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Cáncer de ovario

Por Pedro T. Ramirez, MD, Professor, Gynecologic Oncology and Reproductive Medicine, The University of Texas MD Anderson Cancer Center ; David M. Gershenson, MD, Professor and Chairman, Department of Gynecologic Oncology and Reproductive Medicine, The University of Texas MD Anderson Cancer Center

Información:
para pacientes

El cáncer de ovario a menudo es fatal porque en general está avanzado en el momento del diagnóstico. Usualmente, en etapas tempranas no hay síntomas, y son inespecíficos en los estadios avanzados. La evaluación en general incluye ecografía, TC o RM y la evaluación de los marcadores tumorales (p. ej., antígeno CA 125). El diagnóstico se alcanza mediante análisis histológico. La estadificación es quirúrgica. El tratamiento requiere histerectomía, salpingooforectomía bilateral, resección de todo el tejido comprometido posible y, a menos que el cáncer sea localizado, quimioterapia.

En los Estados Unidos, el cáncer de ovario es el cáncer ginecológico más común (que afecta a 1/70) y el más mortal (1% de todas las mujeres); es la quinta causa de muerte relacionada con el cáncer en las mujeres, y produjo un estimado de 22.000 nuevos casos y 14.000 decesos en 2013. La incidencia es más alta en los países desarrollados.

Etiología

El cáncer de ovario afecta principalmente a mujeres peri y posmenopáusicas.

El riesgo está aumentado por:

  • Nuliparidad

  • Retraso en la maternidad

  • Menarca temprana

  • Retraso en la menopausia

  • Antecedentes personales o familiares de cáncer de endometrio, mama o colon

El riesgo se reduce por

  • Uso de anticonceptivos orales

Probablemente el 5 al 10% de los cánceres de ovario se relacionan con mutaciones autosómicas dominantes en el gen BRCA, que se asocia con un riesgo de por vida del 50 al 85% de desarrollar cáncer de mama. Las mujeres con mutaciones en BRCA1 tienen un riesgo de por vida del 20 a 40% de cáncer de ovario; el riesgo entre mujeres con mutaciones en BRCA2 aumenta menos. La incidencia de estas mutaciones es mayor en los Judios Ashkenazi que en la población general. Las mutaciones en otros genes, incluyendo TP53, PTEN, STK11/LKB1, CDH1, CHEK2, ATM, MLH1, y MSH2, han sido asociados con cáncer de mama y / o cáncer de ovario hereditario.

La digenesia gonadal XY predispone al cáncer de ovario de células germinales.

Patología

Los cánceres de ovario son histológicamente diversos (véase Tipos de cáncer de ovario). Al menos el 80% se origina en el epitelio; el 75% de estos cánceres son cistoadenomas serosos, y cerca del 10% son carcinomas mucinosos invasores. Al momento de la presentación, casi el 27% de las pacientes con cáncer de ovario epitelial en estadio I tienen histología mucinosa, pero en estadios III o IV < 10% tienen esa histología.

Cerca del 20% de los cánceres de ovario se origina en células germinales ováricas primarias o en células del estroma o del cordón sexual, o son metástasis en el ovario (más comúnmente, de mama o el tubo digestivo). En general, los cánceres de células germinales aparecen en mujeres de < 30.

Tipos de cáncer de ovario

Origen

Tipos

Epitelio

Tumor de Brenner

Carcinomas de células claras

Carcinomas endometrioides

Carcinomas mucinosos

Cistoadenocarcinomas serosos (globalmente más común)

Carcinomas de células transicionales

Carcinomas no clasificados

Primario de células germinales

Coriocarcinomas

Disgerminomas

Carcinomas embrionarios

Tumores del seno endodérmico

Teratomas inmaduros

Poliembrioma

Células del estroma y del cordón sexual

Tumores de las células de la teca-granulosa

Tumores de las células de Sertoli y Leydig

Metástasis

Cáncer de mama

Cáncer del tubo digestivo

El cáncer de ovario se disemina por extensión directa, exfoliación celular dentro de la cavidad peritoneal (siembra peritoneal), diseminación linfática a la pelvis o alrededor de la aorta, o, menos común, por vía hematógena al hígado y los pulmones.

Signos y síntomas

En general, el cáncer temprano es asintomático; incidentalmente puede encontrarse una masa anexial, a menudo sólida, irregular y fija. Los exámenes pelviano y rectovaginal normalmente detectan una nodularidad difusa. Algunas mujeres se presentan con dolor abdominal intenso debido a la torsión de la masa ovárica (ver Torsión anexial). La mayoría de las mujeres con un cáncer avanzado se presentan con síntomas inespecíficos (p. ej., dispepsia, meteorismo, saciedad temprana, dolores cólicos, dolor de espalda). Luego en general aparecen dolor pelviano, anemia, caquexia e hinchazón abdominal debidos al agrandamiento del ovario o a ascitis.

Los tumores de las células germinales y del estroma pueden tener efectos funcionales (p. ej., hipertiroidismo, feminización, virilización).

Diagnóstico

  • Ecografía (para los probables cánceres tempranos) o TC o RM (para los probables cánceres avanzados)

  • Marcadores tumorales (p. ej., antígeno de cáncer [CA] 125)

  • Estadificación quirúrgica

El cáncer de ovario debe descartarse en mujeres con los siguientes hallazgos:

  • Masas anexiales inexplicables

  • Meteorismo abdominal inexplicable

  • Cambios en el hábito intestinal

  • Pérdida de peso no intencional

  • Dolor abdominal inexplicable

Es más probable que una masa ovárica sea un cáncer en ancianas. En mujeres jóvenes, los quistes funcionales benignos (ver Masas ováricas benignas) pueden simular un tumor funcional de las células germinales o del estroma.

En general, una masa pelviana más ascitis sugiere un cáncer de ovario, pero a veces puede indicar un síndrome de Meigs (un fibroma benigno con ascitis e hidrotórax derecho).

Estudios por la imagen

Si se sospecha un cáncer temprano, primero se realiza una ecografía; los siguientes hallazgos sugieren cáncer:

  • Un componente sólido

  • Excrecencias en la superficie

  • Tamaño > 6 cm

  • Forma irregular

  • Baja resistencia vascular detectada por estudios de flujo Doppler transvaginales

Si se sospecha un cáncer avanzado (p. ej., por la ascitis, la distensión abdominal o la nodularidad o fijación detectadas durante el examen físico), en general se realiza una TC o una RM antes de la cirugía para determinar la extensión del cáncer.

Marcadores tumorales

Los marcadores tumorales, incluidos la subunidad β de la gonadotropina coriónica humana (β-hCG), la LDH, la α-fetoproteína, la inhibina y el CA 125, normalmente se miden en pacientes jóvenes, que tienen un alto riesgo de tumores no epiteliales (p. ej., de células germinales, del estroma). En pacientes peri y posmenopáusicas, sólo se mide el CA 125 porque la mayoría de los cánceres de ovario en este grupo etario son tumores epiteliales. El CA 125 está elevado en el 80% de los cánceres de ovario epiteliales avanzados pero puede estarlo levemente en la endometriosis, la enfermedad pelviana inflamatoria, el embarazo, los miomas, la inflamación peritoneal o los cánceres no ováricos peritoneales. Una masa pelviana mixta sólida y quística en una mujer posmenopáusica, especialmente si el CA 125 está elevado, sugiere un cáncer de ovario.

Biopsia

Una biopsia no se recomienda de rutina a menos que la paciente no sea una buena candidata para la cirugía. En estos casos raros, la muestra se obtiene mediante aguja en la parte sólida de la masa y la aspiración del líquido ascítico.

En las masas que parecen ecográficamente benignas no se requiere análisis histológico, y la ecografía se repite después de 6 semanas. Tales masas de apariencia benigna incluyen teratomas quísticos benignos (quistes dermoides), quistes foliculares y endometriomas.

Estadificación

El cáncer de ovario sospechado o confirmado se estadifica quirúrgicamente (véase Estadificación quirúrgica del carcinoma de ovario).

Estadificación quirúrgica del carcinoma de ovario

Estadio

Descripción

I

Tumor limitado a los ovarios

IA

Tumor limitado a un ovario; sin tumor en la superficie externa y con cápsula intacta

IB

Tumor limitado a ambos ovarios; sin tumor en la superficie externa y con la cápsula intacta

IC

Estadio IA o IB pero con tumor en la superficie de uno o de ambos ovarios, con la cápsula rota, o con células malignas en la ascitis o en el lavado peritoneal*

II

Tumor que compromete uno o ambos ovarios con extensión pelviana o metástasis

IIA

Extensión y/o metástasis al útero o las trompas de Falopio

IIB

Extensión a otros tejidos pelvianos

IIC

Estadio IIA IIB o pero con células malignas en la ascitis o en los lavados peritoneales *

III

Tumor que compromete uno o ambos ovarios con metástasis peritoneales por fuera de la pelvis confimadas histológicamente

IIIA

Metástasis peritoneales microscópicas fuera de la pelvis y ganglios linfáticos negativos

IIIB

Metástasis peritoneales macroscópicas más allá de la pelvis que tienen 2 cm de diámetro y ganglios linfáticos negativos

IIIC

Metástasis peritoneales abdominales que se extienden más allá de la pelvis y tienen > 2 cm de diámetro y/ o metastasis en ganglios linfáticos regionales

IV

Metástasis a distancia, incluidos el parénquima hepático; si hay derrame pleural, los resultados citológicos positivos exigen establecer el estadio IV

*Para estadios IC y IIC, saber si la rotura de la cápsula fue espontánea o causada por el cirujano y si la fuente de las células malignas era la ascitis o el lavado peritoneal ayuda a determinar el pronóstico.

Basado en la estadificación establecida por la International Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO) y el American Joint Committee on Cancer (AJCC), AJCC Cancer Staging Manual, ed. 7. Nueva York, Springer, 2010.

Si se sospecha un cáncer en estadio temprano, la estadificación puede realizarse mediante laparoscopia o por cirugía laparoscópica asistida por robótica. De otra manera, se requiere una incisión mediana abdominal que permita un adecuado acceso al abdomen superior. Todas las superficies abdominales, los hemidiafragmas y las vísceras abdominales y pelvianas se inspeccionan y se palpan. Debe recogerse el lavado pelviano, de las goteras abdominales y de los recesos diafragmáticos, y realizar múltiples biopsias peritoneales en la pelvis central y lateral y el abdomen. Para los cánceres en estadios tempranos, se extirpa el epiplón infracólico y deben tomarse muestras de los ganglios pelvianos y paraaórticos.

Los cánceres también se gradúan histológicamente desde 1 (menos agresivos) hasta 3 (más agresivos). La clasificación más reciente distingue los cánceres ováricos epiteliales como de bajo grado (grado 1) o de alto grado (grado 2 ó 3).

Cribado

Las mujeres asintomáticas con riesgo promedio probablemente deberían tener un examen pélvico de cribado cada 1-3 años entre las edades de 18 y 40 y posteriormente cada año. Aunque los datos de grandes ensayos indican que el CA 125 tiene una alta especificidad (hasta el 99,9% en un estudio), la sensibilidad es sólo moderada (71% en un estudio), y el valor predictivo positivo es bajo; por lo tanto, el CA 125 no se recomienda como una prueba de detección para mujeres con riesgo promedio, asintomáticas. El cribado de mujeres asintomáticas utilizando ecografía y evaluación del CA 125 en plasma puede detectar algunos casos de cáncer de ovario pero no ha demostrado mejorar los resultados, ni siquiera en subgrupos de alto riesgo (incluidas mujeres con mutaciones de BRCA). Sin embargo, las mujeres deben ser estudiadas en busca de anomalías en los genes BRCA si tienen antecedentes familiares en cualquiera de los siguientes casos:

  • Diagnóstico de cáncer de ovario en una pariente de primer grado antes de los 40 años

  • Diagnóstico de cáncer de mama o de ovario en un solo pariente de primer grado si uno de los cánceres es diagnosticado antes de los 50 años

  • Dos casos de cáncer de ovario en parientes de primer y segundo grado de la misma rama de la familia

  • Dos casos de cáncer de mama y un caso de cáncer de ovario en parientes de primer y segundo grado de la misma rama de la familia

  • Un caso de cáncer de mama y uno de cáncer de ovario en parientes de primer y segundo grado de la misma rama de la familia si el cáncer de mama se diagnosticó antes de los 40 años o el de ovario se diagnosticó antes de los 50

  • Dos cánceres de mama en parientes de primer y segundo grado de la misma rama de la familia si ambos casos se diagnosticaron antes de los 50 años

  • Dos casos de cáncer de mama en parientes de primer y segundo grado de la misma rama de la familia si uno se diagnosticó antes de los 40 años

Además, en las mujeres asquenazíes que tienen un miembro de la familia con cáncer de mama diagnosticado antes de los 50 o una familiar con cáncer de ovario, deben considerarse los estudios de cribado para anormalidades en el gen BCRA.

Prognóstico

Las tasas de supervivencia a 5 años con tratamiento son

  • Estadio I: 70 a 100%

  • Estadio II: 50 a 70%

  • Estadio III: 20 a 50%

  • Estadio IV: 10 a 20%

El pronóstico empeora cuando el grado tumoral es más alto o cuando la cirugía no puede extirpar todo el tejido macroscópicamente comprometido; en esos casos, el pronóstico mejora cuando el tejido comprometido se reduce a < 1 cm de diámetro o idealmente hasta una cantidad microscópica (cirugía de citorreducción). En los estadios III y IV, las tasas de recidivas son de alrededor del 70%.

Tratamiento

  • En general, histerectomía con salpingooforectomía bilateral

  • En general, quimioterapia posoperatoria, a menudo con carboplatino y paclitaxel

Usualmente, están indicadas la histerectomía y la salpingooforectomía bilateral excepto en los cánceres estadio I no epiteliales o de bajo grado en pacientes jóvenes; la fertilidad puede conservarse si no se extirpan el ovario no afectado y el útero. En las pacientes con amplia diseminación la cirugía no está indicada o puede ser diferida si tienen uno o más de los siguientes:

  • Metástasis hepáticas múltiples

  • Adenopatías en la vena porta hepática

  • Ganglios linfáticos para-aórticos suprarrenales

  • Enfermedad mesentérica difusa

  • Evidencia de afectación pulmonar pleural o del parénquima

Estas pacientes se tratan con quimioterapia neoadyuvante (p.ej., con carboplatino y paclitaxel). La cirugía a veces se puede hacer después de la quimioterapia inicial.

Cuando se realiza la histerectomía y la salpingo-ooforectomía bilateral, todo el tejido macroscópicamente comprometido debe extirparse si es posible. Si no puede extirparse totalmente, extirpar todo lo posible (cirugía de citorreducción) mejora la eficacia de otros tratamientos. En general, la cirugía de citorreducción incluye la omentectomía supracólica, a veces con resección rectosigmoidea (en general con reanastomosis primaria), extirpación radical del peritoneo (denudación), resección del peritoneo diafragmático o esplenectomía.

El tratamiento posoperatorio depende del estadio y el grado (véase Tratamiento posoperatorio del cáncer de ovario según el estadio y el tipo).

Tratamiento posoperatorio del cáncer de ovario según el estadio y el tipo

Estadio y tipo

Tratamiento

Estadios IA o B/grado 1 adenocarcinoma epitelial

Sin terapia posoperatoria

Cánceres estadios IA o B/grados 2 o 3

Cánceres estadio II

Seis cursos de quimioterapia (normalmente, paclitaxel y carboplatino)

Cáncer estadio III

Cáncer estadio IV

Seis cursos de quimioterapia* como para los estadios IA o B/grados 2 o 3

Rara vez, radioterapia

Consideración de cisplatino y paclitaxel intraperitoneal

Tumores de las células germinales

Tumores del estroma estadios II o III

A menudo, quimioterapia combinada, en general bleomicina, cisplatino y etopósido

*La quimioterapia intraperitoneal con cisplatino más paclitaxel produce una supervivencia más larga que la quimioterapia IV, pero puede tener una tasa de complicaciones más alta. La quimioterapia intraperitoneal aún no se ha convertido en el estándar de tratamiento para los estadios III o IV de cáncer de ovario.

Aunque la quimioterapia tenga una completa respuesta clínica (p. ej., examen físico normal, CA 125 sérico normal, TC de abdomen y pelvis negativa), alrededor del 50% de las pacientes con cánceres estadios III o IV tienen tumor residual. De aquellas con elevación persistente del CA 125, el 90 al 95% tiene tumor residual. La tasa de recidivas en pacientes con respuesta clínica completa después de la quimioterapia inicial (6 cursos de carboplatino y paclitaxel) es del 60 al 70%.

Si el cáncer recidiva o progresa después de una quimioterapia efectiva, ésta puede reiniciarse. Otros agentes útiles son el topotecán, la doxorubicina liposómica, el docetaxel, el paclitaxel, la gemcitabina, el bevacizumab, y una combinación de ciclofosfamida mas bevacizumab o de gemcitabina mas cisplatino. La terapia dirigida con agentes biológicos está en estudio.

Prevención

Para pacientes con mutaciones genéticas de BRCA1 o BRCA2, el riesgo de cáncer de ovario, y en menor grado el de mama, se reduce si se realiza una salpingooforectomía bilateral profiláctica una vez alcanzada la maternidad deseada. El riesgo de cáncer parece ser menor con este enfoque que con la vigilancia. Las pacientes con mutaciones de los genes BRCA1 o BRCA2 deben derivarse a un oncólogo ginecólogo para asesoramiento.

Otros recursos incluyen el National Cancer Institute Cancer Information Service (1-800-4-CANCER) y la Women’s Cancer Network (www.wcn.org).

Conceptos clave

  • El cáncer de ovario afecta mayoritariamente a mujeres posmenopáusicas y perimenopáusicas; la nuliparidad, los embarazos tardíos, la menarca temprana, la menopausia tardía y ciertos marcadores genéticos incrementan el riesgo.

  • Los síntomas tempranos (p. ej., dispepsia, meteorismo, saciedad temprana, dolores cólicos, dolor de espalda) son inespecíficos.

  • Si se está considerando el cáncer, hacer ecografía, medir marcadores tumorales (p. ej., CA 125) y estadificar los tumores quirúrgicamente.

  • Realizar el cribado de mujeres asintomáticas con ecografía y/o CA 125 no es útil a menos que el riesgo de mutaciones BRCA sea alto.

  • Típicamente, el tratamiento es la histerectomía, la salpingo-ooforectomía bilateral, y la quimioterapia (p. ej., carboplatino y paclitaxel).

Recursos en este artículo