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Preeclampsia y eclampsia

Por Antonette T. Dulay, MD, Assistant Professor, Maternal-Fetal Medicine Division, Department of Obstetrics and Gynecology, The Ohio State University College of Medicine

Información:
para pacientes

La preeclampsia es la hipertensión de reciente comienzo con proteinuria después de las 20 semanas de gestación. La eclampsia es la presencia de convulsiones generalizadas inexplicables en pacientes con preeclampsia. El diagnóstico es clínico y mediante la evaluación de las proteínas en orina. En general, el tratamiento se realiza con sulfato de magnesio IV e inducción al parto en el momento del término.

La preeclampsia afecta al 3 a 7% de las mujeres embarazadas. La preeclampsia y la eclampsia aparecen después de las 20 semanas de gestación; hasta el 25% de los casos aparecen en el posparto, más a menudo dentro de los primeros 4 días, pero a veces hasta 6 semanas después del parto.

Por lo general, la preeclampsia no tratada aparece lentamente durante un tiempo y luego, de manera repentina, progresa a eclampsia, la cual ocurre en 1/200 pacientes con preeclampsia. Con frecuencia, la eclampsia no tratada es fatal.

Etiología

La etiología es desconocida; sin embargo, los factores de riesgo son:

  • Nuliparidad

  • Hipertensión crónica preexistente

  • Trastornos vasculares (p. ej., trastornos renales, vasculopatía diabética)

  • Diabetes preexistente o gestacional

  • Edad materna avanzada (> 35) o muy joven (p. ej., < 17)

  • Antecedentes familiares de preeclampsia

  • Preeclampsia o malos resultados en embarazos previos

  • Embarazo multifetal

  • Obesidad

  • Trastornos trombóticos (p. ej., síndrome de los anticuerpos antifosfolipídicos —ver síndrome de anticuerpos antifosfolípidos)

Fisiopatología

La fisiopatología de la preeclampsia y la eclampsia no está bien comprendida. Los factores pueden incluir arteriolas espiraladas uterinoplacentarias mal desarrolladas (que disminuyen el flujo uteroplacentario durante la última parte del embarazo), una anomalía genética en el cromosoma 13, anomalías inmunitarias e isquemia o infarto placentario. La peroxidación lipídica de las membranas celulares inducida por radicales libres puede contribuir con la preeclampsia.

Complicaciones

Puede producirse una restricción del crecimiento o la muerte fetal. El vasoespasmo difuso o multifocal puede producir isquemia materna, que finalmente daña varios órganos, en especial el cerebro, los riñones y el hígado. Los factores que pueden contribuir con el vasoespasmo incluyen la disminución de las prostaciclinas (un vasodilatador derivado del endotelio), un aumento de la endotelina (un vasoconstrictor derivado del endotelio) y un aumento del Flt-1 soluble (un receptor circulante para el factor de crecimiento del endotelio vascular). Las mujeres que tienen preeclampsia están en riesgo de desprendimiento prematuro de placenta en el embarazo actual y en embarazos futuros, posiblemente debido a que ambos trastornos están relacionados con la insuficiencia útero-placentaria.

El sistema de coagulación está activado, posiblemente debido a la disfunción de las células endoteliales que produce activación plaquetaria. El síndrome HELLP (hemólisis, pruebas de función hepática elevadas y bajo recuento de plaquetas) aparece en el 10 al 20% de las mujeres con preeclampsia grave o eclampsia; esta incidencia es de 100 veces la de los embarazos normales (1 a 2/1.000). La mayoría de las mujeres embarazadas con este síndrome tienen hipertensión y proteinuria, pero algunas no tienen ninguno.

Signos y síntomas

La preeclampsia puede ser asintomática o causar edema o un aumento importante del peso. El edema en los sitios no declive, como el rostro o las manos (la paciente no puede quitarse los anillos de los dedos), es más específico que el edema en las regiones declive. La actividad refleja puede estar aumentada, lo que indica irritabilidad neuromuscular, que puede progresar en convulsiones (eclampsia). Pueden haber petequias y otros signos de coagulopatía.

Perlas y errores

  • Comprobar si hay hinchazón en las manos (p. ej., un anillo que ya no cabe) o de la cara e hiperreflexia, que pueden ser algunos de los hallazgos más específicos en la preeclampsia.

La preeclampsia grave puede causar daño orgánico; las manifestaciones pueden incluir cefaleas, alteraciones visuales, confusión, dolor epigástrico o en el cuadrante superior derecho del abdomen (que refleja isquemia hepática o distensión capsular), náuseas, vómitos, disnea (que refleja el edema pulmonar, un síndrome de distrés respiratorio agudo [SDRA]), o disfunción cardíaca secundaria al aumento de la poscarga, accidente cerebrovascular (raro) y oliguria (que refleja la disminución del volumen plasmático o una necrosis tubular aguda isquémica).

Diagnóstico

  • Hipertensión de reciente comienzo (tensión arterial > 140/90 mm Hg) más una proteinuria inexplicable > 300 mg/24 h después de las 20 semanas

El diagnóstico se presume por los síntomas y la presencia de hipertensión, definida como una tensión arterial sistólica de > 140 mm Hg o diastólica de > 90 mm Hg. Excepto en las emergencias, la hipertensión debe ser documentada en > 2 mediciones tomadas con al menos 4 horas de diferencia. La excreción de proteínas en la orina se mide en una recolección de 24 h. La proteinuria se define como > 300 mg/24 hs. Alternativamente, la proteinuria se diagnostica basándose en cociente proteína: creatinina ≥ 0,3 o una lectura en tira reactiva de 1+ (utilizada solamente cuando otros métodos cuantitativos no están disponibles). La ausencia de proteinuria en pruebas menos precisas (p. ej., pruebas de orina con tira reactiva, análisis de orina de rutina) no descarta la preeclampsia.

En ausencia de proteinuria, la preeclampsia también se diagnostica si las mujeres embarazadas tienen hipertensión de reciente comienzo junto con aparición de cualquiera de los siguientes:

  • Trombocitopenia (plaquetas < 100.000/μL)

  • Insuficiencia renal (creatinina sérica > 1,1 mg / dL o duplicación de la creatinina en suero en mujeres sin enfermedad renal)

  • Deterioro de la función hepática (transaminasas > 2 veces el valor normal)

  • Edema pulmonar

  • Síntomas cerebrales o visuales

Los siguientes puntos ayudan a diferenciar entre los trastornos hipertensivos en las mujeres embarazadas:

  • La hipertensión crónica precede al embarazo, está presente < 20 semanas de gestación o persiste por > 6 semanas (en general, > 12 semanas) después del parto (aun si la hipertensión se documentó > 20 semanas de gestación). La hipertensión crónica puede quedar enmascarada durante la primera parte del embarazo debido a la disminución fisiológica de la tensión arterial.

  • La hipertensión gestacional es la hipertensión sin proteinuria u otros hallazgos de preeclampsia; aparece a > 20 semanas de gestación en mujeres que se sabe no tenían hipertensión antes del embarazo y resuelve 12 semanas (en general, 6 semanas) después del parto.

  • La preeclampsia es la hipertensión de reciente comienzo (tensión arterial > 140/90 mm Hg) más una proteinuria reciente inexplicable (> 300 mg/24 hs) después de las 20 semanas u otros criterios (véase más arriba).

  • La preeclampsia sobreimpuesta a hipertensión crónica se diagnostica cuando se desarrolla una nueva proteinuria no explicada después de las 20 semanas en una mujer que sabe que tiene hipertensión o cuando aumenta la presión arterial o se presentan signos de preeclampsia severa después de las 20 semanas en una mujer que tiene hipertensión y proteinuria conocidas.

Profundización de la evaluación

Si se diagnostica preeclampsia, las pruebas incluyen análisis de orina, hemograma completo, recuento de plaquetas, ácido úrico, pruebas de función hepática y evaluación de los electrolitos séricos, el nitrógeno ureico en sangre, la creatinina y la depuración de la creatinina. El feto se evalúa mediante una prueba sin estrés o perfil biofísico (incluyendo la evaluación del volumen de líquido amniótico) y pruebas que estiman el peso fetal.

El síndrome HELLP es sugerido por los hallazgos microangiopáticos (p. ej., esquistocitos, células en casco) en el frotis de sangre periférica, enzimas hepáticas elevadas y un recuento plaquetario bajo.

La preeclampsia grave se diferencia de la forma leve por 1 o más de los siguientes puntos:

  • Disfunción del SNC (p. ej., visión borrosa, escotomas, alteraciones del estado mental, cefaleas graves que no alivian con paracetamol)

  • Síntomas de distensión de la cápsula hepática (p. ej., dolor epigástrico o en el cuadrante superior derecho del abdomen)

  • Náuseas y vómitos

  • Niveles séricos de AST o ALT > 2 veces por encima del normal

  • Tensión arterial sistólica > 160 mm Hg o diastólica > 110 mm Hg en 2 ocasiones con 4 hs de separación

  • Recuento de plaquetas < 100.000/μL

  • Producción de orina < 500 mL/24 h

  • Edema pulmonar o cianosis

  • Accidente cerebrovascular

  • Insuficiencia renal progresiva (creatinina sérica > 1,1 mg/dL o duplicación de la creatinina en suero en mujeres sin enfermedad renal)

Tratamiento

  • En general, internación y a veces, tratamiento antihipertensivo

  • Parto o cesárea, según factores como la edad gestacional, la evidencia de madurez fetal y la gravedad de la preeclampsia

  • Sulfato de Mg para prevención o tratamiento de las convulsiones

Abordaje general

El tratamiento es la extracción del feto mediante parto o cesárea. Sin embargo, el riesgo de una extracción temprana del feto debe evaluarse teniendo en cuenta la edad gestacional, la gravedad de la preeclampsia y la respuesta a otros tratamientos. En general, el parto o la cesárea después de la estabilización materna (p. ej., control de las convulsiones, comenzando con el control de la tensión arterial) se indican para:

  • Embarazo 37 semanas

  • Eclampsia

  • Preeclampsia grave si el embarazo es ≥ 34 semanas o si está documentada la madurez pulmonar fetal.

  • Deterioro de la función renal, pulmonar, cardíaca o hepática

  • Resultados preocupantes en la monitorización fetal o las pruebas.

Otros tratamientos apuntan a optimizar la salud materna, que en general mejora la salud fetal. Si el parto puede postergarse en embarazos de 32 a 34 semanas, es posible administrar corticoides durante 48 h para acelerar la maduración de los pulmones fetales.

La mayoría de las pacientes deben internarse. Aquellas con eclampsia o preeclampsia grave a menudo son internadas en una unidad de cuidados especiales maternos o en una UCI.

Preeclampsia leve

Si la preeclampsia es leve, es posible realizar un tratamiento ambulatorio; incluye reposo en cama estricto, sobre el lado izquierdo si es posible, evaluación de la tensión arterial, estudios de laboratorio y evaluación médica 2 o 3 veces/semana.

Sin embargo, la mayoría de las pacientes con preeclampsia leve requieren internación, al menos inicialmente; algunas necesitan tratamiento con fármacos por unas horas para estabilizarlas y reducir la tensión arterial sistólica hasta 140 a 155 mm Hg y la diastólica hasta 90 a 105 mm Hg. La hipertensión puede ser tratada con medicamentos orales, según sea necesario. Mientras no se cumplan los criterios para la preeclampsia grave, puede producirse el parto (p. ej., por inducción) a las 37 sem.

Monitorización

En general, las pacientes en atención ambulatoria son evaluadas 1 vez cada 2 o 3 días en busca de evidencias de convulsiones, síntomas de preeclampsia grave y sangrado vaginal. También se controlan la tensión arterial, los reflejos y el estado del corazón fetal (con pruebas sin estrés o un perfil biofísico). El recuento plaquetario, la evaluación de la creatinina sérica y el nivel de las enzimas hepáticas se evalúan frecuentemente hasta la estabilización, luego al menos 1 vez por semana.

Todas las pacientes internadas son seguidas por un obstetra o un especialista en medicina materno-fetal y evaluadas igual que las pacientes ambulatorias (descritas antes); la evaluación es más frecuente si se diagnostica preeclampsia grave o si la edad gestacional es < 34 semanas.

Sulfato de Mg

En cuanto una eclampsia o una preeclampsia grave se diagnostican, debe administrarse sulfato de Mg para detener o prevenir las convulsiones y reducir la reactividad refleja. Aún es controvertido si las pacientes con preeclampsia leve siempre requieren sulfato de Mg.

Se administran 4 g intravenosos de sulfato de Mg en 20 min, seguidos de una infusión continua intravenosa de 1 a 3 g/h, con dosis suplementarias según necesidad. La dosis se ajusta de acuerdo con los reflejos de la paciente. Las pacientes con niveles anormalmente altos de Mg (p. ej., con niveles de Mg > 10 mEq/L o una disiminución repentina en la reactividad de los reflejos), disfunción cardíaca (p. ej., con disnea o dolor torácico) o hipoventilación después del tratamiento con sulfato de magnesio, pueden ser tratadas con gluconato de Ca 1 g IV.

El sulfato de Mg IV puede causar letargia, hipotonía y depresión respiratoria transitoria en los neonatos. Sin embargo, las complicaciones neonatales graves son raras.

Tratamiento sintomático

Las pacientes internadas reciben Ringer lactato o solución salina normal al 0,9%, comenzando con unos 125 mL/h (para aumentar la producción de orina). La oliguria persistente se trata con una prueba de carga de líquidos cuidadosamente monitorizada. Por lo general no se utilizan diuréticos. Rara vez se requiere el monitoreo con un catéter en la arteria pulmonar y, si es necesario, se realiza en consulta con un especialista en cuidados intensivos y en una UCI. Las pacientes anúricas con normovolemia pueden requerir vasodilatadores renales o diálisis.

Si aparecen convulsiones a pesar de la terapia con Mg, puede administrarse diazepam o lorazepam por vía IV, e hidralazina o labetalol intravenosos en dosis tituladas para disminuir la tensión arterial sistólica entre 140 y 155 mm Hg y la diastólica entre 90 y 105 mm Hg.

Parto o cesárea

Debe usarse el método más eficiente. Si el cuello es favorable y se cree posible un parto rápido por vía vaginal normal, se administra una infusión IV de oxitocina para acelerar el trabajo de parto; si el trabajo de parto es activo, se rompen las membranas. Si el cuello no es favorable y es poco probable que pueda inducirse un parto normal, se puede considerar la cesárea. Si la preeclampsia y la eclampsia no se resuelven antes del parto, en general lo hacen rápidamente después, a las 6 o 12 horas de éste.

Todas las pacientes reciben sulfato de Mg durante las 24 h posteriores al parto.

Seguimiento

Las pacientes deben ser evaluadas cada 1 o 2 semanas después del parto con medición periódica de la tensión arterial. Si la tensión arterial continúa elevada 6 semanas después del parto, las pacientes pueden stener hipertensión crónica y deben ser referidas al médico de atención primaria para su tratamiento .

Conceptos clave

  • La preeclampsia se desarrolla después de las 20 semanas de gestación, se presenta después del parto en el 25% de los casos.

  • La hinchazón de la cara o las manos y la hiperreflexia son hallazgos relativamente específicos para la preeclampsia.

  • La preeclampsia es grave si causa disfunción orgánica significativa (detectada clínicamente o por pruebas).

  • El síndrome de HELLP se produce en 10 a 20% de las mujeres con preeclampsia o eclampsia severa.

  • Supervisar la madre y el feto de cerca, por lo general en un hospital o unidad de cuidados intensivos.

  • Tan pronto como la preeclampsia grave o la eclampsia es diagnosticada, tratar con altas dosis de sulfato de Mg; para la preeclampsia leve, el uso de sulfato de magnesio no está tan claro.

  • El parto suele estar indicado cuando el embarazo es ≥ 37 semanas, se presentan problemas graves, o los pulmones fetales están maduros.

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