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Menopausia

Por Margery Gass, MD, Clinical Professor (retired);Executive Director (retired), Case Western Reserve University School of Medicine;The North American Menopause Society

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La menopausia es la cesación fisiológica o iatrogénica de las menstruaciones (amenorrea) debido a la disminución de la función ovárica. Las manifestaciones pueden incluir sofocos y atrofia vulvovaginal. El diagnóstico es clínico: ausencia de menstruaciones por 1 año. Las manifestaciones pueden ser tratadas (p. ej., con la modificación del estilo de vida, la medicina complementaria y alternativa, y / o terapia hormonal).

En los Estados Unidos, el promedio de edad de la menopausia fisiológica es 51 años. Otros factores como el hábito de fumar, vivir en la altitud y desnutrición pueden disminuir la edad. La perimenopausia es el período de varios años (que varía mucho entre las mujeres) antes y el primer año después de la última menstruación. Es típicamente la fase más sintomática. La perimenopausia se caracteriza por cambios en el patrón menstrual.

Fisiología

A medida que los ovarios envejecen, su respuesta a las hormonas foliculoestimulante (FSH) y luteinizante (LH) de la hipófisis disminuye, lo que hace que inicialmente se acorte la fase folicular (con ciclos menstruales más cortos y menos regulares), haya menos ovulaciones y disminuya la producción de progesterona (ver figura Cambios cíclicos idealizados en las gonadotropinas hipofisarias, el estradiol (E2), la progesterona (P) y el endometrio uterino durante un ciclo menstrual normal). Se producen ovulaciones dobles y eventos fuera de la fase lútea (es decir, la formación prematura de un folículo debido al importante aumento de la FSH durante la fase lútea) y, ocasionalmente, causan niveles de estradiol fuera de la fase lútea que son superiores a lo normal. El número de folículos viables disminuye; finalmente, los pocos folículos restantes no responden, y los ovarios producen muy poco estradiol. Los estrógenos también son producidos por los tejidos periféricos (p. ej., grasa, piel) a partir de los andrógenos (p. ej., androstenediona, testosterona). Sin embargo, el nivel total de estrógenos es mucho más bajo, y la estrona reemplaza al estradiol como el estrógeno más común.

Alrededor de la menopausia, los niveles de androstenediona disminuyen a la mitad. La reducción de testosterona, que se inicia en el adulto joven, no se acelera durante la menopausia porque el estroma del ovario posmenopáusico y de la glándula suprarrenal sigue secretando la hormona. Los niveles disminuidos de inhibina y de estrógenos, que inhiben la liberación hipofisaria de LH y FSH, resultan en un aumento sustancial de los niveles de LH y FSH circulantes.

La pérdida ósea rápida se produce durante los primeros 2 años después de que los estrógenos comienzan a disminuir. Después de este periodo de pérdida ósea rápida, la tasa de pérdida ósea relacionada con la edad en las mujeres es similar a la de los hombres.

La insuficiencia ovárica primaria (insuficiencia ovárica prematura—ver Insuficiencia o fallo ovárico prematuro) es la cesación de las menstruaciones por una falla ovárica no iatrogénica antes de los 40 años. Se cree que los factores que contribuyen son principalmente genéticos.

Signos y síntomas

Los cambios en el ciclo menstrual normalmente comienzan durante la década de los 40 años de una mujer, con la variación en la duración del ciclo. Los cambios persistentes de ≥ 7 días definen la perimenopausia temprana. Saltarse un mes entero (es decir, duración del ciclo de 60 días) define la perimenopausia tardía.

Las marcadas fluctuaciones en los niveles de estrógeno pueden contribuir a otros síntomas y signos perimenopáusicos (p. ej., sensibilidad mamaria, cambios en el flujo menstrual, alteraciones del humor, exacerbación de las migrañas menstruales). Los síntomas pueden durar entre 6 meses y 10 años, y van desde ninguno hasta intensos.

Vasomotores

Los sofocos (tuforadas, sudores nocturnos) debidos a la inestabilidad vasomotora afectan al 75 a 85% de las mujeres y en general comienzan antes de que las menstruaciones desaparezcan. Los sofocos continúan durante > 1 año en la mayoría de las mujeres, por > 4 años en el 50% y por > 12 años en el 10%. Las mujeres sienten calor y pueden transpirar, a veces profusamente; la temperatura central se incrementa. La piel, en especial la del rostro, la cabeza y el cuello, puede volverse roja y caliente. Los sofocos episódicos, que pueden durar de 30 segundos a 5 minutos, pueden ser seguidos de escalofríos. También pueden manifestarse durante la noche como sudores nocturnos. El mecanismo de los sofocos es desconocido, pero se cree que son el resultado de cambios en el centro termorregulador situado en el hipotálamo. El rango de temperatura corporal central que es cómodo para la mujer disminuye; como resultado, un aumento muy pequeño en la temperatura corporal central puede desencadenar la liberación de calor bajo la forma de un sofoco.

Vaginal

Estos síntomas incluyen sequedad, dispareunia, y ocasionalmente irritación y picazón. A medida que disminuye la producción de estrógeno, la vulva y las mucosas vaginales se vuelven más delgadas, más secas, más friables, y menos elásticas, y se pierden los pliegues vaginales. Esta atrofia vulvovaginal también puede resultar en disuria.

Neuropsiquiátricos

Los cambios neuropsiquiátricos (p. ej., disminución de la concentración, pérdida de la memoria, síntomas depresivos, ansiedad) pueden acompañar transitoriamente a la menopausia. Los sudores recurrentes nocturnos, pueden contribuir con el insomnio, el cansancio, la irritabilidad y la falta de concentración por interrumpir el sueño.

Otros

La menopausia es una fase normal y saludable en la vida de una mujer, pero cada mujer tiene en una experiencia única. La calidad de vida puede disminuir si los síntomas son graves o si se presentan síntomas menos comunes de la menopausia, tales como artralgias y dolores. Para algunas mujeres (p. ej., las que tienen antecedentes de endometriosis, la dismenorrea, la menorragia, el síndrome premenstrual, o la migraña menstrual), la calidad de vida mejora después de la menopausia.

Diagnóstico

  • Evolución clínica

  • Rara vez los niveles de FSH

El diagnóstico es clínico. La perimenopausia es probable si la mujer está en el rango de edad apropiado y tiene algunos de los síntomas y signos de la perimenopausia. Sin embargo, el embarazo debe ser considerado. La menopausia se confirma cuando una mujer no ha tenido la menstruación durante 12 meses. Se realiza examen pélvico; la presencia de atrofia vulvovaginal apoya el diagnóstico. Todos los hallazgos anormales se evalúan ver Masa pelviana : Evaluación).

Se pueden medir los niveles de FSH, pero esta prueba rara vez es necesaria, excepto tal vez en las mujeres que han tenido una histerectomía y en las que son más jóvenes que la edad normal de la menopausia. Los niveles consistentemente elevados confirman la menopausia.

Las mujeres posmenopáusicas con factores de alto riesgo de fractura (p.ej.: en base a la herramienta de evaluación del riesgo de fracturas -FRAX) y todas las mujeres > 65 años deben ser estudiadas en busca de osteoporosis (ver Osteoporosis : Diagnóstico).

Tratamiento

  • Modificación del estilo de vida

  • Medicina alternativa y complementaria

  • Hormonoterapia

  • Otros fármacos neuroactivos

El tratamiento es sintomático (p. ej., para aliviar los sofocos y los síntomas debidos a la atrofia vulvovaginal).

Analizar las causas fisiológicas de menopausia y los posibles signos y síntomas con las mujeres ayuda a manejar los cambios que ocurren.

Modificación del estilo de vida

Para los sofocos, puede ser de ayuda evitar los disparadores (p. ej., luces brillantes, edredones, reacciones emocionales predecibles), refrigeración del medio ambiente (p. ej., bajar el termostato, uso de ventiladores) y el uso de ropa en capas que se pueden quitar cuando sea necesario.

Los lubricantes vaginales de venta libre y los hidratantes ayudan a aliviar la sequedad vaginal. Las mujeres deben saber que las relaciones sexuales regulares u otra estimulación vaginal ayuda a preservar la función vaginal.

Medicina alternativa y complementaria

La cimicífuga, otras preparaciones en base a hierbas y los productos de venta libre no parecen ser útiles. La proteína de soja se ha estudiado con resultados contradictorios; sin embargo, se ha reportado que un producto de la soja, el S-equol, alivia los sofocos.

El uso de ejercicio regular, la respiración pausada (un tipo de respiración lenta y profunda), o técnicas de relajación para reducir los sofocos ha tenido resultados mixtos, aunque las técnicas de ejercicio y relajación pueden mejorar el sueño. La acupuntura también ha tenido resultados contradictorios. En un estudio, la hipnosis pareció aliviar los sofocos y puede ser recomendada para las mujeres que quieren probarla.

Hormonoterapia

La hormonoterapia (estrogenos, progestágenos o ambos) es el tratamiento más efectivo para los síntomas menopáusicos. Se utiliza para aliviar los sofocos moderados a severos y, cuando se incluye un estrógeno, para aliviar los síntomas debidos a la atrofia vulvovaginal. La terapia hormonal mejora la calidad de vida de muchas mujeres al aliviar sus síntomas, pero no mejora la calidad de vida en las mujeres asintomáticas y por lo tanto no se administra rutinariamente en la posmenopausia. Si se necesita la terapia hormonal para controlar los síntomas de la menopausia, se debe utilizar la dosis más baja por el período de tiempo más corto. Además, la terapia hormonal no se recomienda para la prevención o el tratamiento de enfermedades crónicas (p. ej., enfermedad arterial coronaria, demencia, osteoporosis).

En las mujeres histerectomizadas, los estrógenos se administran solos. Se pueden utilizar por vía oral, transdérmica (parche, loción, spray, o gel), o en formas de administración vaginales. El tratamiento debe comenzar con la dosis más baja; la dosis se incrementa cada 2 a 4 semanas, según sea necesario. Las dosis varían según la preparación. Las dosis bajas incluyen 0,3 mg por vía oral una vez / día (estrógenos equinos conjugados o sintéticos), 0,5 mg por vía oral una vez / día (estradiol oral), y 0,025 mg una vez / día (parche de estradiol).

Las mujeres que tienen útero debe recibir también una progestina porque el estrógeno sin oposición aumenta el riesgo de cáncer de endometrio. La progestina se toma con el estrógeno continuamente (es decir, diariamente) o secuencialmente (12 a 14 días consecutivos de cada 4 semanas). La dosis de acetato de medroxiprogesterona es de 2,5 mg para el uso diario y 5 mg para uso secuencial. La dosis de progesterona micronizada (un compuesto natural en lugar de progesterona sintética) es de 100 mg para el uso diario y 200 mg para uso secuencial. El sangrado debido la suspensión de la progestina es menos probable con la terapia continua. Los productos combinados de estrógeno y una progestina están disponibles como pastillas (p. ej., 0,3 mg de estrógenos equinos conjugados más 1,5 mg de acetato de medroxiprogesterona una vez / día) o parches (p. ej., 0,045 mg de estradiol más 0,015 mg de levonorgestrel, una vez / día).

Cuando los únicos síntomas son vaginales, se prefiere la terapia con estrógenos vaginales en dosis bajas. Las formas tópicas (p. ej., cremas, tabletas vaginales o anillos) pueden ser más eficaces para los síntomas vaginales que las formas orales. Las tabletas vaginales y anillos que contienen estradiol en dosis bajas (p. ej., 10 mcg para las tabletas, 7,5 mcg para los anillos) liberan menos estrógeno a la circulación sistémica. El estrógeno por vía vaginal se debe utilizar a las dosis más bajas recomendadas, porque las dosis más altas pueden liberar tanta cantidad de estrógenos como la terapia oral o transdérmica y, si se les da a las mujeres que aún tienen útero, requieren la adición de una progestina.

Las progestinas (p. ej., acetato de medroxiprogesterona 10 mg por vía oral una vez / día o de depósito de 150 mg IM una vez / mes, acetato de megestrol 10 a 20 mg por vía oral una vez / día) se utilizan solas a veces para aliviar los sofocos cuando el estrógeno está contraindicado, pero no son tan eficaces como el estrógeno para los sofocos y no alivian la sequedad vaginal. La progesterona micronizada puede ser tomada en dosis de 100 a 200 mg al acostarse. Puede producir somnolencia. La progesterona micronizada está contraindicada en mujeres que son alérgicas al maní.

Los riesgos de la terapia con estrógenos combinada de estrógenos/progestágenos incluyen

  • El cáncer de endometrio, sobre todo si las mujeres que tienen útero toman estrógeno sin una progestina

  • Trombosis venosa profunda

  • Embolia pulmonar

  • Accidente cerebrovascular

  • Cáncer de mama

  • Enfermedad vesicular

  • Incontinencia urinaria de esfuerzo

La trombosis venosa profunda, la embolia pulmonar y el derrame cerebral son riesgos de la la terapia combinada o con estrógeno solo. El riesgo de cáncer de mama comienza a aumentar después de 3 a 5 años de terapia combinada. Cuando el estrógeno se utiliza solo, el riesgo de cáncer de mama puede no aumentar hasta después de 10 a 15 años de uso. Podría estar aumentada la incidencia de enfermedad de la vesícula biliar y la incontinencia urinaria. El riesgo de todos estos trastornos es bajo en mujeres sanas que toman terapia hormonal temporalmente, durante la perimenopausia o poco tiempo después. Las mujeres posmenopáusicas de edad avanzada (> 10 años después de la menopausia) están en mayor riesgo para la mayoría de estos trastornos y pueden estar en riesgo de enfermedad arterial coronaria cuando se administra terapia combinada. El riesgo de tromboembolia puede ser más bajo cuando se utilizan estrógenos transdérmicos.

La terapia con estrógeno puede estar contraindicada en mujeres con alto riesgo de cáncer de mama, accidente cerebrovascular, enfermedad arterial coronaria, o trombosis.

La terapia con estrógeno tiene efectos beneficiosos sobre la densidad ósea y disminuye la incidencia de fracturas en mujeres posmenopáusicas (no particularmente en aquellas con osteoporosis). No obstante, la terapia con estrógeno (con o sin progestina) no se recomienda como tratamiento de primera línea o como profilaxis para la osteoporosis. Cuando la única preocupación es la osteoporosis, los médicos deben tener en cuenta la terapia estrogénica únicamente si las mujeres con riesgo significativo no pueden recibir los fármacos de primera línea para la osteoporosis (ver Osteoporosis : Tratamiento).

Los progestágenos pueden tener efectos adversos (p. ej., meteorismo, dolor a la palpación mamaria, aumento de la densidad mamaria, cefaleas, aumento de la LDL, disminución de la HDL); la progesterona micronizada parece tener menos efectos adversos. Las progestinas pueden aumentar el riesgo de trombosis. No hay datos sobre la seguridad a largo plazo de los progestágenos.

Antes de prescribir la terapia hormonal, los médicos deben discutir sus riesgos y beneficios con las mujeres

Los moduladores selectivos de los receptores de estrógeno (SERM) tamoxifeno y raloxifeno han sido utilizados principalmente por sus propiedades antiestrogénicas y no para aliviar los síntomas de la menopausia. Sin embargo, el ospemifeno, un SERM, se puede utilizar para tratar la dispareunia debido a la atrofia vaginal si las mujeres no pueden utilizar estrógeno o un medicamento vaginal (p. ej., si tienen artritis severa), o si prefieren utilizar un fármaco oral que no sea estrógeno; la dosis es de 60 mg por vía oral una vez / día.

El bazedoxifeno administrado con estrógenos conjugados puede aliviar los sofocos y la atrofia vaginal. El riesgo de tromboembolismo venoso es similar al del estrógeno, pero la droga parece proteger al endometrio y, potencialmente, a la mama. El bazedoxifeno aún no está disponible en los Estados Unidos.

Fármacos neuroactivos

En ensayos controlados aleatorizados, bien diseñados, los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS), inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina y norepinefrina (IRSN), y la gabapentina han demostrado ser moderadamente eficaces para reducir los sofocos. No obstante, son menos efectivos que la terapia hormonal.

Conceptos clave

  • En los EE.UU., la menopausia se produce a una edad promedio de 51.

  • Los síntomas de la menopausia tienden a ser máximos durante unos pocos años antes y el año después de la menopausia (durante la perimenopausia).

  • Considerar confirmada la menopausia si una mujer que está en una edad apropiada y no está embarazada, no ha tenido la menstruación durante 12 meses.

  • Para la sequedad vaginal, recomendar la estimulación vaginal, lubricantes vaginales de venta libre y cremas hidratantes, y si son ineficaces, prescribir un estrógeno de dosis baja por vía vaginal en cremas, tabletas, o anillos.

  • Antes de prescribir la terapia hormonal, hablar con las mujeres acerca de los riesgos (p. ej., trombosis venosa profunda, embolia pulmonar, derrame cerebral, cáncer de mama, bajo riesgo de enfermedad de la vesícula y de incontinencia urinaria de esfuerzo).

  • Si las mujeres optan por la terapia hormonal para aliviar los sofocos, recetar estrógeno más una progestina, para las mujeres con útero.

  • Considerar los ISRS, IRSN, y la gabapentina como alternativas menos eficaces a la terapia hormonal para aliviar los sofocos.