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Revisión de la función y la disfunción sexual femenina

Por Rosemary Basson, MD, Clinical Professor, Department of Psychiatry, University of British Columbia and Vancouver Hospital

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Los hombres y las mujeres inician o consienten la actividad sexual por muchas razones, incluyendo el intercambio de excitación sexual y el placer físico y experimentar el afecto, el amor, el romance, o la intimidad. Sin embargo, las mujeres informan con más frecuencia motivaciones emocionales tales como

  • Experimentar y favorecer la intimidad emocional

  • Aumentar su sentido de bienestar

  • Confirmar que son deseadas

  • Complacer o aplacar a su pareja

Especialmente en las relaciones establecidas, las mujeres a menudo tienen poco o ningún deseo sexual inicial, pero ellas acceden al deseo (respuesta) una vez que la estimulación dispara la excitación y el placer (excitación subjetiva) y la congestión genital (excitación genital física). El deseo de satisfacción sexual, que puede o no incluir uno o más orgasmos, va creciendo a medida que la actividad sexual y la intimidad continúan, y que una experiencia física y emocionalmente reconfortante llena y refuerza las motivaciones originales de la mujer.

Un ciclo de respuesta sexual femenino está muy influido por su salud mental y por la calidad de la relación con su pareja. El deseo inicial en general disminuye con la edad, pero aumenta con una nueva pareja a cualquier edad.

Fisiología

La respuesta sexual incluye lo siguiente:

  • Motivación (incluyendo el deseo)

  • Excitación subjetiva

  • Congestión genital

  • Orgasmo

  • Resolución

La fisiología de la respuesta sexual femenina no es completamente comprendida, pero involucra factores hormonales y del SNC.

Los estrógenos influyen en la respuesta sexual. Se sospecha pero no se ha probado que los andrógenos participan y actúan a través de los receptores de andrógenos y los receptores de estrógenos (después de la conversión intracelular de testosterona a estradiol).

Después de la menopausia, la producción ovárica de estrógenos cesa, mientras que la producción ovárica de andrógenos varía. Sin embargo, la producción suprarrenal de prohormonas (p. ej., sulfato de dehidroepiandrosterona [DHEAS]) que son convertidas tanto en andrógenos como en estrógenos en las células periféricas disminuye a partir de los 30 años. La producción ovárica de prohormonas también se reduce después de la menopausia. Si esta reducción juega un papel en la disminución del deseo sexual, el interés o la excitación subjetiva, no queda claro.

El cerebro produce hormonas sexuales (neuroesteroides) a partir del colesterol, y esta producción aumenta después de la menopausia. No se sabe si este incremento es universal, si facilita la excitación a medida que la producción periférica disminuye y si es afectado por la administración de hormonas exógenas.

Motivación

La motivación es el deseo de participar en la actividad sexual. Hay muchas razones para querer la actividad sexual, incluyendo el deseo sexual. El deseo puede ser provocado por pensamientos, palabras, imágenes, olores, o el tacto. El deseo puede ser obvio desde el principio, o puede crearse una vez que la mujer comienza a excitarse.

Excitación

Las áreas del cerebro involucradas en la cognición, la emoción, la motivación y la organización de la congestión genital están activadas. Hay neurotransmisores implicados que actúan sobre receptores específicos. De acuerdo con las acciones conocidas de los fármacos y los estudios en animales, algunos transmisores parecen ser prosexuales, entre ellos, la dopamina, la noradrenalina y melanocortina. En general, la serotonina es un inhibidor sexual, al igual que la prolactina y el ácido γ-aminobutírico (GABA).

Congestión genital

Esta respuesta refleja autónoma aparece dentro de los pocos segundos de un estímulo sexual y hace que los genitales se hinchen y se lubriquen. La valoración de los estímulos por el cerebro como biológicamente sexuales, no necesariamente como eróticos o subjetivamente excitantes, desencadena esta respuesta. Las células musculares lisas alrededor de los espacios de sangre en la vulva, el clítoris y las arteriolas vaginales se dilatan, lo que aumenta el flujo de sangre y la trasudación de líquido intersticial en el epitelio vaginal (lubricación). Las mujeres no siempre son conscientes de la congestión; el hormigueo y la sensación de palpitación genital son informadas más típicamente por las mujeres más jóvenes. A medida que la mujer envejece, el flujo sanguíneo genital basal se reduce, pero la congestión genital en respuesta al estímulo sexual (p. ej., ver videos eróticos) puede no disminuir.

Orgasmo

Se produce un momento de excitación pico; está acompañado por contracciones de los músculos pelvianos cada 0,8 segundos y va seguido por una reducción lenta de la congestión genital. Los tractos simpáticos eferentes toracolumbares parecen estar involucrados, pero el orgasmo es posible aun después de la sección completa de la médula espinal (cuando se usa un vibrador para estimular el cuello). Durante el orgasmo se liberan prolactina, ADH y oxitocina, que pueden contribuir al sentido de bienestar, relajación y cansancio que sigue (resolución). Sin embargo, muchas mujeres experimentan un sentido de bienestar y relajación sin experimentar un orgasmo definido.

Resolución

La resolución es una sensación de bienestar, relajación muscular generalizada, o la fatiga que normalmente sigue al orgasmo. Sin embargo, la resolución puede ocurrir lentamente después de una actividad sexual altamente excitante sin orgasmo. Muchas mujeres pueden responder a estimulación adicional casi inmediatamente después de la resolución.

Clasificación

La disfunción sexual femenina puede involucrar una disminución o un aumento de la respuesta sexual. La clasificación se determina por los síntomas. Hay 5 categorías principales de disminución de la respuesta y de incremento de ésta (trastorno de la excitación genital persistente).

El trastorno del deseo/interés sexual es la ausencia o la disminución del interés sexual, el deseo, los pensamientos sexuales y las fantasías, y una ausencia de respuesta de deseo.

El trastorno de la excitación sexual es la falta de excitación subjetiva o genital.

El trastorno orgásmico implica que los orgasmos están ausentes, marcadamente disminuidos en intensidad o retrasados en respuesta a la estimulación a pesar de lograr niveles altos de excitación subjetiva.

El vaginismo es la contracción refleja alrededor de la vagina cuando se intenta la penetración, más allá del deseo expresado por la mujer, y sin que existan anomalías físicas o estructurales.

La dispareunia es el dolor durante el intento o la penetración o el propio coito. La vestibulodinia provocada (antes llamada vestibulitis vulvar), el tipo más común de dispareunia superficial (introital), es un síndrome doloroso crónico asociado con una alteración de la función inmunitaria y una sensibilización del sistema nervioso.

El trastorno de la excitación genital persistente implica una excitación genital excesiva.

Un trastorno se diagnostica cuando los síntomas causan distrés. Algunas mujeres pueden no sentir distrés o molestia por la disminución o ausencia de deseo, interés, excitación sexual o de orgasmos.

Casi todas las mujeres con una disfunción sexual tienen características de más de un trastorno. Por ejemplo, a menudo la dispareunia crónica de la vestibulodinia provocada lleva a trastornos del deseo/interés y de la excitación sexual; el deterioro de la excitación puede hacer que el sexo se disfrute menos o hasta resulte doloroso, lo cual disminuye la posibilidad de producir un orgasmo y reduce la motivación sexual. Sin embargo, la dispareunia debida a falta de lubricación puede producirse como un síntoma aislado en mujeres con niveles altos de deseo e interés sexual y una excitación subjetiva normal.

Los trastornos sexuales femeninos pueden clasificarse secundariamente como de toda la vida o adquiridos, de situación específica o generalizados, y leves, moderados o graves, según el grado de distrés que le provoquen a la mujer.

Aunque la investigación es limitada, estos trastornos probablemente se aplican por igual a las relaciones femeninas heterosexuales y homosexuales.

Etiología

La separación tradicional de etiologías psicológicas y fisiológicas es artificial; el distrés psicológico causa cambios en la fisiología hormonal y neurológica, y los cambios físicos pueden generar reacciones fisiológicas que componen la disfunción. A menudo hay varias causas de síntomas dentro y entre las categorías de disfunción, y la causa en general no es clara.

Factores primariamente psicológicos

Los trastornos del ánimo están muy relacionados con la disminución del deseo y de la excitación. En casi el 80% de las mujeres con depresión mayor y disfunción sexual, la disfunción es menos grave cuando se trata efectivamente la depresión con antidepresivos, pero la disfunción sexual persiste o empeora cuando los antidepresivos resultan inefectivos. Las mujeres con un trastorno de la ansiedad también son más propensas a tener una disfunción sexual que involucre el deseo, la excitación y/o el orgasmo y a tener vestibulodinia provocada. Varios temores (dejar ir, sentirse vulnerable, ser rechazada, perder el control) y la baja estima pueden contribuir.

Las experiencias previas pueden afectar el desarrollo psicosexual de las mujeres, como en los siguientes casos:

  • Experiencias sexuales pasadas negativas que pueden bajar la autoestima, producir vergüenza y culpa.

  • El abuso sexual, físico o emocional durante la niñez o la adolescencia puede enseñar a las niñas a controlar y esconder las emociones (un mecanismo de defensa útil), pero tal inhibición puede hacer difícil expresar sentimientos sexuales posteriormente.

  • La pérdida traumática temprana de un padre u otro ser amado puede inhibir la expresión de intimidad con un compañero sexual respecto de manifestar temor o pérdidas.

Las preocupaciones sobre resultados negativos (p. ej., embarazos no deseados, enfermedades de transmisión sexual [ETS], incapacidad de tener orgasmos, disfunción sexual en un compañero) también pueden deteriorar la respuesta sexual.

Las causas contextuales (específicas de las circunstancias actuales de la mujer) incluyen:

  • Contexto intrapersonal: Baja autoimagen sexual (p. ej., debido a infertilidad, menopausia prematura, o la extirpación quirúrgica de la mama, útero, u otra parte del cuerpo asociada con el sexo)

  • Contexto de la relación: falta de confianza, sentimientos negativos o una reducción en la atracción hacia el sexo opuesto (p. ej., debido al comportamiento del compañero o una creciente consciencia del cambio de orientación sexual)

  • Contexto sexual: por ejemplo, circunstancias que no son suficientemente eróticas, privadas o seguras

  • Contexto cultural: por ejemplo, restricciones culturales sobre la actividad sexual

Las distracciones (p. ej., por la familia, el trabajo o las finanzas) pueden interferir con la exitación.

Factores primariamente físicos

Varias lesiones genitales, factores sistémicos u hormonales y fármacos pueden llevar a la disfunción o contribuir con ésta (véase Algunos factores físicos que contribuyen con la disfunción sexual femenina).

Algunos factores físicos que contribuyen con la disfunción sexual femenina

Categoría

Factor

Lesiones genitales

Vaginitis atrófica

Malformaciones congénitas

Herpes simple genital

Liquen escleroso

Estrechamiento posoperatorio del introito vaginal

Fibrosis por radiación

Desgarros recurrentes de la horquilla posterior

Infecciones vaginales

Distrofias vulvares

Otros factores físicos

Ooforectomía bilateral en mujeres premenopáusicas

Debilidad

Cansancio

Hiperprolactinemia

Trastornos tiroideos, estados hipoadrenales, estados hipopituitarios

Daño nervioso (p. ej., debido a diabetes, esclerosis múltiple o disfunción de la médula espinal)

Fármacos

Alcohol

Agonistas de la hormona liberadora de gonadotropina

Anticonvulsivantes

Betabloqueantes

Ciertos antidepresivos, en especial ISRS

Los ISRS son una causa particularmente común.

Aunque en el futuro se pueda demostrar que los andrógenos influyen sobre la respuesta sexual de la mujer, la evidencia actual es débil. Algunas evidencias sugieren que los suplementos de testosterona puede beneficiar modestamente a las mujeres que tienen bajo deseo, pero que son capaces de tener experiencias sexuales satisfactorias. La actividad total de andrógeno (medido como metabolitos) es similar en mujeres con o sin deseo.

La dependencia al alcohol puede causar disfunción sexual.

Diagnóstico

  • Entrevista con ambos miembros de la pareja, por separado y juntos

  • Examen pelviano, principalmente para identificar causas de dispareunia

El diagnóstico de disfunción sexual y sus causas se basa en los antecedentes y el examen físico. Idealmente, los antecedentes deben recabarse en los dos miembros de la pareja, que deben ser entrevistado juntos y por separado; se le pide a la mujer que describa el problema en sus propias palabras y debe incluir elementos específicos (véase Componentes de los antecedentes sexuales para la evaluación de la disfunción sexual femenina). Áreas problemáticas (p. ej., experiencias sexuales negativas pasadas, autoimagen sexual negativa) identificadas durante la primera entrevista pueden profundizarse en las visitas de seguimiento.

Componentes de los antecedentes sexuales para la evaluación de la disfunción sexual femenina

Área

Elementos específicos

Antecedentes médicos (pasados y actuales)

Salud general (incluidos energía física, niveles de estrés y ansiedad, antecedentes psiquiátricos y estado de ánimo), fármacos, embarazos, abortos, ETS, anticonceptivos, uso de prácticas de sexo seguro

La relación con la pareja

Orientación sexual, intimidad emocional, confianza, respeto, atracción, comunicación, fidelidad, enojo, hostilidad, resentimiento

Contexto sexual actual

Función sexual de los compañeros, actividades y comportamientos durante las horas previas a los intentos de actividad sexual, la adecuación de la estimulación sexual, la adecuación de la comunicación sexual, el tiempo (p. ej., demasiado tarde en la noche, demasiado apresurado), grado de privacidad

Disparadores de deseo y excitación

Contexto: señales sexuales visuales, escritas y verbales; actividades p.ej., bañarse juntos, bailar, escuchar música); tipos de estimulación (no física, física no genital, genital sin penetración)

Inhibidores de la excitación

Cansancio, estrés, ansiedad, depresión, experiencias sexuales negativas pasadas, temores sobre el resultado (incluidos la pérdida de control, el dolor, el embarazo no deseado y la infertilidad), las distracciones de la vida diaria.

Orgasmos

Presencia o ausencia, respuesta frente a la ausencia (si la mujer siente distrés o no), diferencias en las respuestas entre la estimulación con la pareja y la autoestimulación

Resultados

Satisfacción o insatisfacción física y emocional

Calidad y localización del dolor en la dispareunia

Ardor, desgarramiento, roce, estiramiento, o dolor sordo

Superficial (en el introito) o más profundo en la pelvis

Momento del dolor en la dispareunia

Durante la penetración parcial o total, la penetración profunda, el movimiento del pene, la eyaculación del hombre; inmediatamente después de la penetración; o durante la micción después de la penetración vaginal.

Autoimagen

Autoconfianza; sentimientos sobre sentirse deseada, el cuerpo, los genitales o la competencia sexual

Antecedentes del desarrollo

Relación con los cuidadores y los hermanos, traumatismos, pérdida de un ser amado, abuso (emocional, físico o sexual), consecuencias sobre la expresión de las emociones como niña, restricciones culturales o religiosas

Experiencias sexuales pasadas

Tipo (si fueron deseadas, a la fuerza o abusivas, o una combinación), experiencia subjetiva (si fueron reconfortantes, diferentes y placenteras), consecuencias (positivas o negativas-p.ej., embarazo no planificado, ETS, desaprobación parental o social, culpa debido a enseñanzas religiosas)

Factores de la personalidad

Capacidad de confiar, nivel de comodidad sobre sentirse vulnerable, ira reprimida que causa represión de las emociones sexuales, necesidad de sentirse en control, expectativas poco razonables para sí misma, hipervigilancia sobre el posible daño a sí misma (p. ej., preocupación sobre el dolor, lo cual inhibe el placer), obsesión, ansiedad, tendencias depresivas.

ETS = enfermedad de transmisión sexual.

El examen físico es uno de los puntos más importantes para determinar la causa de dispareunia; la técnica puede diferir de la usada en un examen ginecológico de rutina. Explicar qué va a ocurrir durante el examen puede ayudar a la mujer a relajarse, y las explicaciones deben seguir durante todo el examen. Se le debe preguntar si desea sentarse y ver sus genitales con un espejo durante el examen; esto puede otorgar un sentido de control.

Los preparados frescos de las secreciones vaginales y la tinción de Gram con cultivo o prueba de DNA para detectar Neisseria gonorrhoeae y clamidas están indicados cuando los antecedentes o el examen sugieren vulvitis, vaginitis o una enfermedad pelviana inflamatoria.

Aunque una baja actividad de estrógenos puede contribuir con la disfunción sexual, rara vez está indicado medir sus niveles. Los niveles bajos de estrógenos se detectan clínicamente. La función sexual no se correlaciona con los niveles de testosterona, independientemente de la forma en que se miden. Si se sospecha una hiperprolactinemia, debe medirse la prolactina. Si se sospecha clínicamente un trastorno de la tiroides, efectuar las pruebas apropiadas; incluir TSH si se sospecha de hipotiroidismo, tiroxina (T4) si se sospecha hipertiroidismo, y a veces otras pruebas de función tiroidea.

Tratamiento

  • Explicar la respuesta sexual femenina a la pareja

  • Corrección de factores contribuyentes

  • Sustituir los antidepresivos ISRS o agregar bupropión

  • Terapia psicológica

El tratamiento varía según el trastorno y la causa; a menudo, se requiere más de un tratamiento debido a trastornos superpuestos. La comprensión de la paciente y una evaluación cuidadosa pueden ser terapéuticas por sí mismas. Los factores que contribuyen se corrigen si es posible. Los trastornos del ánimo deben tratarse. También puede ayudar explicar qué factores están implicados en la respuesta sexual femenina.

Como los ISRS pueden contribuir en varias categorías de la disfunción sexual femenina, el cambio por un antidepresivo con menos efectos sexuales adversos (p. ej., bupropión, moclobemida, mirtazapina, duloxetina) debe considerarse. Alternativemente, cierta evidencia sugiere que agregar bupropión a los ISRS puede ayudar.

Las terapias psicológicas son la base del tratamiento. La terapia cognitiva-conductual se dirige a la auto-visión negativa y a menudo catastrófica como resultado de una enfermedad (incluyendo los trastornos ginecológicos) o de infertilidad.

Mindfulness, una práctica oriental con raíces en la meditación budista, puede ayudar. Se centra en la consciencia del momento presente sin prejuicios. Su práctica ayuda a las mujeres a liberarse de distracciones que interfieren con la atención a las sensaciones sexuales. Mindfulness disminuye la disfunción sexual en las mujeres sanas y en las mujeres que tienen cáncer pélvico o vestibulodinia provocada. Las mujeres pueden ser referidas para consultar recursos de la comunidad o de Internet para aprender la práctica de la atención plena (mindfulness). La terapia cognitiva (TCAP) basada en la atención plena combina una forma adaptada de la terapia cognitivo-conductual con la atención plena. Al igual que en la terapia cognitivo-conductual, se anima a las mujeres a identificar los pensamientos desadaptativos, pero luego simplemente observar su presencia, dando cuenta de que no son más que los acontecimientos mentales y pueden no reflejar la realidad. Este enfoque puede hacer que tales pensamientos causen menos distracción. La TCAP se utiliza para prevenir la depresión recurrente y puede adaptarse para tratar el trastorno de la excitación sexual y el trastorno del deseo / interés sexual, así como el dolor crónico de la vestibulodinia provocada.

Conceptos clave

  • Factores psicológicos y físicos por lo general contribuyen a la disfunción sexual femenina; estos factores pueden interactuar, empeorando la disfunción.

  • Los factores psicológicos incluyen los trastornos del estado de ánimo, los efectos de las experiencias del pasado, las preocupaciones acerca de un resultado negativo, las circunstancias específicas de la mujer (p. ej., la baja auto-imagen sexual), y las distracciones.

  • Los factores físicos incluyen lesiones genitales, factores sistémicos y hormonales, y los medicamentos (especialmente ISRS).

  • Entrevistar a ambos miembros de la pareja, por separado y juntos

  • Por lo general, usar terapias psicológicas (p. ej., la terapia cognitivo-conductual, la atención plena, una combinación de los dos [TCAP]).

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