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Insuficiencia cervical

Por Antonette T. Dulay, MD, Assistant Professor, Maternal-Fetal Medicine Division, Department of Obstetrics and Gynecology, The Ohio State University College of Medicine

Información:
para pacientes

La insuficiencia cervical (anteriormente llamada incompetencia cervical o istmicocervical) es la dilatación indolora que conduce al parto de un feto feto vivo durante el segundo trimestre. La ecografía cervical transvaginal durante el segundo trimestre puede ayudar a evaluar el riesgo. El tratamiento es el refuerzo del anillo cervical con materiales de sutura (cerclaje) o el uso de progesterona vaginal.

La insuficiencia cervical es una presunta debilidad del tejido cervical que contribuye o causa un parto prematuro no explicado por otra anormalidad. La incidencia estimada varía mucho (1/100 a 1/2.000).

Etiología

La causa no es bien comprendida, pero en parte parece implicar una combinación de anomalías estructurales y factores bioquímicos (p. ej., inflamación, infección); estos factores pueden ser adquiridos o genéticos.

Factores de riesgo

La mayoría de las mujeres con insuficiencia cervical no tienen factores de riesgo; sin embargo, pueden encontrarse los siguientes factores:

  • Trastornos congénitos de la síntesis de colágeno (p. ej., síndrome de Ehlers-Danlos)

  • Conizaciones previas (especialmente cuando se han extirpado 1,7 a 2 cm del cuello)

  • Laceraciones cervicales profundas previas (en general debidas a partos complicados o cesáreas)

  • Dilataciones instrumentales previas excesivas o demasiado rápidas (hoy poco frecuentes)

  • Defectos de los conductos de Müller (p. ej., útero bicorne o tabicado)

  • 3 pérdidas fetales previas durante el segundo trimestre

Recurrencia

El riesgo global de recurrencia de pérdidas fetales debidas a una insuficiencia cervical es probablemente de 30%, lo que trae la cuestión de cuál es el papel de las anomalías estructurales. El riesgo es mayor para las mujeres con 3 pérdidas fetales previas en el segundo trimestre.

Signos y síntomas

A menudo, la insuficiencia cervical es asintomática hasta que se produce el parto prematuro. Algunas mujeres tienen síntomas tempranos, como presión vaginal, sangrado o manchado por la vagina, dolores abdominales o de espalda inespecíficos, o flujo vaginal. El cuello puede ser blando, estar borrado o dilatado.

Diagnóstico

  • La ecografía transvaginal a > 16 semanas para mujeres con síntomas o factores de riesgo

Por lo general, la insuficiencia cervical no se identifica hasta después de que se produce el parto prematuro por primera vez.

El diagnóstico se sospecha en mujeres con factores de riesgo o signos y síntomas característicos. En tal caso, se realiza una ecografía transvaginal. Los resultados son más precisos después de la semana 16 de gestación. Hallazgos ecográficos sugestivos incluyen acortamiento cervical a < 2,5 cm, dilatación cervical y protrusión de las membranas fetales en el canal cervical.

La ecografía de las mujeres sin síntomas o factores de riesgo no es recomendable porque los resultados no predicen con precisión el parto pretérmino.

Tratamiento

  • Cerclaje

  • Progesterona vaginal

El cerclaje (Refuerzo del anillo cervical con material de sutura irreabsorbible) puede estar indicado en base a la historia por sí sola (cerclaje indicado por los antecedentes) o en base a los hallazgos ecográficos más los antecedentes (cerclaje indicado por la ecografía). El cerclaje parece evitar el parto pretérmino en pacientes con 3 pérdidas fetales previas en el segundo trimestre. Para otras pacientes, el procedimiento probablemente debe realizarse solo si tienen antecedentes que sugieran fuertemente una insuficiencia cervical y si el acortamiento cervical se detecta mediante ecografía antes de las semanas 22 a 24 de la gestación; el cerclaje restrictivo en estas pacientes no parece aumentar el riesgo de parto pretérmino y reduce el número de cerclajes que de hecho se realizan actualmente en dos tercios. La evidencia reciente sugiere que el cerclaje puede ayudar a prevenir el parto prematuro en mujeres con antecedentes de parto prematuro idiopático y en aquellas cuyo cuello uterino es < 2 cm de largo.

La progesterona vaginal (200 mg cada noche) puede reducir el riesgo de parto prematuro en algunas mujeres. Se puede ofrecer a las mujeres que tienen antecedentes de parto prematuro previo idiopático o acortamiento cervical (detectado por ecografía) en el embarazo actual, en particular a las mujeres que no cumplen con los criterios para el cerclaje. No está claro si la progesterona vaginal reduce aún más el riesgo en las mujeres tratadas con cerclaje.

Si se sospecha de trabajo de parto prematuro después de las 22 a 23 semanas, indicar los corticosteroides (para acelerar la maduración pulmonar fetal) y también se puede recomendar el reposo modificado.

Conceptos clave

  • Por lo general, el riesgo de insuficiencia cervical no se puede predecir antes de que ocurra el parto prematuro por primera vez.

  • Hacer ecografía transvaginal después de las 16 semanas si las mujeres tienen factores de riesgo o síntomas

  • Tratar a las mujeres en riesgo con cerclaje o progesterona vaginal.

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