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Embarazo ectópico

Por Antonette T. Dulay, MD, Assistant Professor, Maternal-Fetal Medicine Division, Department of Obstetrics and Gynecology, The Ohio State University College of Medicine

Información:
para pacientes

En el embarazo ectópico, la implantación ocurre en un sitio fuera del endometrio normal en la cavidad uterina (trompas uterinas, cuerno uterino, cuello, ovario o cavidad abdominal o pelviana). Los embarazos ectópicos no pueden llevarse a término y finalmente ocurre su rotura. Los signos y síntomas tempranos incluyen dolor pelviano, sangrado vaginal y dolor a la movilización cervical. Puede haber síncope o shock hemorrágico con la rotura. El diagnóstico se realiza mediante la medición de la subunidad β de la gonadotropina coriónica humana. El tratamiento se realiza por vía laparoscópica o mediante resección quirúrgica, o puede usarse metotrexato IM.

La incidencia de embarazo ectópico es de 2/100 embarazos diagnosticados.

Etiología

Las lesiones tubarias aumentan el riesgo. Factores que incrementan especialmente el riesgo son

  • Embarazo ectópico previo (10 a 25% riesgo de recidivas)

  • Antecedentes de enfermedad pelviana inflamatoria (especialmente debida a Chlamydia trachomatis)

  • Cirugía abdominal previa o particularmente cirugía tubaria, incluida la ligadura de trompas

Otros factores de riesgo específicos son

  • Uso de dispositivos intrauterinos (DIU)

  • Infertilidad

  • Varios compañeros sexuales

  • Tabaquismo

  • Exposición a dietilestilbestrol

  • Aborto inducido previo

El embarazo es menos probable cuando hay colocado un DIU; sin embargo, alrededor del 5% de los que se producen con un DIU son ectópicos.

Fisiopatología

El sitio de implantación ectópica más común son las trompas uterinas o de Falopio, seguidos por los cuernos uterinos. Los embarazos en el cuello uterino, en una cicatriz de una cesárea, en un ovario, el abdomen o el intersticio tubario son raros.

El embarazo heterotópico (embarazos ectópico e intrauterino simultáneos) se producen en sólo 1/10.000 a 30.000 embarazos, pero pueden ser más comunes entre las mujeres que han tenido una inducción de la ovulación o usado técnicas de reproducción asistida como una fertilización in vitro o una transferencia intratubaria de gametos; en estas mujeres, la tasa global informada de embarazos ectópicos es 1%.

La estructura que contiene al embrión en general se rompe después de 6 a 16 semanas. La rotura produce sangrado que puede ser gradual o lo suficientemente rápido para causar un shock hemorrágico. La sangre intraperitoneal irrita el peritoneo. Cuanto más tardía es la rotura, más rápido se pierde sangre y mayor es el riesgo de muerte.

Signos y síntomas

Los síntomas varían y a menudo faltan hasta la rotura. La mayoría de las pacientes tienen dolor pelviano (que a veces es de tipo cólico) o sangrado vaginal . La menstruación puede faltar o no, y las pacientes pueden no estar concientes de que están embarazadas.

La rotura puede ser precedida por un dolor repentino e intenso, seguido de síncope o signos y síntomas de shock hemorrágico o peritonitis. La hemorragia rápida es más probable en los embarazos rotos de los cuernos uterinos.

También puede haber dolor a la movilización cervical, dolor anexial unilateral o bilateral, o una masa anexial. El útero puede estar ligeramente agrandado (pero a menudo menos que lo esperable según la fecha de la última menstruación).

Diagnóstico

  • Subunidad β cuantitativa de la gonadotropina coriónica humana (β-hCG)

  • Ecografía pelviana

  • A veces, laparoscopia

El embarazo ectópico debe sospecharse en cualquier mujer en edad reproductiva con dolor pelviano, sangrado vaginal o síncope inexplicable o shock hemorrágico, más allá de los antecedentes sexuales, anticonceptivos o menstruales. Los hallazgos del examen físico (incluida la pelvis) no son sensibles ni específicos.

Perlas y errores

  • Sospechar embarazo ectópico en cualquier mujer en edad reproductiva con dolor pelviano, sangrado vaginal o síncope inexplicable o shock hemorrágico, más allá de los antecedentes sexuales, anticonceptivos o menstruales y los hallazgos en el examen.

El primer paso es realizar una prueba de embarazo, que tiene una sensibilidad del 99% (para embarazos ectópicos y ortotópicos). Si la orina es negativa para la subunidad β-hCG y los hallazgos clínicos no sugieren un embarazo ectópico, no se necesita más evaluación a menos que los síntomas recurran o empeoren. Si la orina es positiva para la subunidad β-hCG o los hallazgos clínicos sugieren un embarazo ectópico, están indicadas la evaluación cuantitativa sérica de β-hCG y una ecografía pelviana.

Si la β-hCG sérica cuantitativa es < 5 mIU/mL, queda excluido el embarazo ectópico. Si la ecografía detecta un saco gestacional intrauterino, el embarazo ectópico es extremadamente improbable excepto en mujeres que han usado técnicas de reproducción asistida (las cuales aumentan el riesgo de embarazo heterotópico); sin embargo, los embarazos en los cuernos uterinos y los intraabdominales pueden parecer intrauterinos. Los hallazgos ecográficos que sugieren un embarazo ectópico (hallados en el 16 al 32% de los casos) incluyen masas complejas (mixtas, sólidas y quísticas), especialmente en la zona de los anexos, y líquido libre en el fondo de saco.

Si la β-hCG sérica está por encima de los niveles normales (llamados zona discriminatoria), la ecografía debe detectar un saco gestacional en pacientes con un embarazo intrauterino. En general, este nivel es de alrededor de 2.000 mIU/mL. Si los niveles de β-hCG están por encima de la zona discriminatoria y no se detecta un saco gestacional intrauterino, el embarazo ectópico es probable. El uso de ecografía transvaginal y Doppler color puede mejorar las tasas de detección.

Si los niveles de la β-hCG están por encima de la zona discriminatoria y la ecografía no muestra datos significativos, las pacientes pueden tener un embarazo intrauterino temprano o uno ectópico. Si la evaluación clínica sugiere un embarazo ectópico (p. ej., signos de hemorragia importante o de irritación peritoneal), puede necesitarse una laparoscopia diagnóstica para confirmación. Si el embarazo ectópico parece improbable y la paciente está estable, los niveles séricos de β-hCG pueden medirse en forma seriada en el consultorio y de forma ambulatoria (en general, cada 2 días). En general, los niveles se duplican cada 1,4 a 2,1 días durante los primeros 41 días; en los embarazos ectópicos (y en los abortos), los niveles pueden ser más bajos que lo esperable por la edad gestacional y, en general, no se duplican tan rápidamente. Si los niveles de β-hCG no aumentan según lo esperable o si disminuyen, deben reconsiderarse los diagnósticos de aborto espontáneo y de embarazo ectópico.

Pronóstico

El embarazo ectópico es fatal para el embrión, pero si el tratamiento se inicia antes de la rotura, la muerte materna es muy rara. En los Estados Unidos, el embarazo ectópico probablemente es responsable del 9% de las muertes relacionadas con el embarazo.

Tratamiento

  • Extirpación quirúrgica (en general)

  • Metotrexato para los embarazos ectópicos pequeños y no rotos

Extirpación

Las pacientes hemodinámicamente estables requieren una laparotomía inmediata y el tratamiento del shock hemorrágico (ver Shock : Shock hemorrágico). Para pacientes estables, el tratamiento en general es la cirugía laparoscópica; a veces se requiere una laparotomía. Si es posible, se realiza una salpingotomía, en general con electrocauterio o dispositivos ultrasónicos de alta frecuencia (Harmonic) o láser para conservar la trompa, y se evacuan los productos de la concepción.

La salpingectomía está indicada en cualquiera de los siguientes casos:

  • Cuando los embarazos ectópicos recurren o son de > 5 cm

  • Cuando las trompas están gravemente enfermas

  • Cuando no se planea tener más hijos

Sólo la porción irreversiblemente dañada de la trompa se extirpa, lo que maximiza la posibilidad de que la trompa se repare en el futuro para restablecer la fertilidad. Las trompas pueden repararse o no. Después de un embarazo del cuerno uterino, la trompa y el ovario implicados en general pueden salvarse, pero a veces la reparación es imposible y torna necesaria la histerectomía.

Metotrexato

Si el embarazo tubario no roto tiene < 3 cm de diámetro, no se detecta actividad cardíaca fetal y el nivel de β-hCG es idealmente de < 5000 mIU/mL (pero puede ser hasta 15.000 mIU/mL), es posible administrar una dosis única de metotrexato 50 mg/m2 IM. La medición de la β-hCG se repite entre los 4 y los 7 días. Si la β-hCG no disminuye un 15%, se necesita una segunda dosis de metotrexato o la cirugía. Como alternativa, pueden emplearse otros protocolos. Por ejemplo, los niveles de β-hCG se pueden medir en los días 1 y 7, y si los niveles no disminuyen un 25% se puede dar una segunda dosis de metotrexato. Entre el 15 y el 20% de las mujeres tratadas con metotrexato, en general requieren una segunda dosis.

Los niveles de β-hCG se miden semanalmente hasta que sean indetectables. Las tasas de éxito con metotrexato son del 87%; el 7% de las mujeres tienen complicaciones graves (p. ej., rotura). La cirugía está indicada cuando el metotrexato no resulta efectivo.

Conceptos clave

  • El sitio de implantación más común para los embarazos ectópicos son las trompas uterinas o de Falopio.

  • Los síntomas pueden incluir dolor pélvico, sangrado vaginal y/o atraso menstrual, pero los síntomas pueden estar ausentes hasta que se produce la rotura, a veces con resultados catastróficos.

  • Sospechar el embarazo ectópico en cualquier mujer en edad reproductiva con dolor pelviano, sangrado vaginal o síncope inexplicable o shock hemorrágico, más allá de los antecedentes y los hallazgos del examen físico.

  • Si una prueba de embarazo en orina es positiva o los hallazgos clínicos sugieren un embarazo ectópico, determinar la β-hCG cuantitativa y hacer una ecografía pelviana.

  • El tratamiento habitualmente consiste en la resección quirúrgica.

Recursos en este artículo