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Hipertensión en el embarazo

Por Lara A. Friel, MD, PhD, Assistant Professor, Maternal-Fetal Medicine Division, Department of Obstetrics, Gynecology, and Reproductive Sciences, University of Texas Health - University of Texas Medical School at Houston

Información:
para pacientes

La hipertensión (tensión arterial ≥ 140/90 mm Hg, TA diastólica ≥ 90 mm Hg, o ambas) durante el embarazo puede clasificarse como:

  • Crónica: la tensión arterial es alta antes del embarazo o antes de las 20 semanas de gestación. La hipertensión crónica complica el 1 a 5% de todos los embarazos.

  • Gestacional: la hipertensión aparece después de las 20 semanas de gestación (típicamente, después de la semana 37) y remite después de la sexta semana posparto; aparece en el 5 o 10% de los embarazos, más comúnmente en embarazos multifetales.

Ambos tipos de hipertensión aumentan el riesgo de preeclampsia, eclampsia (ver Preeclampsia y eclampsia) y otras causas de morbimortalidad materna, incluidos la encefalopatía hipertensiva, el accidente cerebrovascular, la insuficiencia renal, la insuficiencia ventricular izquierda y el síndrome HELLP (hemólisis, elevación de las enzimas hepáticas y recuento de plaquetas). El riesgo de morbimortalidad fetal aumenta debido a la disminución del flujo sanguíneo uteroplacentario, que puede causar vasoespasmo, restricción del crecimiento, hipoxia y desprendimiento de placenta. La evolución empeora si la hipertensión es grave (tensión arterial > 160/110 mm Hg) o está acompañada por insuficiencia renal (p. ej., depuración de creatinina < 60 mL/min, creatinina sérica > 2 mg/dL [> 180 μmol/L]).

Diagnóstico

  • Estudios para descartar otra causas de hipertensión

La tensión arteria se mide rutinariamente en las visitas prenatales. Si se registra una hipertensión grave en la primera visita en una mujer que no tiene un embarazo multifetal o una enfermedad trofoblástica, deben considerarse pruebas para descartar otras causas de hipertensión (p.ej., la estenosis de las arterias renales, la coartación de la aorta, el síndrome de Cushing, el LES y el feocromocitoma (ver Revisión sobre la hipertensión arterial : Estudios complementarios).

Tratamiento

  • Para la hipertensión leve, deben adoptarse medidas conservadoras y luego administrar antihipertensivos si es necesario

  • Primero se prueba con metildopa, betabloqueantes y bloqueantes de los canales de calcio

  • Evitar la administración de inhibidores de la ECA, bloqueantes de los receptores de angiotensina II y antagonistas de la aldosterona

  • Para la hipertensión moderada o grave, debe usarse un tratamiento antihipertensivo, control estricto y, si la condición empeora, posiblemente la terminación del embarazo o el parto, según la edad gestacional

El tratamiento de la hipertensión moderada a grave sin insuficiencia renal durante el embarazo es controvertido; el problema es si el tratamiento mejora los resultados y si los riesgos del tratamiento médico supera los de la enfermedad no tratada. Como la circulación uteroplacentaria está dilatada al máximo y no puede autorregularse, la disminución de la tensión arterial materna con fármacos puede reducir abruptamente el flujo de sangre uteroplacentaria. Los diuréticos reducen el volumen efectivo de sangre circulante materna; una reducción consistente aumenta el riesgo de restricción del crecimiento fetal. Sin embargo, la hipertensión con insuficiencia renal se trata aunque la hipertensión sea sólo leve o moderada.

Las recomendaciones para las formas de hipertensión crónica y gestacional son similares y dependen de la gravedad. Sin embargo, la hipertensión crónica puede ser más grave. En la hipertensión gestacional, el aumento de la PA a menudo se produce sólo al final de la gestación y puede no requerir tratamiento.

Para la hipertensión leve a moderada (TA sistólica 140/90 a 159/100 mm Hg o TA diastólica 90 a 109 mm Hg) con tensión arterial lábil, la reducción de la actividad física puede disminuir la presión y mejorar el crecimiento fetal, haciendo que el riesgo perinatal se vuelva similar al de las mujeres sin hipertensión. Sin embargo, si este manejo conservador no disminuye la tensión arterial, muchos expertos recomiendan el tratamiento con medicamentos. Las mujeres que estaban tomando metildopa, un betabloqueante, un bloqueante de los canales de calcio o una combinación antes del embarazo pueden seguir tomando estos medicamentos. Sin embargo, los inhibidores de la ECA y los bloqueadores del receptor de angiotensina deben interrumpirse en cuanto se confirma el embarazo.

Para la hipertensión grave (tensión arterial sistólica > 160 mm Hg o diastólica > 110 mm Hg), está indicada la terapia farmacológica. El riesgo de complicaciones maternas (progresión de una disfunción de órganos terminales, preeclampsia) y fetales (prematurez, restricción del crecimiento, mortinatos) se incrementa significativamente. Pueden requerirse varios antihipertensivos.

Para la TA sistólica > 180 mm Hg o TA diastólica > 110 mm Hg se requiere evaluación inmediata Con frecuencia se requieren múltiples fármacos. Además, puede ser necesaria la internación por bastante tiempo en la parte final del embarazo. Si la condición de la mujer empeora, se recomienda la terminación del embarazo.

A todas las mujeres con hipertensión crónica durante el embarazo se les debe enseñar a controlar ellas mismas su presión arterial, y se debe investigar el compromiso de órganos diana. La evaluación, realizada al inicio del estudio y después periódicamente, incluye

  • Creatinina, electrolitos, y niveles de ácido úrico en suero

  • Pruebas de funcionalidad hepática

  • Recuento de plaquetas

  • Evaluación de la proteinuria

  • Por lo general, fondo de ojo

Considerar la ecocardiografía materna si las mujeres han tenido hipertensión durante > 4 años. La ecografía se realiza mensualmente para monitorear el crecimiento fetal; las pruebas antenatales comienzan a las 32 semanas o, si se presentan complicaciones, antes. El parto debe realizarse entre las semanas 37 y 39, pero puede inducirse antes si se detecta una preeclampsia o una restricción del crecimiento fetal, o si los estudios fetales no son reactivos.

Fármacos

Los agentes de primera línea durante el embarazo incluyen

  • Metildopa

  • Betabloqueantes

  • Bloqueantes de los canales del calcio

La dosis inicial de metildopa es de 250 mg por vía oral 2 veces al día, aumentada según necesidad hasta un total de 2 g/día a menos que aparezcan somnolencia excesiva, depresión o hipotensión ortostática sintomática.

El betabloqueante más comúnmente usado es el labetalol (un betabloqueante con algunos efectos bloqueantes α1), que puede usarse solo o con metildopa una vez alcanzada la dosis diaria máxima de este agente. La dosis usual de labetalol es de 100 mg 2 o 3 veces al día, y puede aumentarse según necesidad hasta una dosis diaria total máxima de 2.400 mg. Los efectos adversos de los betabloqueantes incluyen aumento del riesgo de restricción del crecimiento fetal, disminución de los niveles de energía materna y depresión materna.

Puede preferirse la nifedipina de liberación lenta, un bloqueante de los canales de calcio, porque puede administrarse 1 vez/día (dosis inicial de 30 mg; dosis máxima diaria de 120 mg); los efectos adversos incluyen cefaleas y edema pretibial. Los diuréticos tiazídicos sólo se utilizan para el tratamiento de la hipertensión crónica durante el embarazo si el beneficio potencial supera el posible riesgo para el feto. La dosis puede ser ajustada para minimizar los efectos adversos como la hipopotasemia.

Varias clases de antihipertensivos deben evitarse durante el embarazo:

  • Inhibidores de la ECA: están contraindicados porque aumentan el riesgo de anomalías del tracto urinario fetal.

  • Los bloqueantes del receptor de la angiotensina II están contraindicados, ya que aumentan el riesgo de la disfunción renal fetal, hipoplasia pulmonar, malformaciones esqueléticas, y la muerte.

  • Antagonistas de la aldosterona: (espironolactona y eplerenona) deben evitarse porque puede producir feminización de los fetos masculinos.

Conceptos clave

  • Ambos tipos de hipertensión, crónica y gestacional, aumentan el riesgo de preeclampsia, eclampsia, otras causas de morbimortalidad materna (p. ej., encefalopatía hipertensiva, accidente cerebrovascular, insuficiencia renal, insuficiencia ventricular izquierda, síndrome HELLP) e insuficiencia uteroplacentaria.

  • Comprobar si hay otras causas de hipertensión si se produce hipertensión severa por primera vez en una mujer embarazada que no tiene un embarazo multifetal o una enfermedad trofoblástica gestacional.

  • Si es necesario el tratamiento farmacológico (p. ej., PA > 150/100 mm Hg), comenzar con metildopa, un bloqueador β, o un bloqueador de los canales de Ca.

  • No usar inhibidores de la ECA, bloqueantes del receptor a la angiotensina II, o antagonistas de la aldosterona.

  • Considerar la hospitalización o la interrupción del embarazo si la PA es > 180/110 mm Hg.