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Dolor pelviano

Por David H. Barad, MD, MS, Associate Clinical Professor, Department of Obstetrics Gynecology and Women's Health,;Director, Assisted Reproductive Technology, Albert Einstein College of Medicine, Bronx;Center for Human Reproduction

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Un dolor pelviano es una molestia en la parte baja del tórax; es un motivo de consulta común en las mujeres. Se considera por separado del dolor perineal, que aparece en los genitales externos y cerca de la piel perineal.

Etiología

El dolor pelviano puede originarse en los órganos reproductivos (cuello uterino, útero, anexos) o en otros órganos. A veces, la causa es desconocida.

Trastornos ginecológicos

Algunos trastornos ginecológicos (ver Algunas causas ginecológicas de dolor pelviano) pueden causar un dolor cíclico (o sea, dolor recurrente durante la misma fase del ciclo menstrual). En otros, el dolor es un episodio moderado no relacionado con el ciclo menstrual. Si el inicio del dolor es repentino o gradual, ayuda a discriminar entre los dos tipos.

Globalmente, las causas más comunes de dolor pelviano incluyen

  • Dismenorrea

  • Ovulación (Mittelschmerz)

  • Endometriosis

Trastornos no ginecológicos

Estos trastornos (ver Dolor abdominal agudo) pueden ser

  • Digestivos (p. ej., gastroenteritis, enfermedad inflamatoria intestinal, apendicitis, diverticulitis, tumores, estreñimiento, obstrucción intestinal, abscesos perirectales, síndrome del intestino irritable)

  • Urinarios (p. ej., cistitis, cistitis intersticial, pielonefritis, cálculos)

  • Musculoesquelético (p. ej., diastasis de la sínfisis pubiana debida a partos vaginales previos, esfuerzos musculares abdominales)

  • Psicógeno (p. ej., somatización; efectos de abusos físicos, psicológicos o sexuales previos)

Es díficil establecer cuál es el más común.

Algunas causas ginecológicas de dolor pelviano

Causa

Hallazgos sugestivos

Abordaje diagnóstico*

Relacionados con el ciclo menstrual

Dismenorrea

Dolor punzante o como calambre unos días antes o al inicio de la menstruación, a menudo con cefaleas, náuseas, estreñimiento, diarrea o polaquiuria

Los síntomas en general disminuyen a las 24 h, pero a veces persisten 2–3 días después del comienzo de la menstruación

Evaluación clínica

Endometriosis

Dolor punzante o como calambre antes o al principio de la menstruación, a menudo con dismenorrea, dispareunia o defecación dolorosa

Finalmente puede provocar un dolor no relacionado con el ciclo menstrual

En estadios avanzados, a veces retroversión uterina, dolor a la palpación, disminución de la movilidad

A veces se encuentra una masa pelviana fija (posiblemente un endometrioma) o nódulos dolorosos durante el examen vaginal bimanual y el examen rectovaginal

Evaluación clínica

A veces, laparoscopia

Mittelschmerz

Dolor repentino grave y penetrante, más intenso al principio y que va cediendo en 1–2 días

A menudo, acompañado por una muy leve hemorragia vaginal

En medio del ciclo menstrual (durante la ovulación), causado por una leve y breve irritación peritoneal por la rotura de un quiste folicular

Evaluación clínica

Diagnóstico de exclusión

Sin relación con el ciclo menstrual

Enfermedad pelviana inflamatoria

Inicio gradual de dolor pelviano con secreción cervical mucopurulenta

A veces fiebre, disuria, dispareunia

Típicamente, marcado dolor en el movimiento cervical y dolor a la palpación de los anexos

Rara vez, masa anexial (p. ej., absceso)

Evaluación clínica

Cultivo cervical

A veces, ecografía pelviana (si se sospecha un absceso)

Rotura de un quiste ovárico

Inicio repentino, dolor más intenso en el principio y que a menudo disminuye gradualmente a las pocas horas

A veces, con un ligero sangrado vaginal, náuseas, vómitos y signos peritoneales

Evaluación clínica

A veces, ecografía pelviana

Rotura de un embarazo ectópico

Dolor de inicio repentino, localizado y constante (no como un calambre), a menudo con sangrado vaginal y a veces síncope y shock hipovolémico

Orificio cervical cerrado

A veces, distensión abdominal aguda o dolor a la palpación de una masa anexial

Medición cuantitativa de la β-hCG

Ecografía pelviana

A veces, laparoscopia o laparotomía

Degeneración aguda de un mioma uterino

Dolor de inicio repentino, sangrado vaginal

Más común durante las primeras 12 semanas de embarazo o después del parto o la terminación del embarazo

Ecografía pelviana

Torsión anexial

Dolor unilateral intenso de inicio repentino, ocasionalmente de tipo cólico (debido a la torsión intermitente)

A menudo con náuseas, vómitos, signos peritoneales y dolor al movimiento cervical

Presencia de factores de riesgo (p. ej., embarazo, inducción de la evolución, agrandamiento ovárico de > 4 cm)

Ecografía pelviana con estudios de flujo Doppler

A veces, laparoscopia o laparotomía

Cáncer uterino u ovárico

Dolor de inicio gradual, secreción vaginal (que precede al sangrado), sangrado vaginal anormal (p. ej., sangrado posmenopáusico, metrorragia premenopáusica recurrente)

Rara vez, una masa pelviana palpable

Ecografía pelviana

Biopsia

Adherencias o bridas

Dolor pelviano de inicio gradual (a menudo se vuelve crónico) o dispareunia en pacientes que tienen una cirugía abdominal previa o, a veces, infecciones pelvianas

No hay sangrado o secreción vaginal

A veces, náuseas y vómitos (sugiere obstrucción intestinal)

Evaluación clínica

Diagnóstico de exclusión

A veces, un par radiográfico para obstrucción abdominal (radiografía de abdomen acostado o de pie)

Aborto espontáneo

Sangrado vaginal asociado con calambres con dolor abdominal inferior o dolor de espaldas durante el embarazo temprano y acompañado por otros síntomas de embarazo temprano, como dolor a la palpación de los pechos, náuseas y postergación de las menstruaciones

Evaluación clínica

Prueba de embarazo

Ecografía pelviana para evaluar la viabilidad del embarazo

*Debe realizarse un examen pelviano, un análisis de orina y pruebas urinarias y séricas. La mayoría de las pacientes con síntomas agudos o recurrentes significativos requieren una ecografía pelviana.

β-hCG = subunidad β de la gonadotrofina coriónica humana.

Evaluación

La evaluación debe ser expedita porque algunas causas de dolor pelviano (p. ej., embarazo ectópico, torsión anexial) requieren tratamiento inmediato. El embarazo debe excluirse en mujeres en edad fértil más allá de los antecedentes establecidos.

Anamnesis

Antecedentes de la enfermedad actual: debe incluir los ginecológicos (embarazos, paridad, antecedentes menstruales y de enfermedades de transmisión sexual) e inicio, duración, localización y características del dolor. Deben registrarse la intensidad del dolor y sus relaciones con el ciclo menstrual. Síntomas asociados importantes incluyen sangrado o secreciones vaginales y síntomas de inestabilidad hemodinámica (p. ej., mareos, síncope).

Revisión por aparatos y sistemas: deben buscarse síntomas que sugieren posibles causas, incluidos mareos matutinos, hinchazón o dolor en las mamas, o ausencia de menstruaciones (embarazo); fiebre y escalofríos (infección); dolor abdominal, náuseas, vómitos o cambios del ritmo intestinal (trastornos digestivos) y disuria, poliuria y polaquiuria (trastornos urinarios).

Antecedentes médicos: deben registrarse antecedentes de infertilidad, embarazos ectópicos, enfermedad pelviana inflamatoria, urolitiasis, diverticulitis y cánceres de los aparatos digestivo o urogenital. Debe registrarse cualquier cirugía abdominal o pelviana.

Examen físico

El examen físico comienza con una revisión de los signos vitales en busca de inestabilidad (p. ej., fiebre, hipotensión) y se centra en los exámenes abdominales y pelvianos.

El abdomen se palpa en busca de dolores, masas y signos peritoneales. Se realiza un examen rectal en busca de dolor, masas o sangre oculta. La localización del dolor y cualquier hallazgo asociado puede proporcionar pistas sobre la causa (ver Algunas pistas para el diagnóstico de dolor pelviano).

El examen pelviano incluye inspección de los genitales externos, examen con espéculo y uno bimanual. El cuello uterino se inspecciona en busca de secreciones, prolapso uterino y estenosis cervical o lesiones. El examen bimanual debe evaluar si existe dolor al movimiento cervical, masas anexiales o dolor y agrandamiento uterino.

Signos de alarma

Los siguientes hallazgos son de particular preocupación:

  • Síncope o shock hemorrágico (p. ej., taquicardia, hipotensión)

  • Signos peritoneales (rebote, rigidez, defensa)

  • Sangrado vaginal posmenopáusico

  • Fiebres o escalofríos

  • Dolor intenso repentino con náuseas, vómitos, diaforesis o agitación

Interpretación de los hallazgos

La intensidad y la agudeza del dolor y la relación con los ciclos menstruales pueden sugerir las causas más probables (ver Algunas causas ginecológicas de dolor pelviano). La calidad y la localización del dolor y los hallazgos asociados también pueden proporcionar pistas (ver Algunas pistas para el diagnóstico de dolor pelviano): Sin embargo, los hallazgos pueden ser inespecíficos. Por ejemplo, la endometriosis puede resultar en una amplia variedad de hallazgos.

Algunas pistas para el diagnóstico de dolor pelviano

Hallazgos

Posible diagnóstico

Síncope o shock hemorrágico

Rotura de un embarazo ectópico

Posiblemente, un quiste ovárico roto

Secreción vaginal, fiebre, dolor bilateral

Enfermedad pelviana inflamatoria

Dolor intermitente intenso tipo cólico (a veces con náuseas), que puede aparecer y alcanzar su intensidad pico dentro de pocos segundos o minutos

Torsión anexial

Cólico renal

Náuseas seguidas de anorexia, fiebre y dolor del lado derecho

Apendicitis

Estreñimiento, diarrea, alivio del dolor durante la defecación

Trastornos digestivos

Dolor en el cuadrante abdominal inferior izquierdo en mujeres > 40

Diverticulitis

Dolor abdominal generalizado o signos peritoneales

Peritonitis (p. ej., debido a apendicitis, diverticulitis, otros trastornos digestivos, enfermedad pelviana inflamatoria, torsión anexial, o rotura de un quiste ovárico o un embarazo ectópico)

Dolor a la palpación en la pared vaginal anterior

Trastornos del aparato urinario inferior (que causa dolor vesical o uretral)

Fijación uterina detectada por examen bimanual

Adherencias

Endometriosis

Cáncer en estadio terminal

Dolor a la palpación de una masa o con el movimiento del cuello uterino

Embarazo ectópico

Enfermedad pelviana inflamatoria

Quiste o tumor de ovario

Torsión anexial

Dolor a la palpación del hueso púbico en mujeres multíparas, especialmente si el dolor aparece durante la deambulación

Diastasis de la sínfisis del pubis

Dolor agudo con la defecación más una masa localizada, dolorosa a la palpación y fluctuante en el examen rectal interno o externo; con o sin fiebre

Absceso perirrectal

Pérdida de sangre rectal macro o microscópica

Trastornos gastrointestinales

Dolor crónico más una masa localizada dura sentida durante el examen rectal interno o externo; sin fiebre

Endometriosis grave

Cáncer de cuello en estadio terminal

Estudios complementarios

En todas las pacientes deben realizarse

  • Análisis de orina

  • Prueba urinaria de embarazo

Si una mujer está embarazada, debe pensarse en un embarazo ectópico hasta poder excluirlo con una ecografía o, si este estudio es poco claro, con otros exámenes (ver Dolor pelviano al principio del embarazo). Si se sospecha un embarazo < 5 semamas, debe realizarse una prueba de embarazo en suero; la prueba en orina puede no ser lo suficientemente sensible para descartar un embarazo temprano.

Otros estudios dependen de qué trastorno se sospecha clínicamente. Si una paciente no puede ser adecuadamente examinada (p. ej., debido al dolor o a una incapacidad personal para cooperar) o si se sospecha una masa, debe realizarse una ecografía pelviana. Si la causa de un dolor persistente e intenso sigue sin ser identificada, debe realizarse una laparoscopia.

Una ecografía pelviana con un transductor vaginal puede resultar un adjunto útil del examen pelviano; puede definir mejor una masa o ayudar a diagnosticar un embarazo después de las 5 semanas de gestación (es decir, después de un atraso menstrual). Por ejemplo, la presencia de líquido libre y una prueba de embarazo positiva sin evidencia de embarazo intrauterino ayudan a confirmar un embarazo ectópico.

Tratamiento

Cuando es posible, el trastorno subyacente debe tratarse.

Inicialmente, el dolor se trata con AINE orales. Las pacientes que no responden bien con un AINE pueden no hacerlo con otros. Si los AINE son inefectivos, puede intentarse con otros analgésicos o con hipnosis. El dolor musculoesquelético también puede requerir reposo, calor, fisioterapia o, para la fibromialgia, inyección de los puntos dolorosos con bupivacaína al 0,5% o lidocaína al 1%.

Para las pacientes con dolor intratable debido a dismenorrea u otro trastorno, la ablación del nervio uterosacro o una neurectomía presacra pueden considerarse. Si todas las medidas resultan inefectivas, puede efectuarse una histerectomía, pero también puede resultar ineficaz o hasta empeorar el dolor.

Geriatría

El dolor pelviano en las mujeres ancianas puede ser vago. Es esencial realizar una cuidadosa revisión de aparatos y sistemas, especialmente del intestino y la vejiga.

Deben registrarse los antecedentes sexuales; a menudo, los médicos no se dan cuenta de que muchas mujeres siguen siendo sexualmente activas toda su vida. Debe determinarse si el compañero de una mujer está vivo antes de preguntar sobre su actividad sexual. En las mujeres ancianas puede haber irritación vaginal, picazón y síntomas urinarios o sangrado debido a relaciones sexuales. Tales problemas a menudo se resuelven después de algunos días de descanso pelviano.

Pérdida aguda del apetito, pérdida de peso, dispepsia o un repentino cambio en el ritmo intestinal pueden ser signos de cáncer de ovario o de útero y requieren una completa evaluación clínica.

Conceptos clave

  • El dolor pelviano es común y puede tener causas ginecológicas y no ginecológicas.

  • Debe descartarse el embarazo en las mujeres en edad fértil.

  • La calidad, la agudeza, la intensidad y la localización del dolor y su relación con el ciclo menstrual pueden sugerir las causas más probables.

  • La dismenorrea es una causa común de dolor pelviano, pero es un diagnóstico de exclusión.

Recursos en este artículo