializada en tiempo parcial

Fisioterapia, terapia ocupacional y del habla

Servicios de asistencia de salud domiciliarios

Servicios sociales

Insumos médicos (p. ej., curaciones para las heridas), pero no fármacos adquirido bajo receta

Medicare Parte A si el paciente está postrado y necesita cuidado de enfermería especializada en tiempo parcial o rehabilitación en forma cotidiana

Medicare Parte B

Medicare Advantege

Medicaid

VA

Cuidados preventivos

Pruebas de cribado para detectar cáncer de próstata y colorrectal

Mamografía

Prueba de Papanicolaou (Pap)

Mediciones de la densidad mineral ósea

Pruebas para glaucoma

Vacunas antigripal, antineumocócica y contra la hepatitis B

Pruebas de cribado para diabetes

Pruebas de cribado para medir la colesterolemia

Medicare Parte B

Medicare Advantage

Medicaid

VA*

Beneficios adicionales

Fármacos que se adquieren bajo receta médica

Lentes

Audífonos

Medicare Advantage

Medicare Parte D (planes que cubren fármacos que se venden bajo prescripción médica)

Medicaid en algunos estados

VA*

Cuidados a largo plazo en comunidades con vivienda asistida

Varía significativamente de una comunidad a otra

Comidas

Ayuda con las actividades cotidianas

Algunas actividades sociales y recreativas

Algunos servicios de salud

Medicaid en unos pocos estados (cobertura parcial)

VA* en algunas situaciones

Cuidados a largo plazo en una institución con atención de enfermería especializada (hogar de ancianos)

Varía de un estado a otro

Medicaid

VA*

Cuidados paliativos

Atención física y asesoramiento

Habitación y comidas sólo durante la atención de relevo con el paciente internado y en hospitalizaciones breves

Medicare Parte A

Medicare Advantage

*Para la Administración de Veteranos, las normas de elegibilidad varían para los distintos servicios y cambian con frecuencia.

VA = Departamento de Asuntos de los Veteranos.

Parte A

Más del 95% de las personas 65 años recibe los servicios de la Parte A. La parte A es financiada por un impuesto sobre los salarios de los trabajadores y representa un seguro hospitalario prepago para los jubilados que califican para ser atendidos por Medicare. En general, sólo las personas que reciben pagos mensuales de Seguridad Social pueden recibir estos beneficios y la mayoría de ellos no paga primas. No obstante, puede ser necesario el pago de primas si el paciente o su pareja trabajaron menos de 40 trimestres en una tarea considerada elegible para recibir Medicare (o sea, si el paciente o su empleador pagó el impuesto al salario requerido por el Federal Insurance Contributions Act [FICA, Acta Federal de Contribuciones a los Seguros]). Las primas dependen del tiempo durante el cual la persona ha sido empleada; en 2013, las primas fueron de $243/mes en personas que trabajaron entre 30 a 39 trimestres en empleos que calificaron para Medicare y de $441/mes en personas que trabajaron entre 0 y 29 trimestres en un empleo elegible. Los individuos cuyos ingresos y activos se encuentran por debajo de ciertos umbrales se consideran pausibles de recibir asistencia financiera de los Programas de Ahorros de Medicare (ver Medicaid : Programas de ahorro de Medicare).

La Parte A cubre los siguientes servicios en las circunstancias que se mencionarán a continuación:

  • Atención en internación

  • Atención poshospitalaria en una institución de cuidados de enfermería especializados o en un centro de rehabilitación

  • Cuidados paliativos

  • Asistencia limitada

  • Atención domiciliaria limitada

La atención hospitalaria o en instituciones de enfermería especializada está cubierta en forma de pago por período de beneficio. Un período de beneficio comienza cuando una persona se interna en una institución y finaliza cuando el paciente permaneció fuera de la entidad durante 60 días consecutivos. Si el paciente vuelve a ingresar en la institución tras 60 días, comienza un nuevo período de beneficio y debe abonarse otro cargo deducible. Si el paciente vuelve a internarse antes de los 60 días, no debe abonarse un cargo adicional, pero el hospital o la institución pueden no recibir un pago completo por la segunda internación. No se establecieron límites en el número de períodos de beneficios.

Los sistemas prospectivos de pagos de Medicare determinan que Medicare debe pagar por cada aspecto de la atención que cubre (p. ej., hospitalización, cuidados de enfermería especializados, o cuidados domiciliarios).

Atención hospitalaria

En la Parte A, el beneficiario sólo paga un arancel deducible por los primeros 60 días completos de cobertura del período de beneficio, que se establece en forma anual ($1184 en 2013). Si la hospitalización supera los 60 días, el beneficiario paga un copago diario equivalente a una cuarta parte del monto deducible (en 2013, $296 por día entre los días 61 y 90). Si la hospitalización supera los 90 días, el beneficiario abona un copago diario equivalente a la mitad del valor deducible (en 2013, $592 por día entre los días 91 y 150). Estos últimos días de la hospitalización (91 a 150) se conocen como días de reserva. Los beneficios de la Parte A incluyen 60 días de reserva en toda la vida del paciente para emplearse después del período inicial de 90 días. El período de beneficio de 90 días se renueva cada año, pero los 60 días de reserva no se renuevan y sólo pueden emplearse una vez durante toda la vida del paciente. El pago de los días adicionales de internación después de los primeros 90 días debe realizarse automáticamente, salvo que el paciente decida no realizar este pago (y guardar los días de reserva para un período posterior). Incluso si aún dispone de todos los días de reserva, después de los 150 días de internación, el beneficiario es responsable de todos los cargos.

La Parte A cubre casi todos los servicios médicos hospitalarios necesarios, con la excepción de una cobertura limitada para la internación de salud mental. La Parte A cubre la internación en una habitación semiprivada o, si se considera necesario debido a razones médicas, en un cuarto privado, pero no cubre otras comodidades. Otros servicios cubiertos incluyen la planificación para el alta hospitalaria y servicios sociales, como determinar si al paciente le corresponde recibir programas públicos y la derivación a agencias de la comunidad.

El sistema prospectivo de pagos determina el pago de la atención hospitalaria en función del grupo de diagnóstico. El grupo de diagnóstico se determina en base al diagnóstico principal del beneficiario con un ajuste por edad, gravedad, sexo, comorbilidades, y complicaciones. Los hospitales reciben un reembolso de una cantidad preestablecida de dinero para un grupo de diagnóstico dado, independientemente del gasto real para brindar la atención. En consecuencia, el beneficio o la pérdida financiera de un hospital depende en parte de la duración de la hospitalización y de los gastos para arribar al diagnóstico y realizar el tratamiento en cada paciente. En el sistema prospectivo de pago, la presión financiera por lograr altas tempranas y limitar las intervenciones puede entrar en conflicto con el juicio médico. Cuando un paciente no puede recibir el alta hospitalaria en forma segura, sea a su domicilio o a un hogar de ancianos debido a la falta de camas, Medicare abona en general un valor relativamente bajo por día para recibir atención en un nivel alternativo.

Internación en una institución con cuidados de enfermería especializada

La cobertura de la atención de enfermería especializada y de los servicios de rehabilitación específicos es compleja y puede cambiar todos los años. Estos servicios sólo se cubren si se inician de inmediato o poco después del alta hospitalaria. El período de cobertura suele ser < 1 mes (la duración específica de la cobertura depende del avance documentado en la condición o función del paciente). En 2013, los primeros 20 días se cubrieron por completo y los siguientes 80 días se cubrieron, pero con un copago de $148/día. Los beneficios se limitan a 100 días por período de beneficio.

El sistema prospectivo de pagos de Medicare asigna a los pacientes que viven en instituciones con enfermería especializada a un sistema de utilización grupal de los recursos (RUGS III) basado en 7 categorías:

  • Atención especial

  • Rehabilitación

  • Problemas clínicos complejos

  • Problemas conductuales graves

  • Compromiso de las funciones cognitivas

  • Reducción del funcionamiento físico

  • Necesidad de gran cantidad de servicios

Estas categorías reflejan los tipos y las cantidades de recursos que es de esperar que requiera la atención del paciente y se subdividen sobre todo de acuerdo con la dependencia funcional del individuo. Este sistema se actualiza anualmente. Su objetivo es aumentar la eficiencia y evitar pagos excesivos en pacientes que requieren escasos cuidados. Las tasas por día estimadas en forma prospectiva cubren los gastos habituales, auxiliares y capitales para la atención del paciente en un hogar de ancianos.

RUGS III usa los datos de la Mínima Serie de Datos (Minimum Data Set), que es el instrumento de evaluación uniforme y obligatorio para pacientes internados en hogares de ancianos. Esta evaluación requiere una revisión continua de los pacientes y posibilita la conexión entre el resultado del paciente y la categoría RUGS.

Atención domiciliaria

En general, la parte A cubre ciertos servicios médicos domiciliarios (p. ej., enfermería especializada de tiempo parcial o intermitente, servicios de asistencia domiciliarios incidentales a la atención especializada, fisioterapia, terapia del habla y terapia ocupacional) si forman parte de un plan de atención aprobado por el médico en un paciente que debe permanecer en cama. No obstante, la magnitud y la duración de la cobertura son limitadas. La implementación reciente de un sistema prospectivo de pagos limita en la actualidad el nivel de la cobertura. Los insumos médicos se cubren cuando están a cargo de una agencia de atención domiciliaria de la salud.

Cuidados paliativos

Los servicios médicos y de sostén para la enfermedad terminal suelen estar cubiertos si el médico certifica que el paciente es terminal (con una expectativa de vida estimada de 6 meses). Sin embargo, el paciente debe decidir que prefiere recibir cuidados paliativos en lugar de los beneficios convencionales de Medicare.

Asistencia en las actividades de la vida cotidiana

La asistencia en las actividades de la vida cotidiana, como comer, vestirse, ir al baño e higienizarse, sólo está cubierta en el domicilio cuando también se requiere atención especializada (servicios de una enfermera profesional o un terapeuta en un plan de cuidados domiciliarios autorizado por un médico). Este tipo de asistencia de apoyo se cubre en un hogar de ancianos cuando forma parte de la atención poshospitalaria aguda o de rehabilitación.

Parte B

El gobierno federal paga en promedio alrededor del 75% de los costos generados por la Parte B y los beneficiarios pagan un 25%. La Parte B es opcional; si bien los beneficiarios de la Seguridad Social se incluyen en forma automática en este componente a los 65 años, pueden rechazar la cobertura (el 95% elige mantener la cobertura de la Parte B). Todos los beneficiarios abonan una prima mensual, que varía en función del ingreso y correspondió a $104,90 en 2013 para los nuevos beneficiarios cuyos ingresos en 2011 fueran $85.000 (≤ $170.000 si estaban casados y presentaban una declaración en conjunto). Las primas son más altas para las personas con mayores ingresos; en 2013, aumentaron a un máximo de 335,70 dólares para las personas cuyos ingresos eran> $ 214.000 en 2011 (> $ 428,000 si eran casados y presentan una declaración conjunta). Las primas se deducen en forma automática del cheque mensual del Seguro Social. Las personas que rechazan esta cobertura pero más adelante cambian de opinión deben pagar un cargo basado en el tiempo durante el cual la rechazaron. Las primas suelen aumentar un 10% por año de retraso en la incorporación, salvo en las personas que se demoran debido a que están cubiertos por un seguro grupal personal, de su empleador, el empleador de su pareja o el de un miembro de su familia; estos individuos no pagan un cargo si se incorporan cuando la cobertura de su empleo o en la atención de la salud finaliza (lo que termine primero). La mayoría de los estados tiene Programas de Ahorro de Medicare (ver Medicaid : Programas de ahorro de Medicare) que pagan primas de la Parte B a personas que reúnen ciertos requisitos financieros.

Los participantes pueden abandonar la cobertura en cualquier momento, pero deben pagar un recargo sobre la prima si vuelven a incorporarse.

Servicios cubiertos

La Parte B cubre un porcentaje de los siguientes elementos: honorarios médicos; atención hospitalaria ambulatoria (p. ej., atención en el departamento de emergencias, cirugía ambulatoria, diálisis), con ciertas limitaciones; fisioterapia, terapia del habla y terapia ocupacional, pruebas de diagnóstico (que incluyen radiografía portátil domiciliaria), prótesis y ortesis y equipamiento médico permanente para uso domiciliario. Si el paciente requiere cirugía, la Parte B cubre parte del honorario del profesional que brinda la segunda opinión, que es opcional, y, si estas opiniones difieren, una tercera opinión.

La Parte B también cubre los servicios de ambulancias necesarios, algunos servicios e insumos no cubiertos por la Parte A (p. ej., bolsas de colostomía, prótesis), manipulación vertebral por un quiropráctico matriculado en presencia de subluxación demostrada en la radiografía, fármacos y servicios odontológicos si se consideran necesarios para el tratamiento médico, servicios de optometría relacionados con la colocación de lentes en pacientes con cataratas, asesoramiento para dejar de fumar y los servicios de los asistentes, las enfermeras, los psicólogos clínicos y los trabajadores sociales clínicos. La atención mental ambulatoria está cubierta con ciertas limitaciones.

La Parte B también cubre fármacos y compuestos biológicos que el paciente no puede administrarse por sí mismo (p. ej., fármacos por vía intravenosa), algunos antineoplásicos por vía oral y los medicamentos para cuidados paliativos. Sin embargo, salvo que el paciente participe de un programa de atención gerenciada, la Parte B en general no cubre los fármacos que requiere el paciente en forma ambulatoria.

La Parte B cubre servicios preventivos, como medición de la masa ósea, pruebas de cribado para determinar la colesterolemia, búsqueda sistemática de aneurismas de la aorta abdominal, servicios para diabéticos (pruebas de cribado, insumos, entrenamiento para el autocontrol y exámenes oftalmológicos y de los pies), búsqueda sistemática de cáncer colorrectal y de próstata, pruebas para medir el antígeno prostático específico, un examen físico inicial (examen “Bienvenidos a Medicare”), evaluación sistemática en busca de glaucoma, vacunas (antigripal, antineumocócica, contra la hepatitis B), mamografías y pruebas de Papanicolaou (Pap). La Parte B no cubre exámenes de la visión, los pies y odontológicos habituales.

Reintegros al médico

En la Parte B, los médicos pueden preferir que el Medicare les abone directamente (asignación) y recibir un 80% del honorario que pueden cobrar directamente del programa, una vez que el programa recibe la prima deducible. Si el médico acepta esta asignación, el paciente sólo debe pagar el impuesto deducible. Los médicos que no aceptan la asignación del pago de Medicare (o lo hacen en forma selectiva) pueden cobrarles a los pacientes hasta un 115% del honorario aceptado; luego el paciente recibe un reintegro (80% del honorario aceptado) de Medicare. Los médicos pueden recibir multas si sus honorarios superan el máximo valor aceptado por Medicare. Los médicos que no aceptan la asignación de Medicare deben darles a los pacientes una estimación por escrito de lo que consideran que cobrarán por una cirugía electiva si supera los $500. De lo contrario, el paciente luego puede demandar un reintegro por los montos abonados por encima de los permitidos.

Los pagos de Medicare a los médicos se criticaron como inadecuados dado el tiempo necesario para realizar los exámenes físicos y del estado mental y para obtener la anamnesis del paciente a partir de la conversación con los miembros de la familia. En enero de 1992, se presentó un esquema de honorarios de Medicare basado en una escala de valores relativos en función de los recursos en un intento por corregir este problema. Los efectos del esquema de honorarios sobre la atención de los pacientes y la práctica médica aún no se definieron, pero pocos médicos se encuentran satisfechos. El papeleo y el tiempo necesario para completar la documentación aumentaron.

Parte C (Plan Advantage de Medicare)

Este programa (antes denominado Medicare + Elección) ofrece varias alternativas a los programas tradicionales de pago por servicio. Las alternativas proceden de compañías de seguros privadas y Medicare les paga a esas compañías un monto fijo por cada beneficiario. Se diseñaron diversos tipos de planes distintos, como de atención gerenciada, organizaciones de proveedores preferidos, pago por servicios privado, cuentas de ahorro para servicios médicos y planes de necesidades especiales.

Los planes de Medicare Advantage deben cubrir al menos el mismo nivel y los mismos tipos de beneficios que los planes de Medicare A y B. Sin embargo, estos planes pueden incluir coberturas adicionales (p. ej., prótesis dentales, fármacos de venta bajo receta o lentes convencionales), aunque los participantes pueden pagar una prima mensual adicional por los beneficios extraordinarios. Los planes difieren en la posibilidad de que los beneficiarios puedan elegir el médico y el hospital que desean, si desean estar cubiertos por un empleador o un sindicato y en los gastos que se consideran extraordinarios, con indicación del valor de la prima, si deben pagar un porcentaje de la Parte B y el valor de sus impuestos deducibles y sus copagos. Los planes de Medicare Advantage están disponibles en muchas regiones de los Estados Unidos, aunque no en todas.

Parte D

La Parte D de Medicare ayuda a cubrir los costos de los fármacos que se venden bajo receta médica. Es opcional. Los planes están cubiertos por compañías de seguro u otras compañías privadas que trabajan con Medicare. Hay más de 1.000 planes disponibles en todo el país. Las primas suelen incrementarse un 1% adicional por cada mes que el individuo se demora en incorporarse una vez aceptado en Medicare.

Fármacos cubiertos

Los planes varían de acuerdo con los fármacos cubiertos (vademécum) y con las farmacias donde pueden utilizarse. No obstante, los vademécums deben incluir 2 fármacos eficaces en cada categoría y las clases de medicamentos prescritos con mayor frecuencia a los pacientes que emplean Medicare. Los vademécums también deben incluir todos los fármacos disponibles de las siguientes 6 clases: anticonvulsivos, antidepresivos, antirretrovirales, antineoplásicos, antipsicóticos e inmunosupresores. Los vademécums pueden cambiar con el tiempo (a menudo en forma anual) También existe un proceso de apelación por medio del cual puede aprobarse la cobertura de fármacos no incluidos en el vademécum y que se consideran necesarios.

Beneficios y costos

En 2014, los costos de los beneficios básicos fueron los siguientes (véase ver figura Costos de fármacos según la Parte D de Medicare en 2014.):

  • Las primas: Las primas varían según el plan y los ingresos, pero la media es de alrededor de $ 40 / mes por las personas que ganan ≤ $ 85,000 / año (≤ $ 170,000 si es casado que rinde planilla conjunta); los que ganan más pagan un adicional de $ 12.10 a $ 69.30 / mes por encima de la prima del plan.

  • Impuesto deducible anual: los pacientes pagan los primeros $310 del costo de los fármacos (algunos planes no tienen deducibles).

  • Copagos: los pacientes pagan el 25% de los siguientes $2.540 del costo de los fármacos (después de los primeros $310 deducibles) (copago). En consecuencia, el copago de los primeros $2.830 en fármacos corresponde a $630, sumados a un impuesto deducible de $310.

  • Brecha en la cobertura: después de los primeros $2.850 en fármacos, las personas deben pagar un porcentaje mayor del costo de los fármacos (47,5% para fármacos de marca registrada, 72% para genéricos) hasta un total de costo de fármacos de $4.550.

  • Reducción de los copagos: una vez que se llega a este valor de costo, Medicare paga alrededor del 95% del costo adicional hasta el final del año.

Los gastos durante el período sin cobertura se reducirán cada año por lo menos hasta 2020.

Muchas compañías también ofrecen planes mejorados que brindan mayor cobertura (p. ej., menos pagos deducibles o menos copagos), si bien estos planes requieren primas mensuales más altas. Los costos específicos de los fármacos pueden variar dependiendo de si el medicamento está en el formulario del plan y si la receta es llenada por una farmacia de la red del plan (si el plan tiene alguna).

Las personas con bajos ingresos y posesiones mínimas (p. ej., los que tienen cobertura completa de Medicaid, que pertenecen a un programa de ahorros de Medicare o que reciben un ingreso de Seguridad Social suplementario) pueden ser candidatos adecuados para recibir asistencia financiera en las primas, los impuestos deducibles y los copagos. Además de ofrecer asistencia en el seguro, muchos estados desarrollaron programas de asistencia en farmacias que ayudan a pagar los fármacos adquiridos bajo prescripción médica de acuerdo con algún tipo de combinación entre las necesidades, la edad y las enfermedades de una persona; puede obtenerse información sobre estos programas en el State Health Insurance Assistance Program (Programa Estatal de Asistencia de los Seguros de Salud).

Costos de fármacos según la Parte D de Medicare en 2014.

Recursos en este artículo