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Prolapso vaginal y uterino

Por S. Gene McNeeley, MD, Clinical Professor;Chief of Gynecology, Center for Advanced Gynecology and Pelvic Health, Michigan State University, College of Osteopathic Medicine;Trinity Health

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El prolapso uterino es el descenso del útero hasta o más allá del introito. Prolapso vaginal es el descenso de la vagina o del manguito vaginal después de la histerectomía. Los síntomas incluyen presión y plenitud vaginal. El diagnóstico es clínico. El tratamiento incluye la reducción, los pesarios y la cirugía.

El prolapso uterino se gradúa según el nivel de descenso:

  • Primer grado: tercio superior de vagina

  • Segundo grado: hasta el introito

  • Tercer grado: el cuello uterino llega más allá del introito

  • Cuarto grado (a veces conocido como procidencia): el útero y el cuello salen completamente por el introito

El prolapso vaginal puede ser de segundo o tercer grado.

Signos y síntomas

Los síntomas tienden a ser mínimos en el prolapso uterino de primer grado. En el prolapso uterino de segundo y tercer grado, son comunes la sensación de masa ocupante, de peso, la presión, la dispareunia y la sensación de un órgano cayéndose. Puede haber dolor en la región baja de la espalda. Son posibles el vaciado incompleto de la vejiga y el estreñimiento.

El prolapso uterino de tercer grado puede manifestarse como una tumoración o la protrusión del cérvix o el manguito vaginal, aunque la reducción espontánea es posible. La mucosa vaginal puede secarse, engrosarse, inflamarse crónicamente, infectarse y ulcerarse. Las úlceras pueden ser dolorosas y parecer un cáncer de vagina. Si protruye, el cuello uterino también puede ulcerarse.

Los síntomas de prolapso vaginal son similares. En general, hay un cistocele o un rectocele.

La incontinencia urinara es común. Los órganos pelvianos descendidos pueden obstruir intermitentemente el flujo urinario, provocando una retención urinaria y una incontinencia por hiperflujo y enmascarar una incontinencia de esfuerzo. La polaquiuria y la necesidad imperiosa de orinar pueden acompañar el prolapso uterino o vaginal.

Diagnóstico

  • Examen pelviano

El diagnóstico se confirma con el espéculo o el examen bimanual. Las úlceras vaginales se biopsian para descarter un cáncer. La incontinencia urinaria simultánea requiere evaluación.

Tratamiento

  • Para el prolapso sintomático leve, pesarios

  • Reparación quirúrgica de las estructuras de sostén si es necesario, en general con histerectomía

Prolapso uterino

Los prolapsos uterinos de segundo y tercer grado asintomáticos pueden no requerir tratamiento. Los prolapsos de primero o segundo grado sintomáticos pueden tratarse con un pesario si el periné puede soportarlo estructuralmente.

Los síntomas graves o persistentes y los prolapsos de tercer y cuarto grados requieren cirugía, en general una histerectomía con reparación quirúrgica de las estructuras pelvianas de sostén (colporrafia) y suspensión de la porción superior de la vagina (sutura de la cúpula vaginal a una estructura cercana estable). Las opciones quirúrgicas incluyen un abordaje vaginal (reparación vaginal) y un abordaje abdominal. La laparotomía o laparoscopia se pueden utilizar con un abordaje abdominal.

Para el prolapso de tercer y cuarto grado, un abordaje abdominal (mediante laparotomía o laparoscopia) se traduce en un mayor apoyo estructural que una reparación vaginal y un menor riesgo de complicaciones que cuando la malla se coloca por vía vaginal. La reparación laparoscópica del prolapso plantea menos riesgo de morbilidad perioperatoria que la laparotomía. El uso de una malla puede disminuir el riesgo de recurrencia del prolapso vaginal después de una reparación, pero las complicaciones son más frecuentes. Las pacientes deben ser advertidas de que puede no ser posible la remoción de toda la malla para que puedan tomar una decisión informada.

La cirugía se posterga hasta que las úlceras hayan curado.

Prolapso vaginal

El prolapso vaginal se trata de manera similar al uterino. La vagina puede ser obliterada si las mujeres no son buenas candidatas para una cirugía prolongada (p. ej., si tienen comorbilidades graves). Las ventajas de la obliteración vaginal incluyen la corta duración de la cirugía, el bajo riesgo de morbilidad perioperatoria, y muy bajo riesgo de recurrencia del prolapso. La incontinencia urinaria también requiere tratamiento.

Conceptos clave

  • Los órganos pelvianos descendidos pueden obstruir intermitentemente el flujo urinario, provocando una retención urinaria y una incontinencia por rebosamiento, que enmascara una incontinencia de esfuerzo.

  • El prolapso uterino de tercer grado (el cuello sobrepasa el introito) puede reducirse espontáneamente antes de que la paciente se presente.

  • Confirmar el diagnóstico mediante un examen, pero biopsiar las úlceras vaginales o cervicales para descartar cáncer.

  • Tratar con un pesario si el prolapso es de primero o segundo grado y el periné puede soportar un pesario.

  • Tratar quirúrgicamente si el prolapso es de tercer o cuarto grado, o si los síntomas son graves o persistentes.