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Hepatopatías en el embarazo

Por Lara A. Friel, MD, PhD, Assistant Professor, Maternal-Fetal Medicine Division, Department of Obstetrics, Gynecology, and Reproductive Sciences, University of Texas Health - University of Texas Medical School at Houston

Información:
para pacientes

Las hepatopatías en el embarazo pueden ser

  • Única del embarazo

  • Preexistente

  • Coincidente con el embarazo y posiblemente agravada por el embarazo

Ictericia

La ictericia (ver Ictericia) puede producirse por trastornos obstétricos y no obstétricos.

Causas no obstétricas incluyen

  • Hepatitis aguda viral (más frecuente)

  • Fármacos

  • colecistitis aguda

  • Obstrucción biliar por cálculos vesiculares

Los cálculos biliares parecen ser más comunes durante el embarazo, probablemente por el aumento en la litogenicidad de la bilis y por el deterioro en la contractilidad de la vesícula.

Las causas obstétricas incluyen

  • Hiperemesis gravídica (suele causar ictericia leve)

  • Aborto séptico

Ambos causan lesión hepatocelular y hemólisis.

Hepatitis aguda viral

La causa más común de ictericia durante el embarazo es la hepatitis viral. El embarazo no afecta el curso de la mayoría de los tipos de hepatitis viral (A, B, C, D); sin embargo, la hepatitis E puede ser más grave durante el embarazo.

La hepatitis viral aguda puede predisponer a un parto pretérmino, pero no parece ser teratogénica.

El virus de la hepatitis B puede trasmitirse al neonato inmediatamente después del parto o, menos común, al feto a través de la placenta. La transmisión es particularmente posible si la mujer es antígeno-e positiva y es portadora crónica del antígeno de superficie de la hepatitis B (HBsAg) o si contrajo la hepatitis durante el tercer trimestre. Los neonatos afectados tienen más probabilidades de presentar una disfunción hepática subclínica y convertirse en portadores que de desarrollar una hepatitis clínica. En todas las mujeres embarazadas debe realizarse un estudio de HBsAg para determinar si es preciso tomar precauciones contra la transmisión vertical (profilaxis prenatal con inmunoglobulina y vacuna para los neonatos expuestos al virus B --ver Infección neonatal por virus de la hepatitis B : Prevención).

Hepatitis crónica

La hepatitis crónica, especialmente con cirrosis, deteriora la fertilidad. Cuando la paciente se embaraza, el riesgo de aborto espontáneo o de prematurez aumenta, pero el de mortalidad materna no.

A pesar de la inmunoprofilaxis estándar, muchos recién nacidos de mujeres con una alta carga viral están infectados con el virus de la hepatitis B. Los datos sugieren que los fármacos antivirales administrados durante el 3er trimestre pueden impedir el fracaso de la inmunoprofilaxis. La exposición del feto debe ser minimizada mediante el uso de medicamentos antivirales sólo cuando las mujeres tienen hepatitis avanzada o hay riesgo de descompensación hepática. La lamivudina, telbivudina, o tenofovir son los más utilizados.

Los corticoides administrados para tratar la hepatitis crónica autoinmunitaria antes del embarazo pueden continuarse durante el mismo porque no se ha demostrado que los riesgos fetales por los corticoides excedan los de la hepatitis crónica materna. La azatioprina y otros inmunosupresores a veces están indicados para la enfermedad grave, a pesar del riesgo fetal.

Colestasis intrahepática (prurito) del embarazo

Este trastorno relativamente poco común parece producirse por una exageración idiopática de la estasis biliar normal debida a cambios hormonales. La incidencia varía basada en el origen étnico y es más alta en Bolivia y Chile.

Las consecuencias incluyen el aumento de riesgo de prematuridad fetal, muerte fetal, y el síndrome de dificultad respiratoria.

El prurito intenso, el síntoma más temprano, aparece durante el segundo o tercer trimestre; a veces, luego aparece la orina oscura y la ictericia. No hay dolor agudo o síntomas sistémicos. Por lo general, el trastorno resuelve después del parto, pero tiende a recurrir con cada embarazo o con el uso de anticonceptivos orales.

El trastorno se sospecha basándose en los síntomas. El hallazgo más sensible y específico de laboratorio es un nivel de ácido biliar total en suero en ayunas > 10 mmol/L. Este hallazgo puede ser la única anomalía bioquímica presente. La muerte fetal es más probable cuando el nivel de ácidos biliares totales en ayunas es > 40 mmol/L.

El ácido ursodesoxicólico en dosis de 5 mg / kg por vía oral dos o tres veces por día (o hasta 7,5 mg/kg dos veces) es el fármaco de elección. Ayuda a disminuir la gravedad de los síntomas y a normalizar los marcadores bioquímicos de función hepática; sin embargo, no disminuye la incidencia de complicaciones fetales.

Hígado graso del embarazo

Este trastorno raro y mal comprendido aparece cerca del término, a veces con preeclampsia. Las pacientes pueden tener un defecto hereditario en la β-oxidación mitocondrial de los ácidos grasos (que proporciona la energía para el músculo esquelético y cardiaco); el riesgo de hígado graso del embarazo es 20 veces mayor en las mujeres con una mutación que afecta la cadena larga de la enzima 3-hidroxiacil-CoA deshidrogenasa (LCHAD), en particular la mutación G1528C en uno o ambos alelos (heredadas autosómicamente).

Los síntomas incluyen náuseas agudas y vómitos, malestar abdominal e ictericia, seguidos en los casos graves de una insuficiencia hepatocelular rápidamente progresiva. Las tasas de mortalidad materna y fetal son altas en los casos graves.

Un trastorno aparentemente similar puede desarrollarse en cualquier estadio del embarazo si se administran por vía IV altas dosis de tetraciclinas.

Los hallazgos clínicos y de laboratorio se asemejan a los de la hepatitis viral fulminante, excepto que los niveles de aminotransferasa pueden ser < 500 unidades/L y puede hacer hiperuricemia.

El diagnóstico se basa en los criterios clínicos, las pruebas de función hepática, las pruebas serológicas para hepatitis y la biopsia hepática. La biopsia muestra pequeñas gotas difusas de grasa en los hepatocitos, en general con mínima necrosis, pero en algunos casos los hallazgos son indistinguibles de la hepatitis viral.

Las mujeres afectadas y sus hijos deben ser estudiados para las variantes genéticas conocidas de la enzima 3-hidroxiacil-CoA deshidrogenasa (LCHAD).

Según la edad gestacional, en general se aconseja la terminación del embarazo o adelantar el parto lo más posible, aunque no está claro si esto modifica los resultados maternos. Las supervivientes se recuperan y no presentan recidivas.

Preeclampsia

La preeclampsia grave (ver Preeclampsia y eclampsia) puede causar problemas hepáticos por depósitos de fibrina, necrosis y hemorragia que produce dolor abdominal, náuseas, vómitos e ictericia leve.

A veces se produce un hematoma subcapsular con hemorragia intraabdominal, a menudo en mujeres con preeclampsia que progresa a un síndrome HELLP (hemólisis, elevación de las enzimas hepáticas y recuento bajo de plaquetas). Rara vez, el hematoma hace que el hígado se rompa espontáneamente; la rotura puede ser fatal, y la patogenia es desconocida.

Trastornos hepáticos crónicos

El embarazo puede aumentar la colestasis temporal en una cirrosis biliar primaria y en otros trastornos colestásicos crónicos, y el aumento del volumen plasmático durante el tercer trimestre incrementa ligeramente el riesgo de hemorragias por várices en las mujeres con cirrosis. Sin embargo, en general el embarazo no influye negativamente sobre la mujer con una hepatopatía crónica.

La cesárea debe reservarse para las indicaciones obstétricas usuales.