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Cistoceles, uretroceles, enteroceles y rectoceles

Por S. Gene McNeeley, MD, Clinical Professor;Chief of Gynecology, Center for Advanced Gynecology and Pelvic Health, Michigan State University, College of Osteopathic Medicine;Trinity Health

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Estos trastornos implican la protrusión de un órgano en el canal vaginal: cistoceles (vejiga), uretroceles (uretra), enteroceles (intestino delgado y peritoneo) y rectoceles (recto). Los síntomas incluyen sensación de presión o de masa ocupante vaginal o pelviana. El diagnóstico es clínico. El tratamiento incluye pesarios, ejercicios pelvianos y cirugía.

Los cistoceles, uretroceles, enteroceles y rectoceles son propensos a aparecer juntos. El uretrocele se acompaña casi siempre de un cistocele (cistouretrocele). El cistocele y el cistouretrocele se desarrollan cuando la fascia pubocervical vesical está debilitada. En general, el enterocele aparece después de una histerectomía. La debilidad en las fascias pubocervical y rectovaginal permite que el vértice de la vagina, que contiene el peritoneo y el intestino delgado, descienda. El rectocele se produce por el desgarro de los músculos elevadores del ano.

La gravedad de estos trastornos puede graduarse según el nivel de protrusión:

  • Primer grado: el tercio superior de la vagina

  • Segundo grado: hasta el introito

  • Tercer grado: más allá del introito

Signos y síntomas

La sensación de peso o masa pelviana o vaginal, presión o que los órganos se caen es común. Los órganos pueden protruir en el canal vaginal o a través del orificio vaginal (introito), en especial durante los esfuerzos abdominales y al toser. Puede haber una dispareunia.

A menudo, la incontinencia de esfuerzo acompaña al cistocele y el cistouretrocele. También puede haber incontinencia por hiperflujo o, particularmente cuando los nervios sacros están dañados, necesidad imperiosa de orinar. Los enteroceles pueden causar dolor en la parte baja de la espalda. Los rectoceles pueden provocar estreñimiento y defecación incompleta; las pacientes pueden tener que comprimir manualmente la pared posterior de la vagina para defecar.

Diagnóstico

  • Examen de las paredes anterior y posterior de la vagina mientras la paciente hace fuerza con el abdomen

El diagnóstico se confirma a través del examen físico.

Los cistoceles y los cistouretroceles son detectables colocando un espéculo de una sola rama contra la pared vaginal posterior mientras la paciente se encuentra en posición de litotomía. Al pedirle a la paciente que haga fuerza, el cistocele o el cistouretrocele se hacen visibles o palpables como una masa reducible en la pared vaginal anterior. Las glándulas parauretrales (Skene) inflamadas se diferencian por la localización uretral más anterior y lateral, dolor a la palpación y, ocasionalmente, expresión de pus durante la palpación. Las glándulas de Bartolino agrandadas pueden diferenciarse porque se desarrollan en la cara medial de los labios mayores y pueden doler si se infectan.

Los enteroceles y los rectoceles se detectan separando la pared vaginal anterior mientras la paciente se encuentra en posición de litotomía. Al pedirle a la paciente que haga fuerza, el enterocele y el rectocele se hacen visibles o palpables durante el examen rectovaginal. Las pacientes también se examinan de pie y con una rodilla elevada (p. ej., sobre una banqueta) mientras realiza un esfuerzo; a veces, las anormalidades se detectan sólo por examen rectovaginal durante esta maniobra.

Si se presenta, la incontinencia urinaria también debe evaluarse.

Tratamiento

  • Ejercicios del piso pelviano y pesario (p. ej., los ejercicios de Kegel)

  • Reparación quirúrgica de las estructuras de sostén si es necesario

En un inicio, el tratamiento puede consistir en un pesario y ejercicios de Kegel.

Los pesarios son prótesis introducidas en la vagina para mantener reducidas las estructuras prolapsadas. Los pesarios tienen diferentes formas y tamaños, y a veces son inflables. Pueden causar ulceración vaginal si no se colocan de manera correcta y no se limpian sistemáticamente (al menos 1 vez al mes o con mayor frecuencia).

Se pueden recomendar los ejercicios del piso pelviano (incluyendo los ejercicios de Kegel). Los ejercicios de Kegel involucran contracciones isométricas de los músculos pubococcígeos. Los ejercicios pueden facilitarse usando conos vaginales (los cuales ayudan a las pacientes a enfocarse en contraer el músculo correcto), mediante dispositivos de biorretroalimentación o mediante la estimulación eléctrica, que causan contracción muscular. Los ejercicios del piso pelviano pueden disminuir los síntomas molestos de prolapso e incontinencia, pero no parecen reducir la gravedad del prolapso.

La reparación quirúrgica de las estructuras de sostén (colporrafia anterior y posterior) puede ayudar a alivar los síntomas graves o que no resuelven con tratamiento no quirúrgico. También puede ser necesaria una perineorrafia (acortamiento quirúrgico y tensamiento del periné). En general, la colporrafia (reparación quirúrgica de la vagina) se difiere, si es posible, hasta después de un futuro embarazo porque un parto vaginal puede destruir la reparación. Usualmente se realizan colporrafia y perineorrafia utilizando un abordaje vaginal. La incontinencia urinaria puede tratarse quirúrgicamente en el mismo momento de la colporrafia. Después de la cirugía, las pacientes deben evitar levantar pesos durante 3 meses. Después de la cirugía de reparación de un cistocele o un cistouretrocele, se usa una sonda vesical durante < 24 h.

Conceptos clave

  • El uretrocele se acompaña casi siempre de un cistocele, y es probable que un cistocele, un uretrocele, un enterocele y un rectocele se presenten juntos.

  • Para ayudar a detectar los cistoceles o los cistouretroceles, aplicar un espéculo de una sola rama contra la pared vaginal posterior mientras la paciente se encuentra en posición de litotomía y pedirle que haga fuerza.

  • Para ayudar a detectar los enteroceles y los rectoceles, retraer la pared vaginal anterior mientras la paciente se encuentra en posición de litotomía, y durante el examen rectovaginal solicitarle a la paciente que haga fuerza.

  • Recomendar pesarios y/o ejercicios del piso pelviano, pero si son ineficaces, considerar la reparación quirúrgica.