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Acretismo placentario (placenta accreta)

Por Julie S. Moldenhauer, MD, Associate Professor of Clinical Obstetrics and Gynecology in Surgery, The Garbose Family Special Delivery Unit;Attending Physician, The Center for Fetal Diagnosis and Treatment, Children's Hospital of Philadelphia;The University of Pennsylvania Perelman School of Medicine

Información:
para pacientes

La placenta accreta es una placenta anormalmente adherente que produce una postergación del alumbramiento. La función placentaria es normal, pero la invasión trofoblástica se extiende más allá del límite normal (llamado plano de Nitabuch). En tales casos, la extracción manual de la placenta, a menos que se realice escrupulosamente, produce una hemorragia posparto masiva. El diagnóstico prenatal se realiza por ecografía. El tratamiento se realiza con una cesárea programada más histerectomía.

En la placenta accreta, las vellosidades placentarias no son contenidas por las células deciduales uterinas, como ocurre normalmente, sino que se extienden por el miometrio. Las anomalías relacionadas incluyen la placenta increta (la invasión del miometrio por las vellosidades coriónicas) y la placenta percreta (la penetración de las vellosidades coriónicas en la serosa uterina o a través de ella). Las 3 anomalías causan problemas similares.

Etiología

El principal factor de riesgo para la placenta accreta es

  • Cirugía uterina previa

En los Estados Unidos, la placenta accreta ocurre más comúnmente en mujeres que han tenido una placenta previa y se han sometido a parto por cesárea en embarazos anteriores. La incidencia de placenta accreta ha aumentado de 1/30.000 en la década de 1950 a 1/500 a 2.000 entre las décadas de los años 1980 y 1990 y de 3/1.000 en la década de 2000. El riesgo en mujeres que tienen placenta previa aumenta desde cerca del 10% si han tenido 1 cesárea hasta > 60% si han tenido > 4 cesáreas. Para las mujeres sin placenta previa, haber tenido un parto por cesárea anterior aumenta el riesgo muy ligeramente (< 1% para un máximo de 4 cesáreas previas).

Otros factores de riesgo incluyen:

  • Edad materna > 35

  • Multiparidad (el riesgo aumenta a medida que se incrementa la paridad)

  • Miomas submucosos

  • Cirugía uterina previa, incluso la miomectomía

  • Lesiones endometriales como el síndrome de Asherman

Signos y síntomas

En general, el sangrado vaginal es profuso durante la separación manual de la placenta después de un parto. Sin embargo, el sangrado puede ser mínimo o estar ausente, pero no se produce la expulsión de la placenta dentro de los 30 minutos posteriores a la salida del feto.

Diagnóstico

  • Ecografía para mujeres en riesgo

La evaluación cabal de la interfase uteroplacentaria mediante ecografía (transvaginal o transabdominal) está justificada en mujeres en riesgo; puede realizarse periódicamente, comenzando entre las 20 a 24 semanas de gestación. Si la ecografía no es concluyente, los estudios de RM y de flujo Doppler pueden ayudar.

Durante el parto, el trastorno se sospecha si

  • La placenta no ha sido expulsada a los 30 minutos de la salida del bebé.

  • Los intentos de extracción manual no pueden crear un plano de separación.

  • La tracción de la placenta causa hemorragia de gran volumen.

Cuando se sospecha una placenta accreta, se requiere una laparotomía con preparación para una hemorragia de gran volumen.

Tratamiento

  • Cesárea programada con histerectomía

Una cesárea programada es la mejor medida. Habitualmente, a menos que la mujer se rehúse, la cesárea con histerectomía debe realizarse no bien se confirme la madurez pulmonar fetal (en general, para las 35 o 36 semanas).

Si se realiza una cesárea más histerectomía (preferablemente realizadas por un cirujano pelviano), una incisión fúndica seguida del pinzamiento inmediato del cordón y la extracción del bebé ayuda a disminuir la pérdida de sangre. La placenta se deja in situ mientras se realiza la histerectomía. Puede realizarse la oclusión con balón de la aorta o las ilíacas internas antes de la cirugía, pero se requiere un angiografista hábil y la técnica puede provocar complicaciones tromboembólicas graves.

En raras ocasiones (p. ej., cuando el acretismo placentario es focal, fúndico o posterior), los médicos pueden tratar de salvar el útero; p. ej., el útero se puede dejar en su lugar, y se puede administrar una alta dosis de metotrexato para disolver la placenta. La embolización de la arteria uterina, la ligadura arterial y el taponamiento con balón también se utilizan a veces.

Conceptos clave

  • En los Estados Unidos, la placenta accreta se está volviendo más frecuente, ocurre más comúnmente en mujeres que tienen placenta previa y partos por cesárea en embarazos anteriores.

  • Considerar el uso de la ecografía periódica para detectar mujeres que son > 35 años o son multíparas (sobre todo si han presentado placenta previa en embarazos anteriores o se han sometido una cesárea previa), tienen miomas submucosos o lesiones endometriales, o con cirugía uterina previa.

  • Sospechar el acretismo si la placenta no se ha desprendido dentro de los 30 min del parto, si los intentos de extracción manual no pueden crear un plano de separación, o si la tracción de la placenta causa una gran hemorragia.

  • Si se diagnostica placenta accreta, hacer cesárea con histerectomía no bien se confirme la madurez pulmonar fetal.