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Prevención de enfermedades en los ancianos

Por James T. Pacala, MD, MS, Associate Professor and Distinguished University Teaching Professor, Family Practice and Community Health, University of Minnesota Medical School

Información:
para pacientes

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Prevención primaria y secundaria

La prevención primaria intenta detener la enfermedad antes de que se establezca, a través de la reducción o la eliminación de los factores de riesgo. La prevención primaria puede incluir la inmunoprofilaxis (vacunaciones), la quimioprofilaxis (Quimioprevención e inmunización de los ancianos) y los cambios en el estilo de vida (véase Cambios en el estilo de vida que ayudan a prevenir las enfermedades crónicas más frecuentes). En la prevención secundaria, la enfermedad se detecta y se trata en un estadio temprano, antes de que aparezcan síntomas o pérdidas funcionales, lo que disminuye la morbimortalidad.

Las pruebas de cribado pueden corresponder a una medida preventiva primaria o secundaria y pueden usarse para detectar factores de riesgo, que pueden modificarse para prevenir la enfermedad o para identificar la enfermedad en pacientes asintomáticos, que pueden recibir una terapia precoz.

Quimioprevención e inmunización de los ancianos

Enfermedad que se desea prevenir

Medida

Frecuencia

Comentarios*,

Enfermedad cardiovascular aterosclerótica (enfermedad coronaria, accidente cerebrovascular)

Quimioprevención con aspirina

Cotidiana

En hombres de entre 45 y 79 años, si el riesgo de infarto de miocardio es mayor que el de hemorragia digestiva, y en las mujeres entre 55 y 79 años, si el riesgo de accidente cerebrovascular isquémico es mayor que el de hemorragia digestiva: recomendación de clase A de la USPSTF

En las mujeres > 80 años: recomendación de clase I de la USPSTF

Dosis óptima desconocida (pero la administración de 75 mg por vía oral 1 vez al día puede ser tan eficaz como dosis más altas y se asocia con un menor riesgo de hemorragia digestiva)

Gripe

Vacunación

Anual

A todas las personas: recomendado por los CDC

Cobertura de Medicare: vacunación una vez durante la temporada de gripe

Infección neumocócica

Vacunación

Una vez a los 65 años

En todos los 65 años: recomendado por los CDC (que también recomiendan la revacunación en personas 65 años si recibieron la profilaxis hace 5 años y tenían < 65 años en el momento de la primera vacunación)

Cobertura de Medicare: vacunación 1 sola vez (cobertura de la revacunación en función de la situación del paciente)

Tétanos

Vacunación

Cada 10 años

En todos los 65 años: recomendado por los CDC como dosis de refuerzo o, si el individuo nunca recibió la vacuna, administrar la serie primaria de vacunación

Herpes zóster

Vacunación

Una vez a los 60 años

En todos los individuos 60 años: recomendado por los CDC como una sola vacuna, independientemente de los antecedentes de herpes zóster o varicela

*Recomendaciones de la USPSTF basadas en la fuerza de la evidencia y en el beneficio neto (beneficio menos daño):

  • A = Apoyada por evidencia fuerte

  • B = Apoyada por evidencia buena

  • C = Balance entre el beneficio y el daño demasiado pequeño para justificar la recomendación

  • D = Evidencia en contra

  • I = Evidencia insuficiente para recomendar o desalentar su uso

Se mencionan las coberturas de Medicare disponibles. Los pacientes pueden tener que agregar copagos y adicionales deducibles en función de la prueba.

En las personas con riesgo elevado de gripe A (p. ej., durante brotes institucionales), puede iniciarse la administración de oseltamivir o zanamivir en el momento de la vacunación y continuarse durante 2 semanas.

CDC =Centers for Disease Control and Prevention (Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades); USPSTF = U.S. Preventive Services Task Force (Fuerza de Tareas del Servicio Preventivo de los Estados Unidos).

Cambios en el estilo de vida que ayudan a prevenir las enfermedades crónicas más frecuentes

Medida

Ejemplos de enfermedades

Dejar de fumar

Enfermedad cardiovascular aterosclerótica (enfermedad coronaria, accidente cerebrovascular), cáncer, enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), diabetes mellitus tipo 2, hipertensión arterial, osteoporosis

Lograr y mantener un peso corporal saludable

Enfermedad cardiovascular aterosclerótica (enfermedad coronaria, accidente cerebrovascular), diabetes mellitus tipo 2, hipertensión arterial, artrosis

Reducir las grasas saturadas de la dieta y evitar las grasas trans

Enfermedad cardiovascular aterosclerótica (enfermedad coronaria, accidente cerebrovascular), cáncer, diabetes mellitus tipo 2, hipertensión arterial

Aumentar la ingesta de frutas, verduras y fibras

Enfermedad cardiovascular aterosclerótica (enfermedad coronaria, accidente cerebrovascular), cáncer (posiblemente), hipertensión arterial

Incrementar el ejercicio aeróbico

Enfermedad cardiovascular aterosclerótica (enfermedad coronaria, accidente cerebrovascular), cáncer

Reducir la ingesta de Na en la dieta

Enfermedad cardiovascular aterosclerótica (enfermedad coronaria, accidente cerebrovascular), hipertensión arterial

Disminuir la ingesta de alimentos salados o ahumados

Cáncer

Minimizar la exposición a radiaciones y al sol

Cáncer

Fortalecer y estirar los músculos

Artrosis

Practicar actividad física moderada

Artrosis

Mantener una ingesta adecuada de Ca y vitamina D y una exposición solar apropiada

Osteoporosis

Practicar en forma regular ejercicios en posición de pie

Osteoporosis

Limitar el consumo de cafeína

Osteoporosis

Limitar la ingesta de alcohol (a 1 bebida/día)*

Osteoporosis

*1 bebida = 1 lata de cerveza de 354 mL (12 oz), 1 vaso de vino de 175 mL (6 oz), 44 mL (1,5 oz) de licor destilado.

Recomendaciones convencionales para los ancianos

Enfermedades que se pueden detectar

Prueba

Frecuencia

Comentarios*,

Aneurisma de la aorta abdominal

Ecografía abdominal

Una vez entre los 65 y los 75 años

En los hombres que alguna vez fumaron: recomendación B de la USPSTF

En los hombres que nunca fumaron: recomendación C

En las mujeres: recomendación D

Abuso o negligencia

Pregunte acerca de los malos tratos (por ejemplo, "¿Hay algún problema con miembros de la familia o del hogar que le gustaría mencionar?")

Al menos 1 vez

Para todos los pacientes ancianos: Recomendación de clase I de la USPSTF

Abuso de alcohol

Cuestionario para la detección sistemática del alcoholismo (p. ej., AUDIT, AUDIT-C)

Anual

En todos los adultos, incluso los 65 años: recomendación B de la USPSTF

Para los pacientes que son ≥ 65 y tienen una prueba de detección positiva: recomendación B de la USPSTF para breves intervenciones de asesoramiento conductual

En los pacientes que reúnen los criterios de alcoholismo: se recomienda abstinencia

Compromiso cognitivo (p. ej., demencia, delirio)

Instrumento de detección de compromiso cognitivo (p. ej., Mini-Cog)

NA

Recomendación de clase I de la USPSTF

Depresión (trastorno depresivo mayor)

Cuestionario para la evaluación sistemática de la depresión (p. ej., PHQ-2)

Anual

En todos los adultos, incluso los 65 años: recomendación de clase B de la USPSTF

Diabetes mellitus, tipo 2

Concentración plasmática de glucosa

Anual

En todas las personas con tensión arterial 130/85: recomendación de clase B de la USPSTF

En la población general 65 años: recomendación de clase I

En adultos con niveles de colesterol cercanos al umbral para indicar tratamiento: prueba de cribado en busca de diabetes como parte de la evaluación del riesgo cardiovascular

Cobertura de Medicare: pruebas de cribado cada 6 meses en personas con hipertensión arterial, dislipidemia o antecedentes de aumento de las concentraciones plasmáticas de glucosa

Dislipidemia

Concentraciones séricas de colesterol total, LDL y HDL en ayunas; concentraciones de triglicéridos en forma opcional

Al menos cada 5 años

Con mayor frecuencia en personas con enfermedad coronaria, diabetes o enfermedad arterial periférica o en pacientes con antecedentes de accidente cerebrovascular

En mujeres 45 años con factores de riesgo para enfermedad coronaria y en todos los hombres 35 años: recomendación de clase A de la USPSTF

Cobertura de Medicare: pruebas de cribado cada 5 años

El riesgo de caídas

Consultar sobre caídas en el último año y sobre dificultades para caminar o problemas de equilibrio, prueba de levantarse y caminar

Anual

Recomendado por la AGS y la BGS

Para los pacientes que viven en la comunidad ≥ 65 que están en mayor riesgo de caídas: recomendación B de la USPSTF para el ejercicio y suplemento de vitamina D

Glaucoma

Medición de la presión intraocular

Anual

Recomendación de clase I de la USPSTF

Cobertura de Medicare: pruebas de cribado anuales en pacientes con riesgo elevado (todo individuo con diabetes o antecedentes familiares de glaucoma, individuos de raza negra 50 años e hispanos 65 años)

Trastornos auditivos

Prueba de audición en la cabecera del paciente

Anual

En todas las personas ≥ 65 años: recomendación I de la USPSTF

Virus de inmunodeficiencia humana (HIV)

Prueba del HIV en suero, sangre o fluido oral

Al menos 1 vez

Para toda persona entre 15-65 y para los pacientes> 65 años con factores de riesgo de HIV: recomendación de clase A de la USPSTF

Hipertensión arterial

Medición de la tensión arterial

Al menos cada 2 años en personas con tensión arterial < 120/80 mm Hg

Con mayor frecuencia en personas con tensión arterial más alta

En todos los individuos 18 años: recomendación de clase A de la USPSTF

Obesidad o desnutrición

Medición de la talla y el peso

Cálculo del índice de masa corporal (kg/m2)§

Al menos 1 vez al año

En todos los adultos: recomendación de clase B de la USPSTF

Osteoporosis

Radioabsorciometría de doble energía

Como máximo, cada 2 años

Para todas las mujeres ≥ 65 años y para las mujeres <65 con un riesgo ≥ 9,3% de fractura osteoporótica en 10 años según los cálculos de la FRAX (Fracture Rosk Assessment; Evaluación del riesgo de fractura): Recomendación B de la USPSTF

Cobertura de Medicare: pruebas de cribado cada 2 años después de los 50 años o, si se considera necesario debido a razones médicas, con mayor frecuencia

Disfunción tiroidea (hipotiroidismo o hipertiroidismo)

Concentración de la hormona tiroideoestimulante

NA

Recomendación de clase I de la USPSTF

Tabaquismo

Preguntar por el consumo de tabaco

Al menos 1 vez

Recomendación de clase A de la USPSTF

En todos los pacientes que informan consumir tabaco: aconsejar que lo dejen y comiencen un tratamiento farmacológico apropiado

Trastornos visuales

Prueba de agudeza visual de Snellen

Anual

En todas las personas 65 años: recomendación de clase I de la USPSTF

*Recomendaciones de la USPSTF basadas en la fuerza de las evidencias y los beneficios netos (beneficio menos daño):

  • A = Apoyada en evidencia fuerte

  • B = Apoyada en evidencia buena

  • C = Balance entre el beneficio y el daño demasiado pequeño para justificar la recomendación

  • D = Evidencia en contra

  • I = Evidencia insuficiente para recomendar o rechazar la modificación

Se mencionan las coberturas de Medicare disponibles. Los pacientes pueden tener que agregar copagos y adicionales deducibles en función de la prueba.

La USPSTF sólo recomienda la realización de pruebas de cribado en prácticas con sistemas que permitan confirmar el diagnóstico, realizar un tratamiento eficaz y mantener el seguimiento.

§Índice de masa corporal (IMC) 25 = sobrepeso; IMC 30 = obesidad.

AAOS =American Academy of Orthopedic Surgeons (Academia Estadounidense de Cirujanos Traumatológicos); AGS =American Geriatrics Society (Sociedad Estadounidense de Geriatría); AUDIT = Alcohol Use Disorder Identification Test (Prueba para la Identificación de Enfermedades Asociadas con el Alcoholismo); AUDIT-C = AUDIT Consumption Test (Prueba de consumo de alcohol); BGS =British Geriatrics Society (Sociedad británica de geriatría); BMI = índice de masa corporal; NA = no aplicable; USPSTF =U.S. Preventive Services Task Force (Fuerza de Tareas de los Servicios Preventivos de los Estados Unidos).

Recomendaciones para la búsqueda sistemática de cáncer en pacientes mayores

Cáncer por detectar

Prueba

Frequencia

Comentarios*,

Cáncer de mama

Mamografía

Cada 2 años

En las mujeres entre 50 y 74 años: recomendación de clase B de la USPSTF

En las mujeres ≥ 75 años: recomendación de clase I de la USPSTF; la AGS sugiere continuar la evaluación sistemática salvo que la expectativa de vida sea < 10 años

Cobertura de Medicare: evaluación anual

Cáncer de cuello uterino o de endometrio

Prueba de Papanicolaou (Pap) (las evidencias que respaldan métodos más nuevos son insuficientes)

Al menos cada 3 años

En las mujeres>65 años: recomendación de clase D de la USPSTF contra la evaluación sistemática si los resultados de las pruebas sistemáticas adecuadas recientes son normales en pacientes sin riesgo elevado

En las mujeres sometidas a histerectomía total debido a una enfermedad benigna: recomendación de clase D de la USPSTF contra la realización de pruebas de Pap

La AGS y la ACS sugieren suspender la evaluación sistemática en las mujeres > 70 años con los 2 últimos resultados normales (si las mujeres tienen > 70 años y nunca se realizaron una prueba de cribado, debe indicarse esta evaluación, y si 2 resultados separados por 1 año son normales, puede suspenderse la evaluación)

Cobertura de Medicare: evaluación sistemática 1 vez al año en mujeres con riesgo elevado; de lo contrario, cada 2 años

Cáncer de colon

Prueba de cribado (PSOMF, sigmoidoscopia flexible, colonoscopia)

En todos los individuos de ♦50–75: recomendación de clase A de la USPSTF

Para los pacientes de 76-85, recomendación de clase C de la USPSTF contra el estudio de rutina (citando un pequeño beneficio neto)

En pacientes > 85: recomendación de clase D de la USPSTF contra la evaluación sistemática

PSOMF

Anual

Cobertura de Medicare: PSOMF anual

Sigmoidoscopia flexible

Cada 5 años

A veces se indica junto con la PSOMF

Cobertura de Medicare: sigmoidoscopia flexible cada 4 años o 10 años después de la colonoscopia

Colonoscopia

Cada 10 años

Cobertura de Medicare: colonoscopia cada 2 años en pacientes con riesgo elevado o, de lo contrario, cada 10 años (pero no dentro de los 4 años siguientes a una sigmoidoscopia)

Cáncer de próstata

Medición del PSA

TR

El PSA suele medirse cada 1 a 4 años

Recomendación de clase D de la USPSTF contra la evaluación sistemática

Cobertura de Medicare: medición anual de PSA y TR

*Recomendaciones de la USPSTF basadas en la fuerza de las evidencias y los beneficios netos (beneficio menos daño):

  • A = Apoyada por evidencia fuerte

  • B = Apoyada por evidencia buena

  • C = Balance entre el beneficio y el daño demasiado pequeño para justificar la recomendación

  • D = Evidencia en contra

  • I = Evidencia insuficiente para recomendar o rechazar la evaluación

Se mencionan las coberturas de Medicare disponibles. Los pacientes pueden tener que agregar copagos y adicionales deducibles en función de la prueba.

ACS =American Cancer Society (Sociedad Estadounidense de Cáncer); AGS =American Geriatrics Society (Sociedad Estadounidense de Geriatría); TR = tacto rectal; PSOMF = prueba de sangre oculta en materia fecal; PSA = antígeno prostático específico; USPSTF =U.S. Preventive Services Task Force (Fuerza de Tareas de Servicios Preventivos de los Estados Unidos).

Prevención terciaria

La prevención terciaria se aplica a un paciente con una enfermedad sintomática preexistente, en general crónica, que es adecuadamente tratado para evitar una pérdida funcional adicional. El tratamiento de la enfermedad mejora si se emplean pautas y protocolos prácticos específicos para la enfermedad. Se han desarrollado numerosos programas para el manejo de las distintas enfermedades.

  • Cuidado específico para la enfermedad: un enfermero con entrenamiento especial trabaja junto con un médico de atención primaria o un geriatra para coordinar la atención bajo la guía de un protocolo, organizan los servicios de apoyo y educan a los pacientes.

  • Clínicas de tratamientos crónicos: los pacientes con la misma enfermedad crónica pueden formar grupos de aprendizaje, guiados por un profesional sanitario; este abordaje puede ayudar a los pacientes con diabetes a lograr un mejor control de la glucemia.

  • Especialistas: los pacientes con enfermedad crónica difícil de estabilizar pueden ser derivados a un especialista. Esta práctica ofrece más beneficios cuando el especialista y el médico de atención primaria trabajan de manera cooperativa.

Los pacientes con los siguientes trastornos crónicos, que son frecuentes en los ancianos, pueden beneficiarse con la prevención terciaria.

Artritis

Las inflamaciones articulares (sobre todo la artrosis; con mucha menor frecuencia, la artritis reumatoide) afectan a alrededor del 50% de las personas 65 años. Estas entidades comprometen la movilidad y aumentan el riesgo de osteoporosis, desacondicionamiento aeróbico y muscular, caídas y úlceras por decúbito.

Osteoporosis

Las pruebas para medir la densidad ósea pueden detectar osteoporosis antes de que provoque una fractura. El suplemento con calcio y vitamina D, el ejercicio y, si es necesario, el cese del tabaquismo, pueden ayudar a prevenir el avance de la osteoporosis y el tratamiento puede evitar nuevas fracturas.

Diabetes

La hiperglucemia, en particular cuando la concentración de hemoglobina glucosilada (Hb A1c) es > 7,9% durante al menos 7 años, aumenta el riesgo de retinopatía, neuropatía, nefropatía y enfermedad coronaria. Los objetivos del tratamiento glucémico deben ajustarse en base a las preferencias del paciente, comorbilidades, y la esperanza de vida. Por ejemplo, un objetivo apropiado de HbA1c podría ser

  • <7,5% en los pacientes diabéticos mayores sanos con una esperanza de vida de> 10 años

  • <8,0% para los pacientes con comorbilidades y una esperanza de vida de < 10 años

  • <9,0% en los pacientes frágiles con una esperanza de vida limitada

El control de la hipertensión y la dislipidemia en pacientes diabéticos es particularmente importante.

La educación del paciente y los exámenes de los pies en cada consulta pueden ayudar a prevenir las úlceras en esta región del cuerpo.

Vasculopatías

Los ancianos con antecedentes de enfermedad coronaria, cerebrovascular o vascular periférica presentan un riesgo elevado de experimentar trastornos discapacitantes. El riesgo puede reducirse mediante el manejo agresivo de los factores de riesgo vasculares (p. ej., hipertensión arterial, tabaquismo, diabetes, obesidad, fibrilación auricular, dislipidemia).

Insuficiencia cardíaca

Las complicaciones de la insuficiencia cardíaca son significativas en los ancianos, y la tasa de mortalidad es mayor que en muchos cánceres. El tratamiento agresivo y apropiado, en especial de la disfunción sistólica, disminuye el deterioro funcional, la tasa de hospitalización y la de mortalidad.

Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC)

El paciente que deja de fumar, usa medicamentos apropiados por vía inhalatoria y otros y aprende técnicas conductuales para conservar la energía, puede presentar un menor número de exacerbaciones de la EPOC responsables de hospitalización y episodios menos graves.

Recursos en este artículo