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Hiperemesis gravídica

Por Antonette T. Dulay, MD, Assistant Professor, Maternal-Fetal Medicine Division, Department of Obstetrics and Gynecology, The Ohio State University College of Medicine

Información:
para pacientes

La hiperémesis gravídica es la presencia de vómitos incontrolables duante el embarazo que producen deshidratación, pérdida de peso y cetosis. El diagnóstico es clínico y por la medición de las cetonas urinarias, los electrolitos séricos y la función renal. El tratamiento es la suspensión temporal de la ingesta oral con líquidos IV, antieméticos si es necesario y reposición de vitaminas y electrolitos.

El embarazo a menudo causa náuseas y vómitos; la causa parece ser el aumento rápido en los niveles de estrógenos o de la subunidad β de la gonadotropina coriónica humana (β-hCG). En general, los vómitos aparecen a las 5 semanas de gestación, tienen un pico a las 9 semanas y desaparecen entre las 16 y 18 semanas. Con frecuencia aparecen por la mañana (malestares matinales), aunque pueden hacerlo en cualquier momento del día. Las mujeres con náuseas matinales siguen aumentando de peso y no se deshidratan. La hiperémesis gravídica es probablemente una forma extrema de náuseas y vómitos del embarazo. Se puede diferenciar debido a que causa lo siguiente:

  • Pérdida de peso (> 5% del peso)

  • Deshidratación

  • Cetosis

  • Anomalías electrolíticas (en muchas mujeres)

la cual puede causar un hipertiroidismo leve y pasajero. Es poco común que la hiperémesis gravídica persista más allá de las 16 o 18 semanas, pero si esto acontece puede dañar gravemente el hígado y provocar una necrosis centrilobulillar grave o una degeneración grasa diseminada, y producir una encefalopatía de Wernicke o la rotura esofágica.

Diagnóstico

  • Evaluación clínica (a veces incluye las mediciones seriadas del peso)

  • Cetonas en orina

  • Electrolitos séricos y pruebas de función renal

  • Exclusión de otras causas (p. ej., abdomen agudo)

Si se sospecha una hiperémesis gravídica, deben evaluarse las cetonas en orina, el nivel de hormona tirotropina, los electrolitos séricos, el nitrógeno ureico en orina, la creatinina, las enzimas AST y ALT, el Mg, el P y, a veces, el peso corporal. Debe realizarse una ecografía obstétrica para descartar una mola hidatiforme y el embarazo multifetal.

Otros trastornos que pueden causar vómitos deben excluirse, como la gastroenteritis, la hepatitis, la apendicitis, la colecistitis, otros trastornos de las vías biliares, la úlcera péptica, la obstrucción intestinal, el hipertiroidismo no causado por emesis gravídica (p. ej., causado por la enfermedad de Graves), la enfermedad trofoblástica gestacional, la nefrolitiasis, la pielonefritis, la cetoacidosis diabética o la gastroparesia, la hipertensión intracraneana benigna y las migrañas. La presencia de síntomas graves además de las náuseas y los vómitos a menudo sugieren otra causa. Los diagnósticos diferenciales se descartan con el laboratorio, la clínica y los hallazgos ecográficos.

Tratamiento

  • La suspensión temporal de la ingesta, seguida por la reiniciación gradual

  • Líquidos, tiamina, multivitaminas y electrolitos, según necesidad

  • Antieméticos según necesidad

Al principio, las pacientes deben permanecer en ayunas. El tratamiento inicial es la reanimación con líquidos, comenzando con 2 L de Ringer lactato infundidos en 3 h para mantener una producción de orina de > 100 mL/h. Si se administra dextrosa, deben darse primero 100 mg de tiamina por vía IV para prevenir la encefalopatía de Wernicke. Esta dosis de tiamina debe darse diariamente por 3 días.

Los requisitos subsecuentes de líquidos varían según la respuesta del paciente, pero puede ser hasta 1 L cada 4 h hasta 3 días. Las deficiencias electrolíticas deben tratarse; el K, el Mg y el P deben reemplazarse según necesidad. Es necesario tener cuidado de no corregir los niveles bajos de Na en plasma demasiado rápidamente porque puede causar un síndrome de desmielinización osmótica.

Los vómitos que persisten después del reemplazo inicial de líquidos y electrolitos se tratan con antieméticos según necesidad; los antieméticos incluyen

  • Vitamina B6 10 a 25 mg VO cada 8 h o cada 6 h

  • Doxilamina 12,5 mg VO cada 8 h o cada 6 h (puede tomarse junto con la vitamina B6)

  • Prometazina 12,5 a 25 mg VO, IM o vía rectal cada 4 a 8 h

  • Metoclopramida 5 a 10 mg IV o VO cada 8 h

  • Ondansetrón 8 mg VO o IM cada 12 h

  • Proclorperazina 5 a 10 mg VO o IM cada 3 o 4 h

Después de solucionar la deshidratación y los vómitos agudos, se indican pequeñas cantidades de líquidos por boca. Las pacientes que no toleran los líquidos después de la rehidratación IV y los antieméticos pueden requerir internación o un tratamiento IV en el hogar y guardar el ayuno por largos períodos (a veces, varios días o más). Una vez que las pacientes toleran los líquidos, pueden comenzar a probar con pequeñas cantidades de alimentos blandos, y se aumenta la dieta según tolerancia. La terapia IV con vitaminas se necesita al principio y hasta que puedan administrarse por vía oral.

Si el tratamiento es inefectivo, puede requerirse nutrición parenteral total, e indicarse corticoides (aunque esto es controvertido) como metilprednisolona 16 mg cada 8 h VO o IV por 3 días, y luego ir disminuyéndolos en el plazo de 2 semanas hasta la mínima dosis efectiva. Los corticoides deben usarse por < 6 semanas y con extrema precaución. No deben usarse durante la organogénesis fetal (entre los 20 y 56 días después de la fertilización); el uso de estos agentes durante el primer trimestre se asoció con hendiduras faciales. El mecanismo de los corticoides sobre las náuseas no está claro.

Si a pesar del tratamiento aparecen pérdida de peso, ictericia o taquicardia persistente, se puede ofrecer la terminación del embarazo.

Conceptos clave

  • La hiperemesis gravídica, a diferencia de las náuseas matinales, puede causar pérdida de peso, cetosis, deshidratación, y a veces alteraciones electrolíticas.

  • Excluir otros trastornos que pueden causar vómitos basado en los síntomas de la mujer.

  • Determinar la gravedad mediante la medición de electrolitos séricos, cetonas en la orina, nitrógeno ureico en sangre, creatinina y el peso corporal.

  • Suspender la ingesta oral en un primer momento, administrarle líquidos y nutrientes IV, restaurar gradualmente la ingesta oral, y dar los antieméticos según sea necesario.