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Categorías de fármacos que deben controlarse en forma especial en ancianos

Por J. Mark Ruscin, PharmD, FCCP, BCPS, Professor and Chair, Department of Pharmacy Practice, Southern Illinois University Edwardsville School of Pharmacy ; Sunny A. Linnebur, PharmD, FCCP, BCPS, CGP, Associate Professor, University of Colorado Skaggs School of Pharmacy and Pharmaceutical Sciences, Aurora, CO

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Algunas categorías de fármacos (p. ej., analgésicos, anticoagulantes, antihipertensivos, antiparkinsonianos, diuréticos, hipoglucemiantes, psicoactivos) presentan riesgos especiales en los ancianos. Algunos fármacos, si bien resultan razonables para los adultos jóvenes, son tan riesgosos que pueden considerarse inapropiados para los ancianos. Los Criterios de Beers se emplean con mayor frecuencia para detectar estos fármacos inapropiados (véase el Fármacos potencialmente inapropiados en el anciano (Basado en la actualización de los criterios de Beers de 2012 de la Sociedad Americana de Geriatría)). Las actualizaciones de los Criterios de Beers de 2012 de la Sociedad Americana de Geriatría categorizan a los fármacos potencialmente inapropiados en 3 grupos:

Fármacos potencialmente inapropiados en el anciano (Basado en la actualización de los criterios de Beers de 2012 de la Sociedad Americana de Geriatría)

Fármaco

Dudas/recomendaciones de prescripción

Anticolinérgicos*

Los antihistamínicos de primera generación, como agentes únicos o en productos combinados (bromfeniramina, carbinoxamina, clorfeniramina, clemastina, ciproheptadina, dexbrompheniramine, dexclorfeniramina, difenhidramina [orales], doxilamina, hidroxizina, prometazina, triprolidina)

Altamente anticolinérgico; mayor riesgo de confusión, boca seca, estreñimiento y otros efectos anticolinérgicos y toxicidad

Depuración reducida en edad avanzada; desarrollan tolerancia cuando se utilizan como hipnóticos

Evitar, excepto el uso de difenhidramina en situaciones especiales (p. ej., reacción alérgica grave) que puede ser apropiado

Fármacos antiparkinsonianos (benztropina [orales], trihexifenidilo)

No se recomienda para la prevención de los síntomas extrapiramidales con antipsicóticos; existen agentes más eficaces para el tratamiento de la enfermedad de Parkinson

Antiespasmódicos (alcaloides de belladona, clidinio-clordiazepóxido, diciclomina, hiosciamina, propantelina, escopolamina)

Altamente anticolinérgico, eficacia incierta

Evitar su uso, excepto el uso a corto plazo como tratamiento paliativo para disminuir las secreciones orales

Antiinfecciosos

Nitrofurantoína

Puede causar toxicidad pulmonar; existen alternativas más seguras; no es eficaz en pacientes con aclaramiento de creatinina <60 ml / min debido a la concentración inadecuada del fármaco en la orina; no utilice para la supresión a largo plazo o en pacientes con aclaramiento de creatinina <60 ml / min

Antitrombóticos

El dipiridamol, de acción corta por vía oral (no es pertinente para liberación prolongada combinado con la aspirina)

Posible hipotensión ortostática; existen alternativas más eficaces; evitar, salvo forma IV aceptable para pruebas cardiacas de esfuerzo

Ticlopidina

Existen alternativas eficaces más seguras; evitar

Fármacos cardiovasculares

Bloqueantes alfa-1 (doxazosina, prazosina, terazosina)

Alto riesgo de hipotensión ortostática; existen medicamentos alternativos que tienen una mejor relación riesgo / beneficio; evitar el uso como antihipertensivo

Agonistas alfa, centrales (clonidina, guanabenz, guanfacina, metildopa, reserpina [> 0,1 mg / día])

Alto riesgo de efectos adversos en el sistema nervioso central; puede causar bradicardia e hipotensión ortostática; evitar la clonidina como antihipertensivo de primera línea; otros no se recomiendan

Los fármacos antiarrítmicos, clases Ia, Ic y III (amiodarona, dofetilida, dronedarona, flecainida, ibutilida, procainamida, propafenona, quinidina, sotalol)

Control de la frecuencia preferible a control del ritmo; evitar como tratamiento de primera línea para la fibrilación auricular

Para amiodarona, mayor riesgo de enfermedad tiroidea, trastornos pulmonares, y prolongación del intervalo QT

Disopiramida

Inotrópico negativo potente (puede inducir insuficiencia cardíaca); fuertemente anticolinérgico; evitar, es preferible utilizar otros fármacos antiarrítmicos

Dronedarona

Peores resultados en pacientes con fibrilación auricular permanente o insuficiencia cardíaca; evitar

Control de la frecuencia preferible a control del ritmo para la fibrilación auricular

Digoxina (> 0.125 mg / día)

En los pacientes con insuficiencia cardiaca o aclaramiento de creatinina bajo, las dosis más altas no se asocian con beneficio adicional y presentan un mayor riesgo de toxicidad; evitar

Nifedipina, de liberación inmediata

Riesgo de hipotensión e isquemia miocárdica; evitar

Espironolactona (> 25 mg / día)

En los pacientes con insuficiencia cardíaca, existe el riesgo de hiperpotasemia, en especial si también toman un AINE, inhibidores de la ECA, bloqueantes del receptor de angiotensina, o suplemento de K; evitar en la insuficiencia cardíaca o si el aclaramiento de creatinina <30 ml / min

SNC

Los ATC terciarios, solos o combinados (amitriptilina, clordiazepóxido-amitriptilina, clomipramina, doxepina [> 6 mg / día], imipramina, perfenazina-amitriptilina, trimipramina)

Altamente anticolinérgicos y sedantes y causan hipotensión ortostática; evitar

Antipsicóticos, primera generación (convencionales) y segunda generación (atípicos)

Aumento del riesgo de ictus y mortalidad en pacientes con demencia

Debe evitarse en pacientes con problemas de comportamiento relacionados con la demencia, a menos que las opciones no farmacológicas hayan fracasado y exista riesgo para el paciente o su entorno

Tioridazina

Mesoridazina

Altamente anticolinérgico; riesgo de prolongación del intervalo QT; evitar

Los barbitúricos (amobarbital, butabarbital, butalbital, mefobarbital, pentobarbital, fenobarbital, secobarbital)

Alta tasa de dependencia física y tolerancia; riesgo de sobredosis con dosis bajas; evitar

Las benzodiazepinas, de acción breve e intermedia (alprazolam, estazolam, lorazepam, oxazepam, temazepam, triazolam)

Las benzodiazepinas de acción prolongada (clorazepato, clordiazepóxido, clordiazepóxido-amitriptilina, clidinio-clordiazepóxido, clonazepam, diazepam, flurazepam, quazepam)

Mayor riesgo de deterioro cognitivo, delirio, caídas, fracturas y accidentes automovilísticos

Puede ser apropiado para los trastornos convulsivos, trastornos del sueño de movimientos oculares rápidos, reducción de las benzodiacepinas, abstinencia de etanol, trastorno de ansiedad generalizada severo, anestesia periprocedimiento, atención del paciente terminal

Evitar el uso para el insomnio, agitación o delirio

Hidrato de cloral

Puede sufrir una sobredosis con solo 3 dosis recomendadas; la tolerancia se produce dentro de 10 días; riesgos superan los beneficios; evitar

Meprobamato

Alta tasa de dependencia física; muy sedante; evitar

Hipnóticos no benzodiacepínicos (eszopiclona, zolpidem, zaleplon)

Similar a las benzodiazepinas (p. ej., el delirio, caídas, fracturas); mejora mínima en la latencia y duración del sueño

No debe utilizarse durante> 90 días

Mesilatos del ergot

Isoxsuprina

Falta de eficacia; evitar

Terapia endocrina

Andrógenos (metiltestosterona, testosterona)

Posibilidad de problemas cardiacos; exacerbación de cáncer de próstata

Evitar, salvo en hipogonadismo moderado a grave

Extracto tidoideo deshidratado

Posibles efectos cardíacos; existen alternativas más seguras; evitar

Estrógenos con o sin progestinas

Posible potencial carcinogénico (de mama y de endometrio); falta de efecto cardioprotector y protección cognitiva en las mujeres mayores

Pueden utilizarse dosis bajas de crema vaginal tópica para la dispareunia, infecciones del tracto urinario inferior, y otros síntomas vaginales; existen evidencias de que a dosis bajas (estradiol <25 mcg dos veces / semana) puede ser seguro en mujeres con cáncer de mama

Evitar en parche tópico y oral

Hormona de crecimiento

Poco efecto sobre la composición corporal; asociada con edema, artralgia, síndrome del túnel carpiano, ginecomastia, alteración de la glucosa en ayunas

Evitar, excepto para el reemplazo hormonal después de la extirpación de la glándula pituitaria

Insulina, escala móvil

Mayor riesgo de hipoglucemia sin mejoría en el control de la glucosa, independientemente del ámbito de la atención; evitar

Megestrol

Efecto mínimo en el peso; aumenta el riesgo de eventos trombóticos y posiblemente la muerte; evitar

Sulfonilureas, larga duración (clorpropamida, gliburida)

Clorpropamida: Vida media prolongada; puede causar hipoglucemia prolongada, síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética; evitar

Gliburida: Mayor riesgo de hipoglucemia severa prolongada; evitar

Terapia GI

Metoclopramida

Puede causar efectos extrapiramidales incluyendo discinesia tardía; el riesgo puede ser mayor en los ancianos debilitados; evitar, a excepción de la gastroparesia

Vaselina, oral

Posibilidad de aspiración; existen alternativas más seguras; evitar

Trimetobenzamida

Es uno de los antieméticos menos eficaces; puede producir efectos extrapiramidales; evitar.

Tratamiento del dolor

Meperidina

No es un analgésico oral eficaz en dosis comunes; puede causar neurotoxicidad; existen alternativas más seguras; evitar

AINE sin inhibición selectiva de la COX, oral (aspirina [> 325 mg / día], diclofenaco, diflunisal, etodolac, fenoprofeno, ibuprofeno, ketoprofeno, meclofenamato, ácido mefenámico, meloxicam, nabumetona, naproxeno, oxaprozina, piroxicam, sulindac, tolmetina)

Aumento del riesgo de sangrado gastrointestinal y úlcera péptica en grupos de alto riesgo, incluyendo aquellos > 75 o que toman por vía oral o parenteral corticoides, anticoagulantes o antiagregantes plaquetarios

Pueden ocurrir úlceras gastrointestinales superiores, hemorragia grave o perforación, en alrededor de 1% de los pacientes tratados durante 3-6 meses y en aproximadamente el 2-4% de los pacientes tratados durante 1 año; estas tendencias continúan con el uso más prolongado

Evitar el uso crónico a menos que otras alternativas sean ineficaces y los pacientes puedan un inhibidor de la bomba de protones o misoprostol (que reducen pero no eliminan el riesgo)

Indometacina

Ketorolaco, incluyendo la vía parenteral

Aumenta el riesgo de sangrado gastrointestinal y úlcera péptica en grupos de alto riesgo (ver más arriba AINE sin inhibición selectiva de la COX)

De los AINE disponibles, la indometacina produce la mayor cantidad de efectos adversos; evitar

Pentazocina

Efectos adversos en el SNC, incluyendo confusión y alucinaciones, más común que con otros opioides; es también un agonista y antagonista mixto; existen alternativas más seguras; evitar

Relajantes del músculo esquelético (carisoprodol, clorzoxazona, ciclobenzaprina, metaxalone, metocarbamol, orfenadrina)

Mal tolerado por los efectos anticolinérgicos; sedación; riesgo de fractura; la eficacia en dosis toleradas por los adultos mayores es cuestionable; evitar

* ATC están excluidos.

Estos fármacos se usan con poca frecuencia

ATC = Antidepresivos tricíclicos.

Adaptado de The American Geriatrics Society 2012 Beers Criteria Update Expert Panel: American Geriatrics Society updated Beers criteria for potentially inappropriate medication use in older adults. Journal of the American Geriatrics Society 60: 616–631, 2012.

Fármacos que deben utilizarse con precaución en los ancianos (Basado en la Actualización de los criterios de Beers de 2012 de la Sociedad Americana de Geriatría)

Fármaco

Motivo de la precaución

La aspirina para la prevención primaria de eventos cardíacos

Utilizar con precaución en pacientes ≥ 80 años.

Falta de evidencia sobre el beneficio frente al riesgo en pacientes> 80 años

Dabigatrán

Este fármaco está contraindicado en pacientes ≥ 75 o con depuración de creatinina < 30 mL/minuto. Mayor riesgo de sangrado que la warfarina en pacientes ≥ 75 años

No hay evidencias de su eficacia y seguridad en pacientes con depuración de creatinina < 30 mL/minuto.

Prasugrel

Utilizar con precaución en pacientes ≥ 75 años. Aumento del riesgo de sangrado; el beneficio puede compensar el riesgo en ancianos con alto riesgo (p. ej., aquellos con IM previo o diabetes mellitus)

Antipsicóticos

Carbamacepina

Carboplatino

Cisplatino

Mirtazapina

Inhibidores de la recaptación de serotonina-noradrenalina

ISRS

Antidepresivos tricíclicos

Vincristina

Pueden agravar o causar un síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética o hiponatremia

Controlar el nivel de Na al iniciar o cambiar la dosis.

Vasodilatores

Pueden aumentar los episodios de síncope en pacientes con antecedentes de síncope

Adaptado de The American Geriatrics Society 2012 Beers Criteria Update Expert Panel: American Geriatrics Society updated Beers criteria for potentially inappropriate medication use in older adults. Journal of the American Geriatrics Society 60: 616–631, 2012.

Analgésicos

Más del 30% de las personas de entre 65 y 89 años usa AINE, y la mitad de las prescripciones de AINE se realiza en personas > 60 años. Varios AINE son de venta libre.

Los ancianos son más susceptibles a presentar efectos adversos de estos fármacos, que pueden ser más graves debido a las siguientes causas:

  • Los AINE son muy liposolubles y, dado que el contenido de tejido adiposo aumenta con la edad, la distribución del fármaco es grande.

  • La concentración plasmática de proteínas a menudo disminuye, lo que aumenta la fracción del fármaco no unida a proteínas y exagera sus efectos farmacológicos.

  • La función renal disminuye en muchos ancianos y esto conduce a una reducción de la depuración de creatinina y a un aumento de las concentraciones del fármaco.

Los efectos adversos graves incluyen úlcera péptica y hemorragia digestiva alta; el riesgo aumenta al iniciar el tratamiento con AINE y cuando se incrementan las dosis. El riesgo de hemorragia digestiva alta es mayor cuando los AINE se combinan con warfarina, aspirina u otros antiagregantes plaquetarios (p. ej., clopidogrel). Los AINE pueden elevar el riesgo de eventos cardiovasculares y causar retención de líquido y, rara vez, nefropatía.

Los AINE también pueden aumentar la tensión arterial, efecto que puede pasar inadvertido y conducir a la intensificación de un tratamiento antihipertensivo (cascada de prescripciones—ver Interacciones entre los fármacos y las enfermedades). En consecuencia, los médicos deben tener en cuenta este efecto cuando notan un aumento de la tensión arterial en los ancianos y deben preguntarles si consumen AINE, en particular de venta libre.

Los inhibidores selectivos de la COX-2 (ciclooxigenasa-2) (coxib) causan menos irritación gastrointestinal e inhibición plaquetaria que otros AINE. No obstante, estos últimos aumentan el riesgo de hemorragia digestiva, en especial en pacientes que reciben warfarina o aspirina (incluso en dosis bajas) y en los que presentan eventos gastrointestinales. Como clase, los coxib incrementan el riesgo de eventos cardiovasculares, aunque esto varía con el fármaco utilizado; deben usarse con precaución. Los coxib provocan efectos renales comparables a los de otros AINE.

Deben utilizarse otras alternativas con menor riesgo (p. ej., paracetamol) siempre que sea posible. Si se indican AINE a pacientes ancianos, debe elegirse la mínima dosis efectiva y la necesidad de continuar con el fármaco debe reverse con frecuencia. Si se administran AINE durante un período prolongado, es preciso controlar las concentraciones séricas de creatinina y la tensión arterial, en especial en individuos con otros factores de riesgo (p. ej., insuficiencia cardíaca, compromiso renal, cirrosis con ascitis, depleción de volumen y consumo de diuréticos).

Anticoagulantes

La edad puede aumentar la sensibilidad al efecto anticoagulante de la warfarina. En pacientes ancianos que consumen warfarina se debe controlar cuidadosamente la dosis y su administración para evitar el riesgo de sangrado. Asimismo, dadas las interacciones de los fármacos con la warfarina, se requiere una monitorización más estrecha cuando se agregan nuevos fármacos o se suspenden medicamentos que el paciente tomaba hasta el momento; en los pacientes que reciben múltiples fármacos, se deben consultar programas computarizados sobre interacciones farmacológicas. Los pacientes también deben ser monitorizados para detectar interacciones de warfarina con alimentos, alcohol y medicamentos de venta libre y suplementos. Los anticoagulantes más nuevos (dabigatrán, rivaroxaban, apixaban) pueden ser más fáciles de dosificar y tienen menos interacciones medicamentosas y con alimentos que la warfarina, pero aún así aumentan el riesgo de sangrado en pacientes de edad avanzada, especialmente aquellos con función renal alterada.

Antidepresivos

Los antidepresivos tricíclicos son eficaces pero, en general, no deben indicarse a ancianos. Los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) y los inhibidores mixtos, como los inhibidores de la recaptación de serotonina-norepinefrina (IRSN), son tan eficaces como los antidepresivos tricíclicos pero causan menos toxicidad; no obstante, surgieron algunas cuestiones en relación con estos fármacos:

  • Paroxetina: este fármaco es más sedante que otros inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina, produce efectos anticolinérgicos y, al igual que algunos otros inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina, puede inhibir la actividad de la enzima hepática citocromo P-450 2D6, lo que puede afectar el metabolismo de numerosos fármacos, como tamoxifeno, algunos antipsicóticos, antiarrítmicos y antidepresivos tricíclicos.

  • Citalopram: Las dosis en los ancianos debe limitarse a un máximo de 20 mg / día debido al riesgo de prolongación de QT.

  • Venlafaxina: Este medicamento puede aumentar la presión arterial.

  • Mirtazapina: Este medicamento puede ser sedante y puede estimular el apetito y producir aumento de peso.

Hipoglucemiantes

Las dosis de los hipoglucemiantes deben titularse con cuidado en los pacientes con diabetes mellitus. El riesgo de hipoglucemia secundaria a la administración de sulfonilureas puede aumentar con la edad. Como se describe en ver Fármacos potencialmente inapropiados en el anciano (Basado en la actualización de los criterios de Beers de 2012 de la Sociedad Americana de Geriatría), clorpropamida no se recomienda en pacientes de edad avanzada debido al aumento del riesgo de hipoglucemia e hiponatremia debido al síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética (SIADH). El riesgo de hipoglucemia es mayor con la gliburida que con otros hipoglucemiantes orales dado que su depuración renal está reducida en los ancianos.

La metformina, una biguanida metabolizada por vía renal, aumenta la sensibilidad de los tejidos periféricos a la insulina y puede ser eficaz como monoterapia o con sulfonilureas. El riesgo de acidosis láctica, una complicación inusual pero grave, se incrementa en función del grado de compromiso renal y la edad del paciente. La insuficiencia cardíaca se considera una contraindicación.

Antihipertensivos

En muchos pacientes ancianos, pueden ser necesarias dosis iniciales más bajas de antihipertensivos para reducir el riesgo de efectos adversos; sin embargo, en la mayoría de los ancianos con hipertensión arterial, el logro de los objetivos de tensión arterial requiere dosis convencionales y terapia con múltiples fármacos. El tratamiento inicial de la hipertensión en el anciano suele implicar un diurético tipo tiazida, inhibidores de la ECA, bloqueantes del receptor de angiotensina II, o bloqueante de los canales de Ca dihidropiridina, en función de las comorbilidades. Los β-bloqueantes deben reservarse como terapia de segunda línea. Las dihidropiridinas de acción breve (p. ej., nifedipina) pueden aumentar la tasa de mortalidad y no deben usarse. Puede controlarse la tensión arterial en posición sentada y de pie, sobre todo cuando se usan varios antihipertensivos, para poder detectar una hipotensión ortostática, que puede incrementar el riesgo de caídas y fracturas.

Antiparkinsonianos

En los ancianos disminuye la depuración de levodopa, por lo que son más susceptibles a sus efectos adversos, en particular la hipotensión ortostática y la confusión. En consecuencia, los pacientes ancianos deben recibir una dosis inicial de levodopa más baja y deben controlarse con atención los efectos adversos (ver Enfermedad de Parkinson : Levodopa). Los pacientes que desarrollan confusión durante el tratamiento con levodopa pueden no tolerar los agonistas dopaminérgicos (p. ej., pramipexol, ropinirol). Como los individuos ancianos con parkinsonismo pueden presentar también compromiso cognitivo, deben evitarse los anticolinérgicos.

Antipsicóticos

Los antipsicóticos deben utilizarse sólo para la psicosis. En los pacientes no psicóticos que experimentan agitación, los antipsicóticos logran controlar los síntomas sólo un poco mejor que el placebo y producen efectos adversos graves. En las personas con demencia, los estudios mostraron que los antipsicóticos aumentan la mortalidad y el riesgo de accidente cerebrovascular, lo que lleva a la FDA a emitir una advertencia de recuadro negro sobre su uso en estos pacientes. Generalmente, los problemas de comportamiento relacionados con la demencia (p. ej., comportamiento errante, gritos, falta de cooperación) no responden a los antipsicóticos.

Cuando se usa un antipsicótico, la dosis inicial debe corresponder a una cuarta parte de la dosis inicial habitual en el adulto y debe aumentarse de manera gradual, controlando la respuesta y los efectos adversos. Una vez que el paciente responde, la dosis debe ajustarse hacia abajo, si es posible, a la dosis efectiva más baja. El medicamento debe ser suspendido si no es efectivo. Los datos de ensayos clínicos que permitan relacionar las dosis con la eficacia y la seguridad de estos fármacos en los ancianos, son limitados.

Los antipsicóticos pueden reducir la paranoia pero empeorar la confusión (Ver también Esquizofrenia : Antipsicóticos convencionales). Los ancianos, en especial las mujeres, presentan mayor riesgo de desarrollar discinesia tardía, que a menudo es irreversible. En hasta un 20% de los ancianos que reciben antipsicóticos, puede presentarse sedación, hipotensión ortostática, efectos anticolinérgicos y acatisia (agitación motora subjetiva), y el parkinsonismo inducido por estos fármacos puede persistir hasta 6 a 9 meses una vez suspendido el medicamento.

Cuando se utilizan antipsicóticos de segunda generación (p. ej., olanzapina, quetiapina, risperidona), sobre todo en dosis más altas, puede producirse una disfunción extrapiramidal. Los riesgos y los beneficios de los antipsicóticos deben analizarse con el paciente o la persona responsable de su atención. Los antipsicóticos deben ser considerados para los problemas de comportamiento sólo cuando las opciones no farmacológicas han fracasado y los pacientes representan una amenaza para sí mismos o para otros.

Ansiolíticos e hipnóticos

Hay que buscar y tratar todas las causas reversibles de insomnio antes de indicar hipnóticos (Ver también Abordaje del paciente con un trastorno del sueño o la vigilia : Hipnóticos). En primer lugar, deben intentarse medidas no farmacológicas, como la terapia cognitiva conductual, y modificaciones relacionadas con el sueño (p. ej., evitar bebidas cafeinadas, limitar las siestas diurnas, modificar el horario en el que el paciente se va a dormir). Si son ineficaces, puede optarse por hipnóticos no benzodiazepinas (p. ej., zolpidem, eszopiclona, zaleplon) a corto plazo. Estos fármacos se unen de manera preferencial a un subtipo de receptores de benzodiacepinas y producen menor alteración del patrón de sueño. Tienen un comienzo de acción más rápido, menos efectos de rebote y del día siguiente y menor probabilidad de generar dependencia. Como se describe en ver Fármacos potencialmente inapropiados en el anciano (Basado en la actualización de los criterios de Beers de 2012 de la Sociedad Americana de Geriatría), las benzodiacepinas de acción breve, intermedia y prolongada se asocian con un mayor riesgo de alteración cognitiva, delirio, caídas, fracturas, y accidentes automovilísticos en ancianos, y se deben evitar para el tratamiento del insomnio. Las benzodiazepinas pueden ser apropiados para el tratamiento de la ansiedad o ataques de pánico en las personas mayores.

La duración de la terapia ansiolítica o hipnótica debe limitarse siempre que sea posible, porque puede desarrollarse tolerancia y dependencia; la suspensión del fármaco puede provocar ansiedad o insomnio de rebote.

Los antihistamínicos (p. ej., difenhidramina, hidroxicina) no se recomiendan como ansiolíticos o hipnóticos debido a sus efectos anticolinérgicos, y al desarrollo de tolerancia a sus efectos sedantes.

La buspirona, un agonista serotoninérgico parcial, puede ser eficaz para manejar el trastorno de ansiedad generalizado; los pacientes ancianos toleran bien las dosis de hasta 30 mg/día. El comienzo de acción lento de la actividad ansiolítica (hasta 2 o 3 semanas) puede resultar una desventaja en casos urgentes.

Digoxina

La digoxina, un glucósido cardíaco, se usa para aumentar la fuerza de las contracciones miocárdicas y tratar las arritmias supraventriculares. No obstante, debe usarse con precaución en pacientes ancianos. En los hombres con insuficiencia cardíaca y fracción de eyección del ventrículo izquierdo 45%, las concentraciones séricas de digoxina > 0,8 ng/mL se asocian con un aumento de la tasa de mortalidad. Los efectos adversos típicos están relacionados con su índice terapéutico estrecho. En un estudio se observó que la digoxina sería beneficiosa en mujeres con concentraciones séricas de entre 0,5 y 0,9 ng/mL, pero es posible que sea nociva cuando las concentraciones son 1,2 ng/mL. Varios factores incrementan la probabilidad de toxicidad por digoxina en los ancianos. El compromiso renal, la deshidratación temporaria y el consumo de AINE (todos frecuentes en los ancianos) pueden reducir la depuración renal de digoxina. Asimismo, la depuración de digoxina disminuye en promedio un 50% en pacientes ancianos con concentraciones séricas normales de creatinina. Si la masa corporal magra es menor que la normal, como puede observarse con el envejecimiento, el volumen de distribución de la digoxina se reduce. En consecuencia, las dosis iniciales deben ser bajas (0,125 mg/día) y deben ajustarse en función de la respuesta y la concentración sérica de digoxina (intervalo normal entre 0,8 y 2 ng/mL). Sin embargo, las concentraciones séricas de digoxina no siempre se correlacionan con la probabilidad de que surjan efectos tóxicos.

Diuréticos

Las dosis más bajas de diuréticos tiazidas (p. ej., entre 12,5 y 25 mg de hidroclorotiazida o clortalidona) pueden controlar de manera eficaz la hipertensión arterial en muchos pacientes ancianos y presentan un riesgo menor de experimentar hipopotasemia e hiperglucemia en comparación con otros diuréticos (Ver también Fármacos para la hipertensión arterial : Diuréticos). En consecuencia, es menos necesaria la administración de suplementos de potasio.

Los diuréticos ahorradores de potasio deben usarse con precaución en los ancianos. La potasemia debe controlarse estrechamente, en especial cuando se usan estos diuréticos junto con inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina o con bloqueantes de los receptores de angiotensina II, o en pacientes con compromiso de la función renal.

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