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Evaluación de la paciente obstétrica

Por Haywood L. Brown, MD, Roy T. Parker Professor and Chair, Department of Obstetrics and Gynecology, Duke University Medical Center

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Idealmente, las mujeres que planean embarazarse deben ver al médico antes de la concepción; en esa consulta pueden aprender sobre los riesgos del embarazo y sobre las maneras de reducirlos. Como parte de la atención preconcepcional, los médicos de atención primaria deben aconsejar a todas las mujeres en edad reproductiva a tomar una vitamina que contenga ácido fólico 400 mcg (0,4 mg) una vez / día. El folato reduce el riesgo de defectos del tubo neural. Si las mujeres han tenido previamente un feto o lactante con defectos del tubo neural, la dosis diaria recomendada es de 4.000 mcg (4 mg).

Una vez que está embarazada, la mujer requiere una atención prenatal sistematizada que la ayude a salvaguardar su salud y la de su feto. Además, a menudo se requiere evaluación por signos y síntomas de enfermedad. Síntomas comunes que con frecuencia se encuentran en el embarazo incluyen sangrado vaginal, dolor pelviano, vómitos y edema de los miembros inferiores (por trastornos obstétricos específicos, ver Anomalías del embarazo; por trastornos no obstétricos en una mujer embarazada, ver Complicaciones no obstétricas durante el embarazo).

La primera visita prenatal de rutina debe realizarse a las 6 y las 8 semanas de gestación. Las visitas de seguimiento deben realizarse cada 4 semanas hasta las 28 semanas de gestación, cada 2 semanas entre las semanas 28 y 36, y semanalmente desde allí hasta el parto. El cuidado prenatal incluye estudios en busca de alteraciones, medidas preventivas para reducir los riesgos maternos y fetales, y consejo.

Anamnesis

Durante la visita inicial, los médicos deben realizar una anamnesis completa que incluya

  • Trastornos actuales y previos

  • Abuso de fármacos (terapéuticos, sociales o ilícitos)

  • Factores de riesgo para complicaciones del embarazo ( Evaluación del riesgo del embarazo)

  • Antecedentes obstétricos, con el resultado de todos los embarazos previos, incluidas complicaciones maternas o fetales (p. ej., diabetes gestacional, preeclampsia, malformaciones congénitas, feto muerto)

Los antecedentes familiares deben incluir todos los trastornos crónicos en miembros de las familia para identificar posibles trastornos congénitos hereditarios (ver Evaluación genética).

Durante las visitas ulteriores, las consultas se enfocan en el curso del embarazo, especialmente la presencia de sangrado o flujo vaginal, cefaleas, cambios en la visión, edema de cara o los dedos y cambios en la frecuencia o la intensidad de los movimientos fetales.

Número de embarazos y paridad

Es importante el número de embarazos que una mujer tuvo. La paridad es el número de partos después de las 20 semanas. Un embarazo multifetal se cuenta como uno en términos de número de embarazos y paridad. Se cuentan como abortos el número de embarazos interrumpidos antes de las 20 semanas sin que importe la causa (p. ej., aborto espontáneo, terapéutico o electivo; embarazo ectópico). La suma de paridad más los abortos da el número total de embarazos.

El número de partos se registra de acuerdo con 4 números:

  • El número de partos a término (después de las 37 semanas)

  • El número de partos prematuros (> 20 y < 37 semanas)

  • El número de abortos

  • El número de nacidos vivos

Así, una mujer embarazada que tiene un embarazo a término, una pareja de mellizos nacidos a las 32 semanas y 2 abortos tiene una gravidez de 5: 1-1-2-3.

Examen físico

Primero se realiza un examen físico general, incluidos el peso y la altura. El índice de masa corporal (IMC) debe calcularse y registrarse.

En el examen obstétrico inicial, se realiza un examen pelviano bimanual y con espéculo

  • Para investigar lesiones o secreciones

  • Para registrar el color y la consistencia del cuello

  • Para obtener muestras cervicales para estudio

Además, deben evaluarse la frecuencia cardíaca fetal y, en embarazos más avanzados, la presentación fetal (ver figura Maniobra de Leopold).

La capacidad pelviana puede estimarse clínicamente evaluando varias medidas con el dedo mayor durante el examen bimanual. Si la distancia desde la cara interna de la sínfisis pubiana hasta el promontorio sacro es > 11,5 cm, el estrecho inferior de la pelvis es casi seguro el adecuado. Normalmente, la distancia entre las espinas ciáticas es 9 cm, la longitud de los ligamentos sacroespinosos es de 4 a 5 cm y el arco subpubiano es 90°.

Durante las consultas ulteriores, es importante evaluar la tensión arterial y el peso. El examen obstétrico se enfoca en el tamaño uterino, la altura del fondo (en cm por encima de la sínfisis del pubis), la frecuencia cardíaca y la actividad fetal, y la dieta materna, el aumento de peso y el bienestar global. En general, no se necesita un examen bimanual o con espéculo a menos que haya flujo vaginal, pérdidas o dolor.

Estudios complementarios

Pruebas de laboratorio

Para el diagnóstico de embarazo, ver Fisiología del embarazo : Diagnóstico. La evaluación inicial de laboratorio debe ser completa; algunos componentes se repiten en las visitas de seguimiento ( Componentes de la evaluación prenatal de rutina).

Componentes de la evaluación prenatal de rutina

Tipo

Primera consulta

Consultas ulteriores

Examen físico

Medición de la altura

Evaluación del peso y la tensión arterial

X

Examen tiroideo, del corazón, los pulmones, las mamas, el abdomen, las extremidades y un fondo de ojo

Examen de los tobillos en busca de edema

X

Examen pelviano completo

Examen para determinar la capacidad pelviana

Examen del útero para determinar el tamaño y la posición fetala

X

Evaluación de los sonidos cardíacos fetalesa

X

Pruebas de sangreb

Hemograma completoc

Tipificación y determinación de niveles de anticuerpos Rh0(D)d

Pruebas serológicas para hepatitis B (ver Serología para hepatitis B*)

Virus de inmunodeficiencia humana (HIV)

Inmunidad para rubéola y varicelae

Prueba serológica para sífilis

Estudios del cuello uterino

Cultivos cervicales para infección por gonorrea y clamidiasf

Prueba de Papanicolaou (Pap)

Estudios de orina

Cultivo de orina

Determinación de proteínas y glucosa en orina

X

Otros estudios

Pruebas de cribado de tuberculosis (si la paciente está en riesgo)

Cribado genético (Evaluación genética), incluyendo la investigación de aneuploidía en el primer trimestre

Ecografía pelvianag

aPuede no detectarse según el estadio del embarazo en el momento de la consulta.

bEl tamizaje para diabetes solo se realiza una vez (en general a las 24-28 semanas, pero antes en mujeres en riesgo).

cEl hematocrito se repite en el tercer trimestre.

dLos estudios se repiten después de las 26-28 semanas en las mujeres Rh-negativas.

eSe miden los títulos de rubéola y varicela a menos que las mujeres hayan sido vacunadas o hayan tenido una infección previa documentada, lo que confirma la inmunidad.

fEn mujeres de alto riesgo, los estudios se repiten en la semana 36.

gIdealmente, los estudios se realizan en el segundo trimestre, entre las semanas 16 y 20; no todos los médicos los realizan.

X = repetido en consultas ulteriores.

Si una paciente es Rh-negativa, puede tener riesgo de desarrollar anticuerpos Rh0(D) y el feto puede estar en riesgo de desarrollar una eritroblastosis fetal. Los niveles de anticuerpos Rh0(D) deben medirse en las mujeres embarazadas de 18 a 20 semanas y nuevamente entre las 26 y 28 semanas. Pueden requerirse estudios adicionales para evitar la aparición de anticuerpos maternos anti-Rh (ver Eritroblastosis fetal).

En general, las mujeres son estudiadas en busca de diabetes gestacional entre las 24 y las 28 semanas usando una prueba de tolerancia a la glucosa de 50 g/1 h (ver Factores de riesgo para complicaciones durante el embarazo : Diabetes). Sin embargo, si las mujeres tienen factores de riesgo significativos para diabetes gestacional, tienen que ser evaluadas durante el primer trimestre. Estos factores de riesgo son

  • Diabetes gestacional o un neonato macrosómico (peso > 4.500 g al nacer en un embarazo anterior

  • Pérdidas fetales inexplicables

  • Un fuerte historial familiar de diabetes en familiares de primeo grado

  • Antecedentes de glucosuria persistente

  • Índice de masa corporal (IMC) > 30 kg/m2

  • Síndrome de ovario poliquístico con resistencia a la insulina

Si los estudios del primer trimestre son normales, la prueba de 50 g se repite a las 24 a 28 semanas, seguida, si es anormal, por una prueba de 3 horas. Los resultados anormales en ambas pruebas confirman el diagnóstico de la diabetes gestacional.

Ecografía

La mayoría de los obstetras recomiendan al menos una ecografía durante cada embarazo, idealmente entre las semanas 16 y 20, cuando la fecha probable de parto (FPP) todavía puede determinarse con bastante precisión y ya pueden evaluarse la localización de la placenta y la anatomía fetal. La estimación de la edad gestacional se basa en las mediciones de la circunferencia de la cabeza fetal, el diámetro biparietal, la circunferencia abdominal y la longitud del femur. La medición de la longitud cefalocaudal fetal durante el primer trimestre es particularmente precisa para predecir la FPP: dentro de los 5 días cuando la medición se hace en la semana < 12 de la gestación y dentro de los 7 días entre las semanas 12 y 15. La ecografía durante el tercer trimestre es precisa para predecir la FPP dentro de 2 a 3 semanas.

Indicaciones específicas de ecografía son

  • Búsqueda de anomalías durante el primer trimestre (p.ej., indicada por resultados anormales en los estudios maternos de cribado no invasivos)

  • Necesidad de una evaluación detallada de la anatomía fetal (por lo general alrededor de las 16 a 20 semanas), posiblemente incluyendo una ecocardiografía fetal a las 20 semanas si el riesgo de cardiopatías congénitas es alto (p. ej., en las mujeres que tienen diabetes tipo 1 o han tenido un hijo con una cardiopatía congénita)

  • Detección de embarazo multifetal, mola hidatiforme, polihidramnios, placenta previa o embarazo ectópico

  • Determinación de la ubicación de la placenta, posición y tamaño del feto, y tamaño del útero en relación con la edad gestacional (demasiado pequeño o demasiado grande)

La ecografía también se usa para la guía de agujas durante la punción de vellosidades coriónicas, amniocentesis y transfusiones fetales. La ecografía de alta resolución incluye técnicas que aumentan la sensibilidad de detección de malformaciones fetales.

Si se requiere una ecografía durante el primer trimestre (p. ej., para evaluar un dolor o la viabilidad del embarazo), el uso de un transductor intravaginal maximiza el diagnóstico; evidencia de embarazo intrauterino (saco gestational o un polo fetal) puede hallarse tan temprano como a las 4 o 5 semanas y confirmarse a las 7 u 8 semanas en > 95% de los casos. Con la ecografía de tiempo real, los movimientos fetales y cardíacos pueden observarse directamente ya a las 5 o 6 semanas.

Otros estudios por la imagen

Las radiografías convencionales pueden inducir el aborto espontáneo o malformaciones congénitas, especialmente durante el primera trimestre. El riesgo es remoto (alrededor de 1/millón) con cada radiografía de una extremidad o del cuello, la cabeza y el tórax si se cubre el útero. Es mayor con las radiografías abdominales, pelvianas y de la espalda. Por lo tanto, en todas las mujeres en edad fértil, las estudios por la imagen con radiaciones ionizantes deben sustituirse cada vez que sea posible y, si se necesitan, el útero debe quedar cubierto (porque pueden estar embarazadas). Las radiografías médicamente necesarias no deben posponerse por la posibilidad de un embarazo, aunque si es posible, deben postergarse hasta después del parto.

Tratamiento

Los problemas identificados durante la evaluación deben tratarse. Se aconseja a las mujeres que hagan ejercicio y dieta, y se les indica un suplemento nutricional. Se les debe explicar qué evitar, qué esperar y cuándo buscar una evaluación más profunda. Se aconseja a las parejas asistir a las clases de preparto.

Dieta y suplementos

Para proporcionar nutrición al feto, la mayoría de las mujeres requiere unas 250 kcal extra diariamente; la mayoría debe provenir de las proteínas. Si el aumento de peso de la madre es excesivo (> 1,4 kg/meses los primeros meses) o inadecuada (< 0,9 kg/mes), la dieta debe modificarse en consecuencia. No es recomendable perder peso durante el embarazo, ni siquiera en el caso de mujeres obesas.

La mayoría de las mujeres embarazadas necesitan un suplemento diario de 300 mg de sulfato de hierro, o 450 mg de gluconato de hierro, que se toleran mejor. La mujer con anemia debe recibir suplementos 2 veces por día. Todas las mujeres deben recibir vitaminas orales prenatales que contengan 400 mcg (0,4 mg) de folato, 1 vez/día; el folato reduce el riesgo de defectos del tubo neural. En aquellas que han tenido previamente un feto o lactante con defectos del tubo neural, la dosis diaria recomendada es de 4.000 μg (4 mg).

Actividad física

Las mujeres embarazadas pueden seguir con una moderada actividad física y ejercicios, pero deben cuidarse de no lesionar su abdomen. Las relaciones sexuales pueden continuar durante todo el embarazo a menos que aparezca sangrado vaginal, dolor, pérdida de líquido amniótico o contracciones uterinas.

Viajes

El momento más seguro para viajar durante el embarazo es entre las 14 y las 28 semanas, pero no hay ninguna contraindicación absoluta para viajar en ningún momento durante el embarazo. Las mujeres embarazadas deben usar los cinturones de seguridad en todo momento y en cualquier vehículo sin importar su edad gestacional.

Viajar en avión es seguro hasta las 36 semanas de gestación. La razón principal de esta restricción es el riesgo de trabajo de parto y el parto en un ambiente desconocido.

Durante cualquier tipo de viaje, las mujeres embarazadas deben estirar y enderezar sus piernas y tobillos periódicamente para evitar la estasis venosa y la posibilidad de trombosis. Por ejemplo, en los vuelos largos, se debe caminar o estirar cada 2 a 3 horas. En algunos casos, el médico puede recomendar la tromboprofilaxis para los viajes prolongados.

Vacunas

No deben administrarse vacunas contra el sarampión, las paperas, la rubéola o la varicela durante el embarazo (ver Fármacos usados durante el embarazo : Vacunas). La vacuna contra la hepatitis B puede ser segura si está indicada, y la vacuna contra el virus de influenza está fuertemente recomendada para mujeres embarazadas o en el posparto durante la estación de influenza. Se recomienda la vacunación de refuerzo contra la difteria, el tétanos y la tos ferina (Tdap) después de las 20 semanas de gestación o después del parto, aún si las mujeres han sido completamente vacunadas.

Dado que las mujeres embarazadas con sangre Rh negativa están en riesgo de desarrollar anticuerpos anti-Rh0(D), se les da 300 mcg IM de inmunoglobulina anti-Rh0(D) en cualquiera de las siguientes situaciones:

  • Después de cualquier sangrado vaginal significativo u otro signo de hemorragia placentaria o separación (desprendimiento prematuro de placenta)

  • Después de un aborto espontáneo o terapéutico

  • Después de la amniocentesis o biopsia de las vellosidades coriónicas.

  • Profilácticamente a las 28 semanas,

  • Si el recién nacido tiene sangre Rh0(D)-positiva, después del nacimiento

Factores de riesgo modificables

Las mujeres no deben tomar alcohol o fumar y deben evitar la exposición al humo del cigarrillo. Deben evitar la exposición a sustancias químicas o al vapor de las pinturas, manipular las cajas higiénicas de los gatos (por el riesgo de toxoplasmosis), la elevación prolongada de la temperatura (p. ej., en tinas calientes o saunas) y la exposición a personas con infecciones virales activas (p. ej., rubéola, parvovirus [quinta enfermedad], varicela).

Las mujeres con problemas de abuso de sustancias debe ser controladas por un especialista en embarazos de alto riesgo. Las mujeres deben ser evaluadas para violencia doméstica (ver Anamnesis) y depresión.

Los fármacos y las vitaminas que no tienen indicación médica deben desaconsejarse (ver Fármacos usados durante el embarazo).

Síntomas que requieren evaluación

Las mujeres deben buscar evaluación si tienen cefaleas inusuales, trastornos visuales, dolor pelviano o calambres, sangrado vaginal, rotura de las membranas, edema extremo de las manos y la cara, disminución del volumen urinario, cualquier enfermedad e infección prolongada, o síntomas persistentes de trabajo de parto. Las mujeres multíparas con antecedentes de trabajos de parto rápidos deben informar al médico ante el primer síntoma.

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