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Manejo del parto normal

Por Haywood L. Brown, MD, Roy T. Parker Professor and Chair, Department of Obstetrics and Gynecology, Duke University Medical Center

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En la actualidad, muchas unidades obstétricas usan salas combinadas de trabajo de parto, parto, y recuperación posparto para que las mujeres, las personas de apoyo y los neonatos permanezcan en la misma habitación durante toda su estadía. Algunas unidades utilizan una sala de trabajo de parto tradicional y separada de la sala de partos, a la cual la mujer es transferida cuando el parto es inminente. El padre u otra persona de apoyo debe tener la oportunidad de acompañar a la mujer. En la sala de partos, el periné se lava, se colocan los campos, y se realiza el parto. Después, la mujer puede permanecer allí o ser transferida a la unidad posparto. El manejo de las complicaciones durante el parto requiere medidas adicionales (ver Anomalías y complicaciones del trabajo de parto y el parto).

Anestesia

Las opciones incluyen anestesia regional, local y general. Comúnmente, se usan anestésicos locales y opiáceos. Estos fármacos atraviesan la placenta, por lo que durante el parto tales agentes deben darse en pequeñas dosis para evitar la toxicidad (p. ej., depresión del SNC, bradicardia) en el neonato. Los opiáceos usados solos no proporcionan la analgesia adecuada y, por lo tanto, se usan más a menudo con anestésicos.

Anestesia regional

Hay varios métodos disponibles.

La inyección lumbar epidural de un anestésico local (ver Analgesia) es el método más comúnmente usado. La inyección epidural se utiliza cada vez más para el parto, incluyendo el parto por cesárea, y ha reemplazado esencialmente los bloqueos pudendos y paracervicales. Los anestésicos locales usados a menudo para la inyección epidural (p. ej., bupivacaína) tienen una duración de acción mayor y un inicio más lento que los utilizados para el bloqueo pudendo (p. ej., lidocaína).

La inyección espinal (dentro del espacio paraespinal subaracnoideo) puede utilizarse para la cesárea, pero se usa con menos frecuencia para los partos vaginales normales debido a su corta duración (que impide su uso durante el trabajo de parto) y porque tiene un pequeño riesgo de cefalea espinal posterior. Cuando se emplea la inyección espinal, la paciente debe ser atendida constantemente y sus signos vitales controlados cada 5 min para detectar y tratar una posible hipotensión.

Anestesia local

Los métodos incluyen el bloqueo pudendo, la infiltración perineal y el bloqueo paracervical.

El bloqueo pudendo, rara vez utilizado porque se usan más las inyecciones epidurales, implica la inyección de un anestésico local a través de la pared vaginal para anestesiar los nervios pudendos en el sitio que cruzan por la espina ciática. Este bloqueo anestesia la parte inferior de la vagina, el periné y la parte posterior de la vulva; la parte anterior de la vulva, inervada por los dermatomas lumbares, no se anestesia. El bloqueo pudendo es un método simple y seguro para partos vaginales espontáneos no complicados si la mujer desea pujar o si el trabajo de parto avanza y no hay tiempo para una inyección epidural.

La infiltración perineal con un anestésico es común, aunque este método no es tan efectivo como un bloqueo pudendo bien aplicado.

El bloqueo paracervical rara vez es apropiado para el parto debido a la incidencia de bradicardia fetal > 15%. Se usa principalmente en el aborto del primer trimestre y a comienzos del segundo trimestre. La técnica implica inyectar 5 a 10 mL de lidocaína al 1% en posiciones horas 3 y 9; la analgesia es de corta duración.

Anestesia general

Como los agentes inhalatorios volátiles y potentes (p. ej., isoflurano) pueden causar una marcada depresión en la madre y el feto, la anestesia general no se recomienda para el parto de rutina. Rara vez puede usarse óxido nitroso al 40% con O2 para lograr analgesia durante el parto vaginal mientras se mantiene el contacto verbal con la mujer. El tiopental, un hipnótico y sedante, se administra por vía IV con otros agentes (p. ej., succinilcolina, óxido nitroso más O2) para la inducción de la anestesia general durante la cesárea; usado sólo, el tiopental proporciona una analgesia inadecuada. Con el tiopental, la inducción es rápida y la recuperación, inmediata. Se concentra en el hígado fetal, lo que impide que los niveles en el SNC aumenten mucho; altos niveles en el SNC pueden provocar una depresión neonatal. El aumento del interés en la preparación para el nacimiento ha reducido la necesidad de anestesia general, excepto para la cesárea.

Expulsión del feto

Se realiza un examen vaginal para determinar la posición y la estación de la cabeza fetal; en general, la cabeza es la parte que se presenta (ver figura Secuencia de eventos en el parto para las presentaciones de vértice). Una vez que el borramiento es total y el cuello está completamente dilatado, se le pide a la mujer que puje con cada contracción para mover la cabeza a través del canal del parto y dilatar progresivamente el introito vaginal para que la cabeza salga por la vagina. Cuando, en las nulíparas, unos 3 o 4 cm de la cabeza están visibles durante una contracción (un poco menos en las multiparas), las siguientes maniobras pueden facilitar el parto y reducir el riesgo de laceración perineal:

  • El médico (si es diestro), coloca la palma izquierda sobre la cabeza del bebé durante una contracción para controlar y, si es necesario, disminuir ligeramente el progreso.

  • Simultáneamente, el médico coloca los dedos curvados de la mano derecha contra el periné dilatado, a través del cual se siente la frente o la barbilla del bebé.

  • Para hacer avanzar la cabeza, el médico puede puede envolver su mano en un campo y, con los dedos curvados, aplicar presión contra la parte inferior de la frente o el mentón del bebé (maniobra de Ritgen modificada).

Así, el médico controla el progreso de la cabeza para producir un parto lento y seguro.

Secuencia de eventos en el parto para las presentaciones de vértice

Los fórceps o el extractor de vacío (ver Parto vaginal operatorio) a menudo se usan para el parto vaginal cuando el estadio 2 tiene probabilidades de prolongarse (p. ej., porque la madre está exhausta y no puede pujar adecuadamente o porque la anestesia epidural no permite un pujo vigoroso). Si la anestesia es local (bloqueo pudendo o infiltración del periné), los fórceps o el extractor de vacío en general no son necesarios a menos que aparezcan complicaciones; usualmente, la anestesia local no interfiere con los pujos. En esencia, las indicaciones para el uso de fórceps y del extractor de vacío son las mismas.

La episiotomía no se realiza sistemáticamente en la mayoría de los partos normales; solo se hace si el periné no se estira de manera adecuada y obstruye la salida del feto. Un anestésico local puede inyectarse si la analgesia epidural es inadecuada. La episiotomía evita el estiramiento excesivo y el posible desgarro irregular de los tejidos perineales. Una incisión de episiotomía que se extiende solo a través de la piel y el cuerpo perineal sin disrupción de los músculos del esfínter anal (episiotomía de segundo grado) suele ser más fácil de reparar que un desgarro perineal. El tipo más común de episiotomía es una incisión en la línea media realizada desde el punto medio de la horquilla directamente en dirección del recto. La extensión hacia el esfínter rectal o el mismo recto es un riesgo importante con la episiotomía mediana, pero si es reconocida de inmediato, puede repararse con éxito y cicatriza bien. Los desgarros y las extensiones hacia el recto pueden evitarse manteniendo la cabeza del bebé flexionada hasta que la prominencia occipital pase por debajo de la sínfisis pubiana. Otro tipo de episiotomía es una incisión mediolateral desde el punto medio de la horquilla en un ángulo de 45° lateralmente en uno de los lados. En general, este tipo no se extiende hacia el esfínter o hacia el recto, pero produce más dolor posoperatorio y tarda más en cicatrizar que la episiotomía medial. Por lo tanto, la episiotomía mediana es la preferida. Sin embargo, el uso de la episiotomía está disminuyendo porque las extensiones o los desgarros hacia el esfínter o el recto son una preocupación. La episioproctotomía (la sección intencional en el recto) no es recomendable porque puede producirse una fístula rectovaginal.

Una vez que la cabeza ha salido, el médico determina si el cordón umbilical se encuentra alrededor del cuello. De ser así, debe tratar de desenredar el cordón; si no puede ser retirado rápidamente, el cordón debe ser pinzado y cortado. Una vez que la cabeza ha salido del canal de parto, el cuerpo del bebé rota de manera que los hombros están en una posición anteroposterior; una suave presión hacia abajo sobre la cabeza libera el hombro anterior de la sínfisis pubiana. Se eleva suavemente la cabeza, el hombro posterior se desliza sobre el periné y el resto del cuerpo le sigue sin dificultad. La nariz, la boca y la faringe se aspiran de secreciones con una jeringa perilla para eliminar el moco y los líquidos y para ayudar a iniciar las respiraciones. El cordón debe haber sido pinzado 2 veces y debe cortarse entre las pinzas, y un clip de plástico debe aplicarse unos 2 o 3 cm distales desde la inserción del cordón en el bebé. Si se sospecha un compromiso fetal, un segmento del cordón umbilical se pinza para poder extraer sangre para estudio de gases en sangre. Un pH > 7,15 a 7,20 se considera normal. El bebé se seca y se coloca sobre el abdomen de la madre o, si se necesita reanimación, en una servocuna caliente para recuperación.

Expulsión de la placenta

Después del nacimiento del bebé, el médico coloca suavemente una mano sobre el abdomen sobre el fondo uterino para detectar contracciones; la separación placentaria en general ocurre durante la primera y la segunda contracción, a menudo con un borbotón de sangre detrás. Con frecuencia, la madre puede ayudar al alumbramiento pujando. Si no puede ayudar y se produce un sangrado importante, en general la placenta pueden extraerse colocando una mano sobre el abdomen y ejerciendo una presión firme hacia abajo (en dirección caudal) sobre el útero; esta presión se realiza sólo si se siente un útero duro, porque la presión sobre un útero blando puede provocar una inversión. Si este procedimiento no es efectivo, se sostiene el cordón umbilical tenso mientras una mano ubicada sobre el abdomen empuja hacia arriba (en dirección cefálica) sobre el útero firme y aleja la placenta; la tracción sobre el cordón umbilical debe evitarse dado que puede invertir el útero. Si la placenta no puede ser extraída dentro de los 45 a 60 min del parto, puede requerirse un alumbramiento manual; se requiere una analgesia adecuada o anestesia. Para la extracción manual, el médico introduce una mano entera en la cavidad uterina, separando la placenta de su fijación, a continuación, extrae la placenta. En estos casos, debe sospecharse una placenta adherente anormal (placenta accreta—ver Acretismo placentario (placenta accreta)).

La placenta debe examinarse para confirmar que está completa, porque si se dejan fragmentos en el útero puede producirse una hemorragia o una infección. Si la placenta no está completa, debe explorarse manualmente toda la cavidad uterina. De rutina, algunos obstetras exploran el útero después del parto. Sin embargo, la exploración es molesta y no debe realizarse sistemáticamente.

Después del alumbramiento de la placenta, se administra un agente oxitócico (oxitocina 10 unidades IM o una infusión de 20 unidades/1.000 mL de salino, 125 mL/h) para ayudar a contraer el útero.

El manejo activo del estadio 3 del trabajo de parto incluye la administración de oxitocina después del parto, cuando el bebé ha salido y antes del alumbramiento o salida de la placenta. Se debe considerar el manejo activo para mujeres con anemia o con alto riesgo de hemorragia posparto porque el riesgo de la hemorragia posparto es menor con un manejo activo. La oxitocina no debe administrarse en bolo IV porque puede producir una arritmia cardíaca.

Atención del posparto inmediato

El cuello y la vagina se inspeccionan en busca de laceraciones, las cuales, si existen, deben repararse, al igual que la episiotomía. Luego, si la madre y el bebé se han recuperado normalmente, pueden comenzar su vínculo afectivo. Muchas madres desean comenzar a amamantar rápidamente después del parto, y esta actividad debe alentarse. La madre, el niño y el padre o la pareja deben permanecer juntos en un área cálida y privada por una hora o más para mejorar la unión entre los padres y el bebé. Luego, el lactante puede ser llevado a la sala de recién nacidos o ser dejado con la madre, según sus deseos. La primera hora después del parto, la madre debe ser observada para asegurar que el útero se contrae (mediante palpación durante el examen abdominal) y controlar que no haya sangrado ni anomalías en la tensión arterial. Desde el momento del alumbramiento hasta 4 h después del parto, este período se conoce como el estadio 4 del trabajo de parto; la mayoría de las complicaciones, en especial hemorrágicas (ver Hemorragia posparto), aparecen en este momento, y la observación frecuente es obligatoria.

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