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Dispositivos intrauterinos (DIU)

Por Laura Sech, MD, Family Planning Fellow, Department of Obstetrics and Gynecology, University of Southern California Keck School of Medicine ; Penina Segall-Gutierrez, MD, MSc, Assistant Professor of Obstetrics and Gynecology and Family Medicine, Keck School of Medicine, University of Southern California ; Emily Silverstein, MD, Research Project Manager, Department of Obstetrics and Gynecology, University of Southern California Keck School of Medicine ; Daniel R. Mishell, Jr., MD, The Lyle G. McNeile Professor, Department of Obstetrics and Gynecology;Chief Physician, Keck School of Medicine, University of Southern California;Women's and Children's Hospital, Los Angeles County and University of Southern California Medical Center

Información:
para pacientes

En los EE.UU., el 5,5% de las mujeres usan dispositivos intrauterinos (DIU); los DIU son cada vez más populares debido a sus ventajas sobre los anticonceptivos orales:

  • El DIU es más efectivo.

  • El DIU tiene mínimos efectos sistémicos.

  • Sólo se requiere una decisión anticonceptiva cada 3, 5 o 10 años.

En los EE.UU., 3 DIU están disponibles actualmente. Hay 2 tipos de DIU liberadores de levonorgestrel; uno es eficaz para 3 años y tiene una tasa de embarazo acumulada de 3 años de 0,9%. El otro es eficaz para 5 años y tiene una tasa de embarazo acumulado a 5 años de 0,5%. El tercero es un DIU de cobre T380A. Es eficaz por 10 años; tiene una tasa acumulativa de embarazo a 12 años < 2% (ver Comparación de los dispositivos intrauterinos).

Comparación de los dispositivos intrauterinos

Característica

Levonorgestrel

Cobre-T380A

DIU de 3 años

DIU de 5 años

Eficacia (tasa de embarazo en el 1er. año con uso típico)

0,3–0,5%

0,2%

0,8%

Reversibilidad

Rápido

Rápido

Rápido

Duración máxima

3 años

5 años

10 años

Cambios en el sangrado

Sangrado irregular

Amenorrea a 1 año: 6%

Sangrado irregular

Amenorrea a 1 año: 20%

Ningún cambio en la naturaleza cíclica de ciclos

Promedio de pérdida mensual de sangre

5 mL

50-80 mL

Beneficios adicionales

Puede ser utilizado para tratar el sangrado menstrual abundante, el dolor pelviano crónico, o la endometriosis

Puede utilizarse como anticoncepción de emergencia

No hormonal

Efectos adversos

Mínimos: Dolor de cabeza, goteo intermenstrual, sensibilidad mamaria, náuseas (que suelen resolverse dentro de los 6 meses)

Igual que para el DIU de 3 años

Calambres menstruales más intensos (generalmente aliviados por los AINE) y flujo más abundante

Mecanismo primario de acción

Espesa el moco cervical y previene la fertilización

Igual que para el DIU de 3 años

Uso de iones de cobre para producir una respuesta inflamatoria estéril que es tóxica para los espermatozoides, evitando así la fertilización

Los médicos no tienen que hacer una prueba de Papanicolaou (Pap) antes de insertar un DIU a menos que sospechen la presencia de lesiones cervicales. En ese caso, se debe hacer una prueba de Papanicolaou o biopsia de cuello uterino. Además, los médicos no tienen que esperar los resultados de las pruebas de enfermedades de transmisión sexual (gonorrea e infección por clamidia) antes de insertar un DIU. Sin embargo, las pruebas de enfermedades de transmisión sexual deben hacerse justo antes de insertar el DIU, y si los resultados son positivos, las pacientes deben ser tratadas con los antibióticos apropiados; el DIU se deja en su lugar. Si se observa secreción purulenta en el momento de la inserción del DIU, no se realiza la colocación, se deben hacer pruebas de enfermedades de transmisión sexual y se inicia el tratamiento empírico con antibióticos antes de que los resultados están disponibles.

Cuando se insertan los DIU, se debe usar una técnica tan estéril como sea posible. Se debe hacer examen bimanual para determinar la posición del útero y se coloca un tenáculo en el labio anterior del cuello uterino para estabilizar el útero, enderezar su eje, y ayudar a asegurar la correcta colocación del DIU. En general se utiliza un histerómetro o un aspirador endometrial (utilizado para biopsias) para medir la longitud de la cavidad uterina antes de la inserción del DIU. Se deben revisar las indicaciones que vienen con el DIU antes de la inserción debido a que los 3 tipos de DIU se insertan de manera diferente.

La mayoría de las mujeres pueden usar un DIU. Las contraindicaciones incluyen:

  • Infección pélvica actual, por lo general la enfermedad pelviana inflamatoria (EPI), cervicitis mucopurulenta con sospecha de enfermedad de transmisión sexual, tuberculosis pelviana, aborto séptico, endometritis puerperal o o sepsis en los últimos 3 meses

  • Anomalías anatómicas que distorsionan la cavidad uterina

  • Enfermedad trofoblástica gestacional con niveles séricos de subunidad β de gonadotrofina coriónica humana (β-hCG) persistentemente elevados (una contraindicación relativa ya que faltan datos para apoyarla)

  • Sangrado vaginal inexplicable

  • Cáncer cervical o endometrial conocido

  • Embarazo

  • Para los DIU liberadores de levonorgestrel, cáncer de mama o alergia a levonorgestrel

  • Para el DIU de cobre T380, la enfermedad de Wilson o alergia al cobre

Las condiciones que no contraindican los DIU incluyen los siguientes:

  • Las creencias religiosas que prohíben el aborto porque los DIU no son abortivos (sin embargo, un DIU de cobre utilizado para la anticoncepción de emergencia puede prevenir la implantación del blastocisto)

  • Una historia de enfermedad pelviana inflamatoria, enfermedades de transmisión sexual o embarazo ectópico

  • Contraindicaciones para los anticonceptivos que contienen estrógeno (p. ej., antecedente de tromboembolismo venoso, fumar > 15 cigarrillos / día en mujeres > 35, migraña con aura, migraña de cualquier tipo en las mujeres > 35)

  • Lactación

  • Adolescencia

El sangrado vaginal desaparece por completo dentro del primer año en el 6% de las mujeres que usan DIU de 3 años y en el 20% de las mujeres que usan DIU de 5 años. Un DIU de cobre T380A puede causar sangrado más abundante y cólicos menstruales más graves, que pueden ser aliviados por los AINE (p. ej., ibuprofeno). Las mujeres deben ser informadas acerca de estos efectos antes de insertar el DIU porque esta información puede ayudar a decidir qué tipo de DIU elegir.

Un DIU puede ser insertado en cualquier momento durante el ciclo menstrual si una mujer no ha tenido relaciones sexuales sin protección durante el mes pasado.

Si una mujer ha tenido relaciones sexuales sin protección en los últimos 7 días, se puede insertar un DIU de cobre T380 DIU como anticoncepción de emergencia. El DIU de cobre puede dejarse en su lugar para la anticoncepción a largo plazo si la mujer desea. La reanudación de la menstruación, junto con una prueba de embarazo negativa excluye de forma fiable el embarazo; una prueba de embarazo debe hacerse 2 a 3 semanas después de la inserción para asegurarse de que previamente no se ha producido un embarazo no deseado.

Un DIU puede insertarse inmediatamente después de un aborto espontáneo o inducido durante el primero o segundo trimestre e inmediatamente después de la salida de la placenta durante un parto por cesárea o vaginal.

El DIU no aumenta y hasta puede reducir el riesgo de cáncer uterino.

Complicaciones

Las tasas promedio de expulsión del DIU suelen ser < 5% en el primer año después de la inserción; sin embargo, las tasas de expulsión son más altas si el DIU se inserta inmediatamente (< 10 min) después de un parto. Después de la inserción, un clínico confirma la colocación correcta en 6 semanas mediante la búsqueda de los hilos del DIU, que normalmente se recortan a 3 cm del orificio cervical externo.

Se produce perforación uterina en aproximadamente 1/1000 inserciones de DIU. La perforación solo ocurre durante la introducción del DIU. A veces, sólo la parte distal del DIU penetra; luego, a los pocos meses, las contracciones uterinas fuerzan el DIU hacia la cavidad peritoneal. Si el hilo no es visible durante el examen pelviano, debe explorarse la cavidad con una sonda o un instrumento para biopsia, a menos que se sospeche un embarazo y/o una ecografía. Si no se ve el DIU, se realiza una radiografía para excluir la ubicación intraperitoneal. Un DIU dentro del peritoneo puede provocar adherencias intestinales. Un DIU que ha perforado el útero debe extirparse por vía laparoscópica.

Si se sospecha la expulsión o perforación, se debe utilizar un método anticonceptivo de respaldo.

En raras ocasiones, se desarrolla una salpingitis (enfermedad inflamatoria pélvica) durante el primer mes después de la colocación porque las bacterias se desplazan dentro de la cavidad uterina durante la inserción; sin embargo, este riesgo es bajo y no está indicada la profilaxis antibiótica de rutina. Si se produce una EPI, se deben administrar antibióticos. No es necesario retirar el DIU a menos que la infección persista a pesar de los antibióticos. Los hilos del DIU no proporcionan un acceso para las bacterias. Excepto durante el primer mes después de la inserción, el DIU no aumenta el riesgo de enfermedad inflamatoria pélvica.

La incidencia de embarazo ectópico es mucho menor en las usuarias de DIU que en las mujeres que no usan ningún método anticonceptivo, porque los DIU impiden efectivamente el embarazo. Sin embargo, si una mujer se embaraza mientras el DIU está en su lugar, se le debe decir que el riesgo de embarazo ectópico aumenta, y debe ser evaluada rápidamente (ver Embarazo ectópico).

Conceptos clave

  • Los DIU son altamente eficaces, tienen efectos sistémicos mínimos, e implican solo una decisión de anticoncepción cada 3, 5, o 10 años dependiendo del DIU elegido.

  • Los tipos incluyen los DIU liberadores de levonorgestrel (efectivo por 3 o 5 años, dependiendo del tipo) y el DIU de cobre (efectivo por 10 a 12 años).

  • No se requiere la prueba de Papanicolaou antes de la inserción del DIU.

  • Informar a las mujeres que ambos tipos de DIU pueden afectar el sangrado menstrual (amenorrea dentro del año en el 6% de las mujeres que utilizan el DIU de 3 años y en el 20% de las que utilizan el DIU de 5 años y posiblemente sangrado menstrual abundante y calambres más intensos en las mujeres que utilizan el DIU de cobre T380).

  • Confirmar la correcta colocación del DIU comprobando los hilos 6 semanas después de la inserción.

  • Si los hilos no son visibles, durante el examen pelviano, explorar la cavidad uterina mediante una sonda uterina, o un instrumento de biopsia (a menos que se sospeche el embarazo), y si es necesario, hacer una ecografía, o tomar una radiografía abdominal para detectar una ubicación intraperitoneal.

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