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Alternativas al trabajo de parto y parto espontáneos

Por Julie S. Moldenhauer, MD, Associate Professor of Clinical Obstetrics and Gynecology in Surgery, The Garbose Family Special Delivery Unit;Attending Physician, The Center for Fetal Diagnosis and Treatment, Children's Hospital of Philadelphia;The University of Pennsylvania Perelman School of Medicine

Información:
para pacientes

Las anomalías o dificultades en el embarazo o durante el trabajo de parto y el parto pueden requerir métodos alternativos de extracción del bebé.

Parto vaginal operatorio

El parto vaginal operatorio implica el uso de fórceps o de un extractor por vacío sobre la cabeza fetal druante la segunda etapa del trabajo de parto para facilitar la extracción.

El parto con fórceps o extractor por vacío tiene esencialmente las mismas indicaciones:

  • Segundo estadio del trabajo de parto prolongado (desde la dilatación cervical completa hasta la salida del feto)

  • Sospecha de compromiso fetal (p. ej., patrones anormales de frecuencia cardíaca fetal)

  • Necesidad de acortar la segunda etapa para beneficio materno (p. ej., si una disfunción cardíaca materna [p. ej., cortocircuito izquierda derecha] o trastornos neurológicos [p. ej., un traumatismo de la médula espinal] contraindican los pujos o si el agotamiento materno impide pujar eficazmente)

Una segunda etapa prolongada se define en las mujeres nulíparas como la falta de progreso durante 3 h con anestesia regional o de 2 h sin ella, o en las mujeres multíparas como la falta de progresión durante 2 h con anestesia regional o 1 h sin ella.

La elección del dispositivo depende mucho de la preferencia del usuario y la experiencia del operador, y varía mucho. Estos procedimientos se usan cuando la estación de la cabeza fetal es baja (2 cm por debajo de las espinas isquiáticas [estación +2] o más bajo); luego se requiere una tracción mínima y una rotación para extraer la cabeza.

Antes de comenzar un parto vaginal operatorio, el médico debe hacer lo siguiente:

  • Confirmar la completa dilatación del cuello.

  • Confirmar que el vértice fetal está encajado en una estación +2 o más baja.

  • Confirmar la rotura de las membranas.

  • Confirmar que la posición fetal es compatible con un parto vaginal operatorio

  • Drenar la vejiga materna

  • Evaluar clínicamente las dimensiones de la pelvis (pelvimetría clínica) para determinar si la pelvis es adecuada

También se debe hacer firmar el consentimiento, tener un adecuado personal de apoyo y la anestesia o analgesia necesaria.

Las contraindicaciones incluyen una cabeza fetal no encajada, una posición fetal desconocida y ciertos trastornos fetales como la hemofilia. El extractor por vacío se considera contraindicado en los embarazos pretérmino de < 34 semanas, porque el riesgo de hemorragia intraventricular es grande.

Complicaciones mayores son las lesiones y las hemorragias maternas y fetales, en especial si el operador no tiene experiencia o si las candidatas no fueron adecuadamente elegidas. El traumatismo perineal importante y las magulladuras neonatales son más comunes con los fórceps; la distocia de hombro, el cefalohematoma y el sangrado retiniano son más comunes con el extractor por vacío.

Inducción del trabajo de parto

La inducción del trabajo de parto es la estimulación de las contracciones uterinas antes de que la evolución espontánea logre un parto vaginal.

Indicaciones

La inducción del trabajo de parto puede ser por una indicación médica (p. ej., por preeclampsia o compromiso fetal) o electiva (para controlar cuándo se produce el parto). Antes de la inducción electiva, se deben evaluar la edad gestacional y la madurez pulmonar fetal. La inducción electiva no se realiza antes de las 39 semanas.

Las contraindicaciones a la inducción incluyen tener o haber tenido lo siguiente:

  • Cirugía del fondo uterino

  • Miomectomía que implica el ingreso en la cavidad uterina

  • Cesárea clásica o vertical previa en la porción muscular más gruesa del útero

  • Herpes genital activo

  • Placenta o vasa previas

  • Presentación fetal anormal (p. ej., posición transversa, presentación del cordón umbilical, ciertos tipos de desproporción fetopelviana)

La presencia de cicatrices uterinas múltiples y una presentación de nalgas o podálica son contraindicaciones relativas.

Técnica

Si el cuello está cerrado, largo y duro (desfavorable), el objetivo es provocar la apertura y hacer que se borre (favorable). Pueden usarse varios métodos farmacológicos y mecánicos. El misoprostol 25 mcg por vía vaginal cada 3 a 6 h es eficaz. Las alternativas incluyen la prostaglandina E2 por vía intracervical (0,5 mg) o como un pesario intravaginal (10 mg). Las prostaglandinas están contraindicadas en mujeres con cesáreas previas o cirugías uterinas porque estos agentes aumentan el riesgo de rotura uterina. También puede administrarse oxitocina en bajas o altas dosis. Los métodos mecánicos efectivos incluyen el uso de laminarias y de catéteres balón transcervicales, que pueden ser útiles cuando otros métodos son inefectivos o existen contraindicaciones.

Una vez que el cuello es favorable, se induce el trabajo de parto. Una infusión continua de oxitocina IV es el método más comúnmente usado; es seguro y efectivo en relación con los costos. Se administran bajas dosis de oxitocina, 0,5 o 2 miliunidades/min, aumentadas a razón de 1 o 2 miliunidades/min, en general cada 15 a 60 min. También pueden administrarse altas dosis de oxitocina, 6 miliunidades/min, aumentadas a razón de 1 a 6 miliunidades/min cada 15 a 40 min hasta un máximo de 40 miliunidades/min. Con dosis de > 40 miliunidades/min, el exceso de retención de agua puede producir una intoxicación acuosa. El uso de oxitocina puede ser supervisado para evitar las contracciones uterinas hipertónicas, que pueden comprometer al feto. La monitorización externa fetal (ver monitorización Fetal) es de rutina; después de la amniotomía (rotura deliberada de membranas ), puede estar indicada la monitorización interna si el estado fetal no puede evaluarse externamente. La amniotomía puede realizarse para acelerar el trabajo de parto cuando la cabeza está apoyada en un cuello favorable y no puede rechazarse (no está móvil).

Cesárea

La cesárea es la extracción fetal quirúrgica mediante la incisión del útero.

Hasta el 30% de los partos en los Estados Unidos son cesáreas. La tasa de cesáreas fluctúa. Recientemente ha aumentado, en parte debido a la preocupación por el aumento del riesgo de rotura uterina en las mujeres en las que se intenta un parto vaginal después de una cesárea previa. (Véase también las recomendaciones prácticas del American College of Obstetricians and Gynecologists: Vaginal birth after previous cesarean delivery).

Indicaciones

Aunque las tasas de morbimortalidad de la cesárea son bajas, resultan varias veces más altas que las del parto normal; por lo tanto, la cesárea debe realizarse sólo cuando es más segura para la mujer o el feto que el parto. Las indicaciones específicas más comunes son

  • Cesárea previa

  • Trabajo de parto prolongado

  • Distocia fetal (en especial, presentación podálica)

  • Una frecuencia cardíaca fetal no reactiva que requiere la extracción rápida

Muchas mujeres solicitan la cesárea electiva. El razonamiento para este pedido incluye el daño al suelo de la pelvis (y la incontinencia consecuente) y las complicaciones fetales graves intraparto. Sin embargo, su uso es controvertido, hay muy pocos datos que lo apoyen y exige un debate entre la mujer y el médico; el análisis debe incluir los riesgos inmediatos y los planes reproductivos a largo plazo (p. ej., cuántos niños la madre desea tener).

Muchas cesáreas se realizan en mujeres con cesáreas previas porque en ellas el parto vaginal aumenta el riesgo de rotura uterina; sin embargo, el riesgo de rotura con un parto es sólo de alrededor del 1% (el riesgo es más alto en las mujeres que tienen varias cesáreas previas o una incidión vertical, especialmente si se extiende hacia la porción muscular más gruesa del útero). El nacimiento vaginal es exitoso en alrededor del 60 al 80% de las mujeres con una sola cesárea previa y debe ofrecerse a aquellas cuya cesárea anterior fue realizada en el segmento uterino con una incisión tranversal. El éxito del parto vaginal después de una cesárea previa depende de la indicación para dicha cesárea. El parto vaginal después de una cesárea previa debe realizarse en una institución donde haya un obstetra, un anestesista y un equipo quirúrgico inmediatamente disponibles, que hacen que el parto vaginal después de una cesárea previa sea impráctico en algunas situaciones.

Técnica

Durante la cesárea debe haber preparado y disponible personal especializado en resucitación neonatal. La incisión uterina puede ser la clásica o una incisión baja en el segmento.

  • Clásica: la incisión se realiza en forma vertical en la pared anterior del útero, hasta la parte superior del segmento o del fondo uterino. Esta incisión en general es más sangrante que una incisión baja en el segmento y con frecuencia se realiza sólo cuando hay una placenta previa confirmada, el feto está en posición transversa con la espalda hacia abajo, cuando el feto es pretérmino o cuando el segmento uterino inferior está poco desarrollado.

  • Segmentaria: las incisiones segmentarias bajas son las más comunes. Una incisión transversa baja se realiza en una porción delgada y elongada del cuerpo uterino bajo la reflexión peritoneal vesical. Una invisión segmentaria vertical baja sólo se usa para ciertas presentaciones anormales y para fetos excesivamente grandes. En tales casos, no se usa una incisión transversal baja porque puede extenderse sobre las arterias uterinas, lo que puede causar una pérdida excesiva de sangre. Las mujeres que han tenido bebés a través de una incisión uterina transversal deben saber los peligros de un parto vaginal en los embarazos posteriores.