Extraviado
Ubicaciones

Busque información sobre temas médicos, síntomas, fármacos, procedimientos, noticias y mucho más, escrita para el profesional de cuidado de la salud.

Enfermedad trofoblástica gestacional

Por Pedro T. Ramirez, MD, Professor, Gynecologic Oncology and Reproductive Medicine, The University of Texas MD Anderson Cancer Center ; David M. Gershenson, MD, Professor and Chairman, Department of Gynecologic Oncology and Reproductive Medicine, The University of Texas MD Anderson Cancer Center

Información:
para pacientes

1 iOS Android

La enfermedad trofoblástica gestacional es una proliferación de tejido trofoblástico en mujeres embarazadas o recientemente embarazadas. Las manifestaciones pueden incluir un útero excesivamente agrandado, vómitos, sangrado vaginal y preeclampsia, en especial durante el embarazo temprano. El diagnóstico incluye evaluación de la subunidad β de la gonadotropina coriónica humana, ecografía pelviana y confirmación mediante biopsia. Los tumores se extirpan por legrado aspirativo. Si la enfermedad persiste después de su extirpación, está indicada la quimioterapia.

La enfermedad trofoblástica gestacional es un tumor originado desde el trofoblasto, que rodea al blastocisto y se desarrolla en el corion y el amnios (ver Saco amniótico y placenta). Esta enfermedad puede aparecer durante o después de un embarazo intrauterino o ectópico. Si en general la enfermedad ocurre durante un embarazo, se producen un aborto espontáneo, eclampsia o muerte fetal; el feto rara vez sobrevive. Algunas formas son malignas; otras son benignos, pero se comportan agresivamente.

Patología

La clasificación es morfológica:

  • Mola hidatiforme: en este embarazo anormal, las vellosidades se edematizan (se vuelven hidrópicas) y el tejido trofoblástico prolifera.

  • Corioadenoma destruens (mola invasora): el miometrio es invadido localmente por una mola hidatiforme.

  • Coriocarcinoma: este tumor invasor, en general metastatizante, está compuesto por células trofoblásticas malignas y no tiene vellosidades hidrópicas; la mayoría de estos tumores se desarrollan después de una mola hidatiforme.

  • Tumor trofoblástico del sitio placentario: este raro tumor está formado por células trofoblásticas intermedias que persisten después de un embarazo a término; puede invadir los tejidos adyacentes o metastatizar.

Las molas hidatidiformes son más comunes entre mujeres de < 17 o > 35 y en aquellas que previamente tuvieron una enfermedad trofoblástica gestacional. La incidencia es de 1/2.000 gestaciones en los Estados Unidos. Por razones desconocidas, la incidencia en los países asiáticos se aproxima a 1/200. La mayoría (> 80%) de las molas hidatiformes son benignas. El resto puede persistir y tender a la invasión; el 2 al 3% de las molas hidatiformes son seguidas por un coriocarcinoma.

Signos y síntomas

Las manifestaciones iniciales de una mola hidatiforme sugieren un embarzo temprano, pero a menudo el útero se agranda más de lo esperable dentro de las 10 a 16 semanas de gestación. En general, las pruebas para embarazo de las mujeres son positivas, presentan un sangrado vaginal y vómitos intensos, y hay ausencia de movimientos fetales y latidos cardíacos fetales. La eliminación de un tejido similar a uvas sugiere el diagnóstico. Las complicaciones pueden incluir una infección uterina, sepsis, shock hemorrágico y preeclampsia, que pueden aparecer tempranamente en el embarazo.

El sitio de implantación de los tumores trofoblásticos causa sangrado.

En general, el coriocarcinoma se manifiesta por los síntomas metastásicos.

La enfermedad trofoblástica gestacional no empeora la fertilidad ni predispone a las complicaciones pre o perinatales (p. ej., malformaciones congénitas, abortos espontáneos).

Diagnóstico

  • Subunidad β de la gonadotropina coriónica humana (β-hCG)

  • Ecografía pelviana

Enfermedad trofoblástica gestacional se sospecha en mujeres con prueba de embarazo positiva y cualquiera de los siguientes hallazgos:

  • Tamaño uterino mayor que el esperado por las fechas

  • Signos o síntomas de preeclampsia

  • Expulsión de tejido similar a uvas

  • Hallazgos sugestivos (p. ej., una masa que contiene múltiples quistes, ausencia de un feto y de líquido amniótico) vistos durante la ecografía realizada para evaluar el embarazo

  • Metástasis inexplicables en mujeres en edad fértil

  • Niveles inexplicablemente elevados de subunidad β-hCG en una prueba de embarazo

  • Complicaciones obstétricas inexplicables

Perlas y errores

  • Hacer ecografía durante el embarazo temprano si el tamaño del útero es mucho más grande de lo esperado para las fechas, si las mujeres tienen síntomas o signos de preeclampsia, o si los niveles de β-hCG son inesperadamente altos.

Si se sospecha una enfermedad trofoblástica gestacional, los estudios incluyen medición de β-hCG en suero y, si no se realizó previamente, ecografía pelviana. Los hallazgos (p. ej., niveles muy altos de β-hCG, hallazgos ecográficos clásicos) pueden sugerir el diagnóstico, pero se requiere una biopsia. La mola invasora y el coriocarcinoma se sospechan si los hallazgos de la biopsia sugieren enfermedad invasora o si los niveles de subunidad β-hCG permanecen más altos de lo esperado después del tratamiento de una mola hidatiforme (véase luego).

Tratamiento

  • Extirpación tumoral mediante legrado aspirativo

  • Revaluación en busca de enfermedad persistente o diseminación tumoral

  • Quimioterapia para la enfermedad persistente

  • Anticoncepción postratamiento para la enfermedad persistente

La mola hidatiforme, la mola invasora y el tumor trofoblástico en el sitio de implantación placentraria se evacuan mediante legrado aspirativo. Alternativamente, si no se planea tener hijos, puede realizarse una histerectomía.

Después de la resección, la enfermedad trofoblástica gestacional se clasifica clínicamente para determinar si se requiere tratamiento adicional. Los sistemas de clasificación clínica no se corresponden con los de lamorfológica. La mola invasora y el coriocarcinoma se clasifican clínicamente como enfermedad persistente. La clasificación clínica se usa porque ambos se tratan de manera similar y el diagnóstico histológico exacto puede requerir una histerectomía.

Sistema de puntuación de la OMS para enfermedad trofoblástica gestacional

Factores pronósticos

Descripción

Puntuación*

Edad (años)

< 40

0

40

1

Embarazo precedente

Mola

0

Aborto

1

Término

2

Intervalo (meses)

< 4

0

4 y < 7

1

7 y < 13

2

13

4

hCG sérica pretratamiento (IU/mL)

< 1.000

0

1.000−< 10.000

1

10.000−< 100.000

2

100.000

4

Tumor más grande, incluidos todos los tumores uterinos

3−< 5 cm

1

5 cm

2

Sitio de metástasis

Pulmones

0

Bazo, riñones

1

Tubo digestivo

2

Cerebro, hígado

4

Número de metástasis identificadas

1−4

1

5−8

2

> 8

4

Número de agentes quimioterápicos usados sin éxito

1

2

2

4

*La puntuación total se obtiene agregando puntos por cada factor pronóstico:

  • 6 = bajo riesgo

  • 7 = alto riesgo

Entre el final del embarazo precedente y el comienzo de la quimioterapia.

hCG = gonadotropina coriónica humana.

Adaptado de la International Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO) Oncology Committee: FIGO staging for gestational trophoblastic neoplasia 2000. International Journal of Gynaecology and Obstetrics; 77(3):285–287, 2002.

Se realiza una radiografía de tórax, se evalúa la subunidad β-hCG sérica. Si los niveles de subunidad β-hCG no se normalizan dentro de las 10 semanas, la enfermedad se clasifica como persistente, la cual requiere una TC de cerebro, de tórax, de abdomen y de pelvis. Los resultados indican si la enfermedad se clasifica como no metastásica o como metastásica. En la enfermedad metastásica, el pronóstico (incluido el riesgo de muerte) puede ser malo o bueno (véase Sistema de puntuación de la OMS para enfermedad trofoblástica gestacional). El mal pronóstico es sugerido por los criterios de los National Institutes of Health (NIH):

  • Excreción urinaria de hCG > 100.000 IU en 24 h

  • Duración de la enfermedad > 4 meses (intervalo desde el embarazo previo)

  • Metástasis cerebrales o hepáticas

  • Enfermedad después de un embarazo de término

  • Valores de hCG > sérica de 40.000 mIU/mL

  • Quimioterapia previa no exitosa

  • Puntuación de OMS > 8

En general, la enfermedad persistente se trata con quimioterapia. El tratamiento se considera exitoso si al menos 3 mediciones consecutivas de subunidad β-hCG sérica en intervalos de 1 semana son normales. Típicamente, se administran anticonceptivos orales (cualquiera es aceptable) durante 6 a 12 meses; como alternativa, se usa cualquier método anticonceptivo.

La enfermedad no metastásica puede tratarse con un solo fármaco quimioterápico (metotrexato o dactinomicina). Alternativamente, en muchas pacientes > 40 años o en las que desean la esterilización debe tenerse en cuenta la histerectomía, y puede requerirse en aquellas pacientes con infección grave o sangrado incontrolable. Si la quimioterapia con un solo agente resulta ineficaz, están indicadas la histerectomía y la quimioterapia con varios agentes. Virtualmente, el 100% de las pacientes con enfermedad no metastásica se cura.

La enfermedad metastásica de bajo riesgo se trata con quimioterapia con uno o varios agentes. La enfermedad metastásica de alto riesgo requiere tratamiento quimioterápico agresivo con varios agentes. Las tasas de curación son del 90 al 95% para la enfermedad de bajo riesgo y del 60 al 80% para las de alto riesgo.

La mola hidatiforme recurre en alrededor del 1% de los embarazos subsiguientes. Las pacientes que han presentado una mola requieren ecografías tempranas en los embarazos subsiguientes, y la placenta debe enviarse para evaluación anatomopatológica.

Conceptos clave

  • Sospechar enfermedad trofoblástica gestacional si el tamaño del útero es mucho más grande de lo esperado para las fechas, las mujeres tienen síntomas o signos de preeclampsia o los niveles de β-hCG son inesperadamente altos durante el embarazo temprano o si los hallazgos ecográficos la sugieren.

  • Medir el nivel de β-hCG, hacer ecografía pélvica, y si los hallazgos sugieren enfermedad trofoblástica gestacional, confirmar el diagnóstico mediante biopsia.

  • Remover el tumor mediante legrado por aspiración, luego clasificar el tumor basado en criterios clínicos.

  • Si la enfermedad es persistente, tratar a las pacientes con quimioterapia y prescribir la anticoncepción después del tratamiento.

Recursos en este artículo