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Dolor pelviano al principio del embarazo

Por R. Phillip Heine, MD, Associate Professor and Director, Division of Maternal-Fetal Medicine, Department of Obstetrics and Gynecology, Duke University Medical Center ; Geeta K. Swamy, MD, Associate Professor, Division of Maternal-Fetal Medicine, Department of Obstetrics and Gynecology, Duke University Medical Center

Información:
para pacientes

El dolor pelviano es común al principio del embarazo y puede acompañar a trastornos leves y graves. Algunos que causan dolor pelviano también provocan sangrado vaginal. En algunos de estos trastornos (p. ej., rotura de embarazo ectópico, rotura hemorrágica de un quiste del cuerpo lúteo), el sangrado puede ser grave, y a veces produce un shock hemorrágico.

Las causas de dolor abdominal alto generalizado son similares a las de las mujeres no embarazadas.

Etiología

Las causas de dolor pelviano durante el embarazo (véase Algunas causas de dolor pelviano al principio del embarazo) son

  • Obstétricas

  • Ginecológicas no obstétricas

  • No ginecológicas

A veces, no se identifica ningún trastorno en particular.

Las causas obstétricas más comunes son

  • Aborto espontáneo (amenaza de aborto, aborto inminente, incompleto, completo, séptico o huevo muerto)

La causa obstétrica grave más común es

  • Embarazo ectópico roto

Las causas no ginecológicas obstétricas incluyen la torsión anexial, que es más común durante el embarazo porque el cuerpo lúteo hace que el ovario se agrande y aumente así el riesgo de que la gónada rote alrededor del pedículo.

Las causas no ginecológicas más comunes incluyen varios trastornos digestivos y urogenitales:

  • Gastroenteritis viral

  • Síndrome del intestino irritable

  • Apendicitis

  • Enfermedad inflamatoria intestinal

  • Infecciones urinarias

  • Nefrolitiasis

El dolor pelviano en la segunda mitad del embarazo puede ser provocado por el trabajo de parto o por varias causas no obstétricas.

Algunas causas de dolor pelviano al principio del embarazo

Causa

Hallazgos sugestivos

Abordaje diagnóstico

Trastornos obstétricos

Embarazo ectópico

Dolor abdominal o pelviano, a menudo repentino, localizado y constante (no tipo calambre), con o sin sangrado vaginal

Orificio cervical cerrado

No hay sonidos cardíacos fetales

Posiblemente, inestabilidad hemodinámica si se ha roto un embarazo ectópico

Medición cuantitativa de la β-hCG

Hemograma completo

Tipo de sangre y factor Rh

Ecografía pelviana

Aborto espontáneo (amenaza de aborto, aborto inminente, incompleto, completo, huevo muerto)

Dolor abdominal difuso tipo calambre, a menudo con sangrado vaginal

Orificio cervical abierto o cerrado según el tipo de aborto (véase Algunas causas de sangrado vaginal durante la primera parte del embarazo)

Evaluación en busca de embarazo ectópico

Aborto séptico

En general, antecedentes evidentes de instrumentación reciente del útero o aborto inducido (a menudo ilegal o autoinducido)

Fiebre, escalofríos, dolor abdominal o pelviano constante con flujo vaginal purulento

Orificio cervical abierto

Evaluación en busca de embarazo ectópico más cultivos cervicales

Cambios normales del embarazo, incluidos estiramiento y crecimiento del útero al principio del embarazo

Calambres o sensación de quemazón en el abdomen bajo, la pelvis o la espalda

Evaluación en busca de embarazo ectópico

Diagnóstico de exclusión

Trastornos ginecológicos no obstétricos

Degeneración de un mioma uterino

Dolor pelviano de inicio rápido, a menudo con náuseas, vómitos y fiebre

A veces, sangrado vaginal

Evaluación como para un embarazo ectópico

Torsión anexial (ovario)

Dolor pelviano localizado de inicio rápido, que puede ser tipo cólico y a menudo es leve si la torsión resuelve espontáneamente

A menudo, náuseas y vómitos

Evaluación como para un embarazo ectópico más ecografía Doppler

Rotura de un quiste del cuerpo lúteo

Dolor pelviano o abdominal localizado, a veces simula una torsión anexial

Sangrado vaginal

En general, de inicio rápido

Evaluación como para un embarazo ectópico más ecografía Doppler

Enfermedad pelviana inflamatoria (poco común durante el embarazo)

Flujo cervical, dolor anexial importante

Evaluación como para un embarazo ectópico más cultivos cervicales

Trastornos no ginecológicos

Apendicitis

En general, dolor continuo, espontáneo y a la palpación

Puede tener una localización atípica (p. ej., cuadrante superior derecho) o distintas calidades (leve, tipo cólico, sin peritonismo) comparado con el dolor en mujeres no embarazadas

Evaluación como para un embarazo ectópico más cultivos cervicales

Ecografía pelviana/abdominal

Tener en cuenta la TC si la ecografía no es concluyente

Infección urinaria

Molestias suprapúbicas, a menudo con síntomas vesicales (p. ej., quemazón, polaquiuria, necesidad imperiosa de orinar)

Análisis de orina y cultivo

Enfermedad inflamatoria intestinal

Dolor variable (tipo calambres o constante) en ninguna localización constante, a menudo con diarrea y a veces con moco o sangre

En general, antecedentes conocidos

Evaluación clínica

A veces, endoscopia

Obstrucción intestinal

Dolor cólico, vómitos, falta de evacuación o eliminación de gases

Distensión y timpanismo abdominal

En general, antecedentes de cirugía abdominal (que produjeron bridas o adherencias) o a veces una hernia incarcerada detectada durante el examen

Evaluación como para un embarazo ectópico más cultivos cervicales

Ecografía pelviana/abdominal

Tener en cuenta la TC si la ecografía no es concluyente

Gastroenteritis

En general, vómitos, diarrea

Sin signos peritoneales

Evaluación clínica

*β-hCG = subunidad β de la gonadotropina coriónica humana.

Evaluación

La evaluación debe excluir causas tratables potencialmente serias (p. ej., embarazo ectópico roto y no roto, aborto séptico, apendicitis).

Anamnesis

Antecedentes de la enfermedad actual: deben incluir el número de embarazos y partos de la paciente así como el inicio del dolor (repentino o gradual), situación (localizado o difuso) y el carácter (cólico o tipo calambre). Antecedentes de terminación ilegal del embarazo sugieren un aborto séptico, pero la ausencia de estos antecedentes no excluye el diagnóstico.

Revisión por aparatos y sistemas: debe buscar síntomas urogenitales y digestivos que sugieran una causa. Síntomas urogenitales importantes incluyen sangrado vaginal (embarazo ectópico o aborto), síncope o casi síncope (embarazo ectópico), polaquiuria, necesidad imperiosa de orinar o disuria (infección urinaria) y flujo vaginal y antecedentes de sexo sin protección (enfermedad pelviana inflamatoria). Síntomas digestivos importantes incluyen diarrea (gastroenteritis, enfermedad inflamatoria intestinal o síndrome del intestino irritable), vómitos (por varios trastornos, incluidas gastroenteritis y obstrucción intestinal) e íleo (obstrucción intestinal, intestino irritable o un trastorno funcional).

Antecedentes médicos: deben buscarse trastornos que se sabe provocan dolor pelviano (p. ej., enfermedad inflamatoria intestinal, síndrome del intestino irritable, nefrolitiasis, embarazo ectópico, aborto espontáneo). Deben identificarse factores de riesgo para estos trastornos.

Los factores de riesgo de embarazo ectópico incluyen

  • Antecedentes de enfermedades de transmisión sexual o de enfermedad pelviana inflamatoria

  • Tabaquismo

  • Uso de dispositivos intrauterinos

  • Edad > 35

  • Cirugía abdominal previa (especialmente cirugía tubaria)

  • Uso de fármacos para la fertilidad o técnicas de reproducción asistida

  • Embarazo ectópico previo (el más importante)

  • Múltiples compañeros sexuales

  • Duchas vaginales

Los factores de riesgo para aborto espontáneo incluyen

  • Edad > 35

  • Antecedentes de aborto espontáneo

  • Tabaquismo

  • Fármacos (p. ej., cocaína, alcohol, altas dosis de cafeína)

  • Anomalías uterinas (p. ej., leiomioma, bridas o adherencias)

Los factores de riesgo para obstrucción intestinal incluyen

  • Cirugía abdominal previa

  • Hernia

Examen físico

El examen físico comienza con una revisión de los signos vitales, en especial de fiebre ehipovolemia (hipotensión, taquicardia).

La evaluación se enfoca en el examen abdominal y pelviano. Se palpa el abdomen en busca de dolor provocado, signos peritoneales (rebote, vientre en tabla, defensa), el tamaño uterino y se percute en busca de timpanismo. Se buscan sonidos cardíacos fetales mediante una sonda Doppler.

El examen pelviano incluye la inspección del cuello en busca de flujo, dilatación y sangrado. Si hay flujo, debe tomarse una muestra y enviarse a cultivo. Cualquier coágulo o pérdida sanguínea en la cúpula vaginal se retira suavemente. El examen bimanual debe buscar dolor a la movilización del cuello uterino, masas anexiales, dolor a la palpación y tamaño uterino.

Signos de alarma

Los siguientes hallazgos son de especial preocupación:

  • Inestabilidad hemodinámica (hipotensión o taquicardia)

  • Síncope o casi síncope

  • Signos peritoneales (rebote, vientre en tabla, defensa)

  • Fiebre, escalofríos y flujo vaginal purulento

  • Sangrado vaginal

Interpretación de los hallazgos

Ciertos hallazgos sugieren causas de dolor pelviano, pero no siempre son diagnósticos (véase Algunas causas de dolor pelviano al principio del embarazo).

En todas las mujeres que presentan dolor pelviano durante el embarazo, siempre debe excluirse la causa más grave (embarazo ectópico), sin que importen otros hallazgos. Las causas no obstétricas de dolor pelviano (p. ej., apendicitis aguda) siempre deben considerarse e investigarse en las no embarazadas.

Como en cualquier paciente, los hallazgos de irritación peritoneal (p. ej., dolor a la palpación focalizado, defensa abdominal, rebote, vientre en tabla) son precupantes. Las causas comunes incluyen apendicitis, embarazo ectópico roto y, menos comúnmente, quiste ovárico roto. Sin embargo, la ausencia de irritación peritoneal no excluye tales trastornos, y el índice de sospecha debe ser alto.

El sangrado vaginal que acompaña al dolor sugiere un aborto espontáneo o un embarazo ectópico. Un orificio cervical abierto o tejido que pasa a través del cuello sugiere fuertemente un aborto inminente, incompleto o completo. La presencia de fiebre, escalofríos y flujo vaginal purulento sugiere un aborto séptico (en particular en pacientes con un antecedente de instrumentación del útero o una terminación ilegal del embarazo). La enfermedad pelviana inflamatoria es rara durante el embarazo, pero puede ocurrir.

Estudios complementarios

Si se sospecha una causa obstétrica de dolor pelviano, debe realizarse una medición cuantitativa de la subunidad β-hCG, un hemograma completo, evaluación del tipo de sangre y factor Rh. Si la paciente está hemodinámicamente inestable (con hipotensión o taquicardia persistente), debe compatibilizarse sangre y determinarse los niveles de fibrinógeno, productos degradados de la fibrina y valores de PT/ PTT.

Se realiza una ecografía pelviana para confirmar un embarazo intrauterino. Sin embargo, la ecografía puede y debe diferirse en la paciente hemodinámicamente inestable con una prueba de embarazo positiva, dada la muy elevada posibilidad de un embarazo ectópico o un aborto espontáneo con hemorragia. Puede usarse tanto una ecografía transabdominal como una transvaginal según necesidad. Si el útero está vacío y no se han eliminado tejidos, debe sospecharse un embarazo. Si la ecografía Doppler confirma que la irrigación hacia los anexos está anulada o disminuida, debe sospecharse una torsión anexial (ovárica). Sin embargo, este hallazgo no siempre está presente, porque puede producirse una destorsión espontánea.

Tratamiento

El tratamiento está dirigido a la causa. Si el embarazo ectópico se confirma y no está roto, puede considerarse el uso de metotrexato, o realizarse una salpingotomía o una salpingectomía quirúrgica. Si el embarazo ectópico se rompe o filtra, el tratamiento es la laparoscopia o la laparotomía inmediatas.

El tratamiento de los abortos espontáneos depende del tipo de aborto y la estabilidad hemodinámica de la paciente. Las amenazas de aborto se tratan conservadoramente con analgésicos orales. Los abortos inminentes o incompletos, o los huevos muertos, se tratan médicamente con misoprostol o con evacuación por dilatación y curetaje (legrado). Los abortos sépticos se tratan con evacuación uterina más antibióticos IV.

Las mujeres con sangre Rh-negativa deben recibir inmunoglobulina Rh0(D) si presentan un sangrado vaginal o un embarazo ectópico.

Los quistes del cuerpo lúteo rotos y la degeneración de un mioma uterino se tratan conservadoramente con analgésicos orales.

El tratamiento de la torsión anexial es quirúrgica. La destorsión manual del ovario es posible; la ooforectomía o la salpingectomía deben realizarse si el ovario está infartado o no es viable.

Conceptos clave

  • Los médicos siempre deben estar alertas a la existencia de un embarazo ectópico.

  • Deben considerarse causas no obstétricas; durante el embarazo, puede producirse un abdomen agudo.

  • Si no se identifica ninguna causa no obstétrica, en general se necesita una ecografía.

  • Se sospecha un aborto séptico cuando hay antecedentes de instrumentación uterina reciente o de un aborto inducido.

  • Si aparece un sangrado vaginal, debe determinarse el estado Rh, y las mujeres con sangre Rh-negativa deben recibir inmunoglobulina Rh0(D).

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