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Cáncer de endometrio

Por Pedro T. Ramirez, MD, Professor, Gynecologic Oncology and Reproductive Medicine, The University of Texas MD Anderson Cancer Center ; David M. Gershenson, MD, Professor and Chairman, Department of Gynecologic Oncology and Reproductive Medicine, The University of Texas MD Anderson Cancer Center

Información:
para pacientes

En general, el cáncer de endometrio es un adenocarcinoma endometrioide. Típicamente, hay un sangrado vaginal posmenopáusico. El diagnóstico se alcanza por biopsia. La estadificación es quirúrgica. El tratamiento requiere histerectomía, salpingooforectomía bilateral, en general con vaciamiento ganglionar pelviano y paraaórtico, y resección de todo el tejido que probablemente esté comprometido. Para el cáncer avanzado, por lo general está indicada la radioterapia, la hormonoterapia y la terapia citotóxica.

El cáncer de endometrio es más común en los países desarrollados, donde la dieta es alta en grasas. En los Estados Unidos, este cáncer es el cuarto más común entre las mujeres, afecta a 1 de cada 50, y puede llegar a ser aún más frecuente a medida que aumenta la prevalencia del síndrome metabólico. En 2013, se estimó que el cáncer endometrial se diagnosticó en 49.560 mujeres y que 8.190 murieron por esta causa.

El cáncer de endometrio afecta principalmente a mujeres posmenopáusicas. La edad media de la paciente en el momento del diagnóstico es de 61 años. La mayoría de los casos se diagnostican en mujeres de 50 a 60 años; el 92% de los casos se presentan en mujeres > 50 años.

Etiología

Los principales factores de riesgo son

  • Obesidad

  • Diabetes

  • Hipertensión

Otros factores de riesgo son

  • Terapia con estrógenos sin progestágenos

  • Tamoxifeno durante > 5 años

  • Radioterapia pelviana previa

  • Antecedentes personales o familiares de cáncer de mama o de ovario

  • Antecedentes familiares de cáncer colorrectal no polipoideo hereditario o posiblemente, entre los familiares de primer grado, cáncer de endometrio

Los estrógenos sin oposición (altos niveles circulantes de estrógenos con niveles de progesterona bajos o inexistentes) pueden asociarse con obesidad, síndrome del ovario poliquístico, nuliparidad, menopausia tardía, tumores productores de estrógenos y anovulación (disfunción ovulatoria). La herencia contribuye con el cáncer de endometrio en hasta el 10% de los casos; cerca de la mitad de estos casos se presentan en familias con cáncer colorrectal no polipoideo hereditario (síndrome de Lynch).

Patología

En general, el cáncer de endometrio es precedido por una hiperplasia endometrial. Los adenocarcinomas representan > 80% de los cánceres endometriales. El adenocarcinoma endometrial se clasifica habitualmente en 2 tipos.

Los tumores tipo I son los más frecuentes, comúnmente son sensibles a los estrógenos, y por lo general se diagnostican en mujeres más jóvenes, obesas o perimenopáusicas. Estos tumores suelen ser de bajo grado. La histología más común es la endometroide. Estos tumores pueden mostrar inestabilidad de microsatélites y tienen mutaciones en PTEN, PIK3CA, KRAS, y CTNNBI.

Los tumores tipo II suelen ser de alto grado (p. ej., histología serosa o de células claras). Tienden a aparecer en mujeres ancianas. Alrededor del 10 al 30% tienen mutaciones en p53 . Hasta 10% de los adenocarcinomas endometriales son de tipo II.

El cáncer puede diseminarse desde la superficie de la cavidad uterina hacia el canal cervical, a través del miometrio hacia la serosa y dentro de la cavidad peritoneal, a través de la luz de las trompas uterinas hacia los ovarios, los ligamentos anchos y la superficie del peritoneo, a través del torrente circulatorio para dar metástasis a distancia, o a través de los linfáticos. Cuanto más alto el grado tumoral (más indiferenciado), mayor la posibilidad de invasión miometrial profunda, de metástasis en los ganglios pelvianos o paraaórticos, o de diseminación extrauterina.

Signos y síntomas

La mayoría de las mujeres (> 90%) presentan sangrado uterino anormal (p. ej., sangrado posmenopáusico, metrorragia recurrente premenopáusica); un tercio de las mujeres con sangrado posmenopáusico tienen un cáncer de endometrio. Semanas o meses antes de que aparezca el sangrado uterino, puede haber una secreción vaginal.

Diagnóstico

  • Biopsia endometrial

  • Estadificación quirúrgica

Los siguientes signos sugieren cáncer de endometrio:

  • Sangrado posmenopáusico

  • Sangrado anormal en una mujer premenopáusica

  • Una prueba de Papanicolaou (Pap) que muestra células endometriales en una mujer posmenopáusica

  • Una prueba de Pap que muestra células endometriales atípicas en cualquier mujer

Si se sospecha un cáncer, se realiza una biopsia endometrial ambulatoria; este estudio tiene una precisión de > 90%. La biopsia endometrial también se recomienda para las mujeres con sangrado anormal, especialmente las > 40 años. Si los resultados no son concluyentes o sugieren cáncer (p.ej. hiperplasia compleja con atipia), se realiza dilatación y legrado biópsico fraccionado ambulatorio con histeroscopia. Una alternativa es la ecografía transvaginal, aunque se necesita el diagnóstico histológico.

Una vez diagnosticado un cáncer, la evaluación pretratamiento incluye los electrolitos séricos, pruebas de función renal y hepática, un hemograma completo, radiografía de tórax y un ECG. También se realiza TC pelviana y abdominal para detectar el cáncer extrauterino o metastásico en pacientes con cualquiera de los siguientes:

  • Una masa abdominal o hepatomegalia detectados durante el examen físico

  • Resultados anormales de las pruebas de funcionalidad hepática

  • Un subtipo histológico de cáncer de alto riesgo (p. ej., carcinoma seroso papilar, carcinoma de células claras)

Estadificación

La estadificación se basa en la diferenciación histológica (grado 1 [menos agresivo] a 3 [más agresivo]) y la diseminación, incluida la profundidad de la invasión, el compromiso (glandular versus invasión del estroma) y la presencia de metástasis extrauterinas ( Estadificación del carcinoma de endometrio). La estadificación es quirúrgica e incluye la citología del líquido peritoneal, la exploración del abdomen y la pelvis, y la biopsia o extirpación de lesiones sospechosas extrauterinas. Se extirpan los ganglios pelvianos y paraaórticos. Durante la estadificación se realiza una histerectomía abdominal total con salpingooforectomía bilateral. La estadificación quirúrgica se puede hacer por vía laparotómica, laparoscópica o mediante un sistema robótico.

Estadificación del carcinoma de endometrio

Estadio*,†

Definición

I

Confinado al cuerpo del útero

IA

Limitado al endometrio o compromete menos de la mitad del miometrio

IB

Invasión de la mitad del miometrio o mayor

II

Compromiso del útero y el cuello pero sin extensión fuera del útero

III

Diseminación local o regional del tumor

IIIA

Invasión de la serosa, los anexos o ambos (extensión directa o metástasis)

IIIB

Metástasis o propagación directa a la vagina o los parametrios

IIIC

Metástasis en los ganglios pelvianos o paraaórticos o a ambos

IIIC1

Metástasis en los ganglios linfáticos pelvianos

IIIC2

Metástasis a los ganglios linfáticos para-aórticos, con o sin metástasis a los ganglios linfáticos de la pelvis

IV

Compromiso de la mucosa vesical o intestinal o metástasis a distancia

IVA

Invasión de la mucosa vesical o intestinal

IVB

Metástasis a distancia, incluidos ganglios linfáticos intraabdominales o inguinales

*En general, el cáncer de endometrio se estadifica por cirugía.

En todos los casos salvo en el estadio IVB, el grado (G) indica el porcentaje del tumor con patrones no epidermoides o no morulares:

  • G1: 5%

  • G2: 6–50%

  • G3: > 50%

El exceso de atipia nuclear para el grado eleva el nivel de un G1 o G2 del tumor en 1. En los adenocarcinomas serosos, los adenocarcinomas de células claras y los carcinomas epidermoides, el grado nuclear toma precedencia. Los adenocarcinomas con diferenciación epidermoide se gradúan de acuerdo con el grado nuclear de los componentes glandulares.

*Basado en la estadificación establecida por la International Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO) y el American Joint Committee on Cancer (AJCC), AJCC Cancer Staging Manual, ed. 7. Nueva York, Springer, 2010.

Prognóstico

El pronóstico empeora con los tumores de alto grado, diseminados y en pacientes más ancianas. Las tasas de supervivencia promedio a 5 años son:

  • Estadio I o II: 70 a 95%

  • Estadio III o IV: 10 a 60%

Globalmente, el 63% de las pacientes están libres de enfermedad después de 5 años de tratamiento.

Tratamiento

  • En general, histerectomía total y salpingooforectomía bilateral

  • Vaciamiento ganglionar pelviano y paraaórtico para los grados profundos (> 50% de invasión miometrial) 1 o 2 y para el grado 3

  • Radioterapia pelviana con o sin quimioterapia para los estadios II o III

  • Terapia multimodal individualizada para el estadio IV

Si el cáncer parece ser estadio I/grado 1 sin invasión miometrial profunda, la posibilidad de metástasis ganglionares no reconocidas es de < 2%. En general, el tratamiento es la histerectomía total con salpingooforectomía bilateral por laparotomía, laparoscopia o robótica.

Para los grados 1 o 2 con 50% de invasión miometrial o grado 3, también se hace un vaciamiento ganglionar pelviano y paraaórtico completo. Si la extensión del vaciamiento paraaórtico debe alcanzar la arteria mesentérica inferior o los vasos renales sigue siendo un tema de debate.

Los cánceres estadio II o III requieren radioterapia pelviana con o sin quimioterapia. El tratamiento del cáncer estadio III debe individualizarse, pero la cirugía es una opción; generalmente, las pacientes que reciben cirugía y radioterapia tienen mejor pronóstico. Excepto en pacientes con enfermedad parametrial abundante, debe realizarse una histerectomía abdominal total con salpingooforectomía bilateral.

El tratamiento del estadio IV es variable y depende de la paciente, pero en general implica una combinación de cirugía, radioterapia y quimioterapia. Ocasionalmente, también debe considerarse la hormonoterapia.

La hormonoterapia con progestágenos causa la regresión hasta 3 años en el 20 al 25% de las pacientes. Las metástasis pulmonares, vaginales y mediastínicas pueden presentar regresión. El tratamiento continúa mientras la respuesta sea favorable.

Varios fármacos citotóxicos (especialmente carboplatino más paclitaxel) son efectivos. Se administran principalmente en mujeres con cáncer recurrente o metastásico. Otra opción es la doxorrubicina en dosis de 60 mg/m2 más 60 mg/m2 de cisplatino IV, la tasa de respuesta global puede ser 50%.

El tratamiento para la hiperplasia endometrial consiste en progestágenos o cirugía (p. ej., dilatación y legrado), según la complejidad de la lesión y del deseo de la paciengte de evitar la histerectomía. Si la paciente es joven, tiene un tumor grado 1, sin invasión miometrial (documentado por RM) y desea conservar la fertilidad, los progestágenos solos son una opción. Entre el 46 y el 80% de las pacientes tienen una respuesta completa dentro de los 3 meses en promedio. Después de 3 meses, deben ser evaluadas mediante dilatación y legrado más que con biopsia endometrial.

Conceptos clave

  • El cáncer de endometrio es uno de los cánceres más comunes entre las mujeres y, como la prevalencia del síndrome metabólico aumenta, puede llegar a ser más común.

  • El pronóstico es mejor con tumores de tipo I, que tienden a ser diagnosticados en mujeres más jóvenes o perimenopáusicas, por responder a los estrógenos, y tener características histológicas más benignas.

  • Recomendar la biopsia endometrial en mujeres con sangrado anormal, en particular aquellas > 40 años.

  • La estadificación quirúrgica se realiza por laparotomía, pero también es posible por vía laparoscópica o mediante un sistema robótico.

  • En general, el tratamiento es la histerectomía total con salpingooforectomía bilateral, a veces con linfadenectomía, radioterapia y/o quimioterapia.

Recursos en este artículo