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Edema en los miembros inferiores en la segunda mitad del embarazo

Por R. Phillip Heine, MD, Associate Professor and Director, Division of Maternal-Fetal Medicine, Department of Obstetrics and Gynecology, Duke University Medical Center ; Geeta K. Swamy, MD, Associate Professor, Division of Maternal-Fetal Medicine, Department of Obstetrics and Gynecology, Duke University Medical Center

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El edema es común durante la segunda mitad del embarazo. En general compromete los miembros inferiores, pero a veces aparece en la cara y las manos.

Etiología

La causa más común de edema en el embarazo es

  • Edema fisiológico

El edema fisiológico se produce por la retención de Na inducida por hormonas. El edema también puede producirse cuando el útero agrandado comprime intermitentemente la vena cava al acostarse y obstruye el flujo en ambas venas femorales.

Las causas patológicas de edema son menos comunes, pero a menudo más peligrosas. Incluyen la trombosis venosa profunda (TVP) y la preeclampsia (véase Algunas causas de edema durante el embarazo). La TVP es más común durante el embarazo debido al estado hipercoagulable y a que las mujeres pueden moverse menos. La preeclampsia es una hipertensión inducida por el embarzo; sin embargo, no todas las mujeres con preeclampsia desarrollan edema. Cuando es demasiado extensa, la celulitis (que en general produce un eritema local) puede parecer un edema generalizado.

Algunas causas de edema durante el embarazo

Causa

Hallazgos sugestivos

Abordaje diagnóstico

Edema fisiológico

Edema bilateral simétrico de las piernas que disminuye al acostarse

Diagnóstico de exclusión

TVP

Edema doloroso unilateral del muslo y la pantorrilla, con eritema, y caliente

A veces, presencia de factores de riesgo para TVP

Ecografía dúplex del miembro inferior

Preeclampsia

Hipertensión y proteinuria, con o sin edema significativo en las zonas no declive (p. ej., cara y manos), el cual, cuando está presente, no es rojo, caliente ni doloroso

A veces, presencia de factores de riesgo para preeclampsia

Cuando la preeclampsia es grave, posiblemente síntomas adicionales como cefaleas, dolor en el cuadrante superior derecho del abdomen o la región epigástrica y trastornos visuales

Posiblemente, edema de papila, déficit del campo visual y crepitantes pulmonares (además del edema), detectados durante el examen físico

Medición de la tensión arterial

Medición de la proteinuria

Hemograma completo, electrolitos, urea, glucosa, creatinina, pruebas de función hepática

Celulitis

Edema unilateral doloroso en un muslo o una pantorrilla, eritema (asimétrico), calor y, a veces, fiebre

Manifestaciones a menudo más circunscritas que en la TVP

Ecografía para descartar la TVP a menos que el edema esté claramente localizado

Examen en busca de la fuente de infección

TVP = trombosis venosa profunda.

Evaluación

Evaluación dirigida a excluir la TVP y la preeclampsia. El edema fisiológico es un diagnóstico de exclusión.

Anamnesis

Antecedentes de la enfermedad actual: deben incluir síntomas de inicio y duración, factores que exacerban y alivian el problema (el edema fisiológico se reduce al acostarse en posición decúbito lateral izquierdo) y los factores de riesgo para TVP y preeclampsia. Los factores de riesgo para TVP incluyen

  • Insuficiencia venosa

  • Traumatismos

  • Trastornos de hipercoagulabilidad

  • Trastornos trombóticos

  • Tabaquismo

  • Inmovilidad

  • Cáncer

Los factores de riesgo para preeclampsia incluyen

  • Hipertensión crónica

  • Antecedentes personales y familiares de preeclampsia

  • Edad < 17 o > 35

  • Primer embarazo

  • Embarazo multifetal

  • Diabetes

  • Trastornos vasculares

  • Mola hidatiforme

  • Resultados del cribado sérico materno anormales

Revisión por aparatos y síntomas: debe buscar síntomas de causas posibles, incluidos náuseas y vómitos, dolor abdominal e ictericia (preeclampsia), dolor, enrojecimiento o calor en las extremidades (TVP o celulitis), disnea (edema pulmonar o preeclampsia), aumento repentino en el peso o edema de las manos y el rostro (preeclampsia) y cefaleas, confusión, cambios en el estado mental, visión borrosa o convulsiones (preeclampsia).

Antecedentes médicos: debe incluir antecedentes de TVP, embolia pulmonar, preeclampsia e hipertensión.

Examen físico

El examen comienza con una revisión de los signos vitales, en especial la tensión arterial.

Se evalúa la distribución de las áreas de edema (o sea, si es bilateral y simétrico o unilateral) y la presencia de enrojecimiento, calor y dolor.

El examen general se enfoca en los aparatos y sistemas que muestran signos de preeclampsia. El examen oftálmico incluye el campo visual en busca de déficit, y el fondo de ojo debe buscar edema de papila.

El examen cardiovascular incluye auscultación del corazón y los pulmones en busca de sobrecarga de líquidos (p. ej., sonidos cardíacos S3 o S4, taquipnea, rales, crepitantes) e inspección de las venas del cuello por ingurgitación de las venas yugulares. El abdomen debe palparse en busca de dolor, en especial en el epigastrio y el cuadrante superior derecho. El examen neurológico evalúa el estado mental en busca de confusión y déficit focal.

Signos de alarma

Los siguientes hallazgos son de especial preocupación:

  • Tensión arterial 140/90 mm Hg

  • Dolor, calor o enrojecimiento unilateral de un muslo o pantorrilla, con o sin fiebre

  • Hipertensión y cualquier síntoma sistémico, en especial cambios en el estado mental

Interpretación de los hallazgos

Aunque el edema es común durante el embarazo, deben considerarse y descartarse las causas más comunes (preeclampsia y TVP):

  • Si la tensión arterial es > 140/90 mm Hg, debe tenerse en cuenta la preeclampsia

  • Si el edema compromete sólo un miembro inferior (p. ej., especialmente cuando hay enrojecimiento, calor y dolor) deben tenerse en cuenta la TVP y la celulitis.

  • El edema bilateral de los miembros sugiere un proceso fisiológico o la preeclampsia como causa.

Los hallazgos clínicos ayudan a sugerir la causa (véase Algunas causas de edema durante el embarazo). Hallazgos adicionales pueden indicar preeclampsia (véase Algunos hallazgos que sugieren preeclampsia).

Algunos hallazgos que sugieren preeclampsia

Aparato, sistema o parte del cuerpo

Síntomas

Hallazgos clínicos

Ojos

Visión borrosa

Déficit del campo visual, edema de papila

Aparato cardiovascular

Disnea

Ruidos cardíacos S3 o S4

Taquipnea, rales, crepitantes

Tubo digestivo

Náuseas, vómitos, ictericia

Dolor epigástrico o en el cuadrante superior derecho

Aparato urogenital

Disminución de la producción de orina

Oliguria

Sistema nervioso

Confusión, cefalea

Estado mental anormal

Extremidades

Aumento de peso de aparición súbita y dramática

Edema de los miembros inferiores, rostro y manos

Piel

Erupción

Petequias, púrpura

Estudios complementarios

Si se sospecha una preeclampsia, debe medirse la proteinuria; hipertensión más proteinuria indica preeclampsia. Las pruebas rápidas de orina se usan de rutina, pero si el diagnóstico no es claro, puede medirse la proteinuria en 24 h. Muchos laboratorios puede evaluar más rápidamente la proteinuria midiendo y calculando la relación proteína:creatinina en orina.

Si se sospecha una TVP, debe realizarse una ecografía dúplex de los miembros inferiores.

Tratamiento

Las causas específicas deben tratarse.

El edema fisiológico puede reducirse acostando a la paciente del lado izquierdo (que aparta el útero de la vena cava inferior), elevando intermitentemente los miembros inferiores y usando medias de compresión elásticas.

Conceptos clave

  • El edema es común y, en general, benigno (fisiológico) durante el embarazo.

  • El edema fisiológico se reduce acostando a la paciente en el decúbito lateral izquierdo, elevando los miembros inferiores y usando medias de compresión elásticas.

  • La hipertensión y la proteinuria indican preeclampsia.

  • El edema unilateral de un miembro inferior, el enrojecimiento, el calor y el dolor exigen una evaluación en busca de TVP.

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