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Generalidades de vaginitis

Por David E. Soper, MD, Medical University of South Carolina

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La vaginitis es la inflamación infecciosa o no de la mucosa vaginal, algunas veces con inflamación de la vulva. Los síntomas incluyen secreción vaginal, irritación, prurito y eritema. El diagnóstico se realiza en el consultorio evaluando las secreciones vaginales. El tratamiento está dirigido a la causa y los síntomas más graves.

La vaginitis es uno de los trastornos más comunes en la ginecología. Algunas de sus causas afectan sólo a la vulva (vulvitis) o al conjunto vagina-vulva (vulvovaginitis).

Etiología

Las causas más comunes varían según la edad de la paciente.

Niñas

En las niñas, la vaginitis generalmente implica una infección con la flora del aparato digestivo (vulvovaginitis inespecífica). Un factor contribuyente común en las niñas de 2 a 6 años es la mala higiene perineal (p. ej., limpieza de atrás hacia adelante después de defecar; no lavarse las manos después de defecar; rascado por prurito).

Las sustancias químicas de los baños de burbujas o los jabones pueden causar inflamación.

Los cuerpos extraños (p. ej., papel tisú) pueden causar una vaginitis inespecífica con secreción sanguinolenta.

A veces, la vulvovaginitis infantil se debe a la infección con patógenos específicos (p. ej., estreptococos, estreptococos, especies de Candida; a veces, oxiurios).

Mujeres en edad reproductiva

En estas mujeres, la vaginitis en general es infecciosa. Los tipos más comunes son

En general, en las mujeres en edad reproductiva los Lactobacillus son los constituyentes de la flora vaginal normal. La colonización de estas bacterias mantiene el pH vaginal en el rango normal (3,8 a 4,2), con lo que se impide el crecimiento de bacterias patógenas. Además, los altos niveles de estrógenos mantienen el espesor de la mucosa vaginal, lo que mejora las defensas locales.

Los factores que predisponen el sobrecrecimiento de los patógenos bacterianos vaginales pueden incluir los siguientes:

  • Un pH vaginal alcalino por sangre menstrual, semen o una disminución en la concentración de lactobacilos

  • Mala higiene

  • Duchas vaginales frecuentes

La vaginitis puede producirse por cuerpos extraños (p. ej., tampones olvidados). La vaginitis inflamatoria no infecciosa es poco frecuente.

Mujeres posmenopáusicas

En general, una disminución marcada de los estrógenos causa adelgazamiento de la mucosa vaginal, con lo que aumenta la vulnerabilidad a las infecciones y la inflamación. Algunos tratamientos (p. ej., ooforectomía, radioterapia pelviana, ciertos agentes quimioterápicos) también producen una reducción en el nivel de estrógenos. La disminución de los estrógenos predispone a la vaginitis inflamatoria (particularmente atrófica).

La mala higiene (p. ej., en pacientes incontinentes o postradas en la cama) puede producir una inflamación vulvar crónica debida a irritación química por orina o heces o debido a una infección inespecífica.

La vaginosis bacteriana, la vaginitis candidiásica y la vaginitis tricomoniásica no son comunes entre las mujeres posmenopáusicas, pero pueden ocurrir en pacientes con factores de riesgo.

Mujeres de todas las edades

A cualquier edad, las condiciones que predisponen a la infección vaginal o vulvar incluyen

  • Las fístulas entre el intestino y el tracto genital, que permiten que la flora intestinal se siembre en el tracto genital

  • La radiación pélvica o los tumores, que descomponen el tejido y por lo tanto comprometen las defensas normales del huésped

Las vulvitis no infecciosas representan hasta el 30% de las vulvovaginitis. Pueden producirse por una hipersensibilidad o por reacciones irritantes a los aerosoles para la higiente o los perfumes, las toallas higiénicas, los jabones de lavandería, los blanqueadores, los acondicionadores de ropa y, a veces, los colorantes textiles, las fibras sintéticas, los aditivos para el agua del baño, el papel higiénico, o, en ocasiones, los espermicidas, los lubricantes o cremas vaginales, los condones de látex, los anillos anticonceptivos vaginales o los diafragmas.

Signos y síntomas

La vaginitis causa flujo vaginal, que debe distinguirse de cualquier secreción vaginal normal. El flujo normal es común cuando los niveles de estrógenos son altos (p. ej., durante las primeras 2 semanas de vida debido a los estrógenos maternos transferidos antes del nacimiento (a menudo aparece un pequeño sangrado cuando los niveles de estrógenos disminuyen rápidamente) y durante los pocos meses antes de la menarca, cuando los estrógenos aumentan su producción.

El flujo vaginal normal es comúnmente lechoso blanco o mucoide, no tiene olor y no es irritante; puede producir humedad vaginal que mancha la ropa interior. Las secreciones por vaginitis son acompañadas de prurito, eritema y a veces dolor, quemazón o un sangrado leve. El prurito puede interrumpir el sueño. Puede haber disuria y dispareunia. En la vaginitis atrófica, el flujo es escaso, la dispareunia es común y el tejido vaginal parece delgado y seco. Aunque los síntomas pueden variar entre los tipos particulares de vaginitis, hay mucha superposición (ver Tipos comunes de vaginitis).

Tipos comunes de vaginitis

Trastorno

Signos y síntomas típicos

Criterios diagnósticos

Hallazgos microscópicos

Diagnósticos diferenciales

Vaginosis bacteriana

Secreción grisácea, líquida, con olor a pescado, a menudo con prurito e irritación; sin dispareunia

Tres de los siguientes: flujo grisáceo, pH > 4,5, olor a pescado, células en clave

Células en clave, disminución de los lactobacilos, aumento de los cocobacilos

Vaginitis tricomoniásica

Vaginitis candidiásica

Flujo espeso y blanquecino; prurito vaginal y a veces vulvar con o sin quemazón, irritación o dispareunia

Secreción típica, pH <4,5 y hallazgos microscópicos*

Hifas, seudohifas y micelios; se ven mejor con hidróxido de potasio diluido al 10%

Vulvitis irritativa por contacto o alérgica

Irritación química

Vulvodinia

Vaginitis tricomoniásica

Flujo profuso, maloliente, amarillo verdoso; disuria; dispareunia; eritema

Identificación del microorganismo causal por microscopia* (ocasionalmente, por cultivo)

Protozoos móviles flagelados, aumento de los PMN

Vaginosis bacteriana

Vaginitis inflamatoria

Vaginitis inflamatoria

Flujo purulento, sequedad y afinamiento de la mucosa vaginal, dispareunia, disuria; en general, en mujeres posmenopáusicas

pH > 6, prueba del olor negativa y hallazgos microscópicos característicos

Aumento de los PMN, células parabasales y cocos; disminución del número de bacilos

Liquen plano erosivo

*Se requiere cultivo si los hallazgos microscópicos son negativos o los síntomas persisten.

La vulvitis puede causar eritema, prurito y a veces, dolor y secreción vulvar.

Diagnóstico

  • Evaluación clínica

  • pH vaginal y preparados frescos con KOH

La vaginitis se diagnostica usando los criterios clínicos y pruebas en el consultorio. Primero se toma una muestra del flujo vaginal con un espéculo lubricado en agua, y se usa un papel reactivo para medir el pH en intervalos de 0,2 puntos desde 4,0 hasta 6,0. Luego las secreciones se colocan en 2 portaobjetos con sendos hisopos y se diluye con NaCl al 0,9% (preparado salino fresco) y con hidróxido de K al 10% (preparado fresco con KOH). El preparado con KOH se inspecciona en busca de olor a pescado (prueba del olfateo o del olor), que se produce por las aminas secretadas en la vaginitis tricomoniásica o la vaginosis bacteriana. El preparado fresco salino se examina en el microscopio lo más rápidamente posible para detectar tricomonas, que pueden volverse inmóviles y ser más difíciles de reconocer a los pocos minutos de la preparación. El KOH disuelve la mayor parte del material celular excepto las hifas, lo cual permite la identificación.

Si los criterios clínicos y los estudios realizados en el consultorio no son concluyentes, la secreción puede cultivarse en busca de hongos o tricomonas.

Otras causas de flujo deben descartarse. Si una niña tiene flujo vaginal, debe sospecharse un cuerpo extraño. La secreción cervical debida a cervicitis (ver Cervicitis) puede semejarse a la de la vaginitis. El dolor abdominal, el dolor a la movilización cervical o la inflamación del cuello sugieren una EPI (ver Enfermedad pelviana inflamatoria (EPI)). Las secreciones acuosas y sanguinolentas pueden provenir de un cáncer de vulva, vaginal o de cuello; los cánceres pueden diferenciarse de las vaginitis mediante examen directo y un Papanicolaou (Pap). El prurito vaginal y el flujo pueden deberse a un trastorno de piel (p. ej., psoriasis, tiña versicolor), que en general se diagnostican mediante la anamnesis y los hallazgos cutáneos.

Si una niña tiene una vaginitis tricomoniásica, se requiere tener en mente un abuso sexual. Si aparece un flujo vaginal inexplicable que puede deberse a una enfermedad de transmisión sexual, debe considerarse. En las mujeres con vaginosis bacteriana o vaginitis triconomoniásica (y que tienen un riesgo más elevado de enfermedad de transmisión sexual), deben realizarse estudios cervicales para Neisseria gonorrhoeae y Chlamydia trachomatis, causas comunes de EPI transmitidas sexualmente.

Tratamiento

  • Medidas higiénicas

  • Tratamiento sintomático

  • Tratamiento de la causa

La vulva debe estar lo más limpia posible. Los jabones y los preparados innecesarios (p. ej., aerosoles para la higiene femenina) deben evitarse. El uso intermitente de hielo o baños de asiento tibios con o sin bicarbonato de sodio pueden reducir el dolor y el prurito.

Si los síntomas son moderados o graves o no responden a estas medidas, deben administrarse medicamentos. Para el prurito, pueden aplicarse corticoides tópicos (p. ej., hidrocortisona al 1% 2 veces al día según necesidad); pueden aplicarse en la vulva pero no en la vagina. Los antihistamínicos orales disminuyen el prurito y causan somnolencia, lo que ayuda a la paciente a dormir.

Cualquier infección debe tratarse. Los cuerpos extraños deben extraerse. Se debe enseñar a las niñas prepuberales a higienizarse correctamente (p. ej., limpiarse de adelante hacia atrás después de defecar u orinar, lavarse las manos, evitar rascarse el periné). Si la inflamación vulvar crónica se debe a postración o incontinencia, una mejor higiene vulvar puede ayudar.

Conceptos clave

  • Las causas relacionadas con la edad más comunes de vaginitis inespecífica incluyen la vaginitis inespecífica y la irritación química en las niñas (a menudo relacionada con la higiene); la vaginosis bacteriana y la vaginitis por Candida y por tricomonas en mujeres en edad reproductiva; y la vaginitis atrófica en mujeres posmenopáusicas.

  • Diagnosticar vaginitis principalmente en base a los hallazgos clínicos, la medición del pH vaginal y el examen de preparados en fresco tratados con solución salina y KOH.

  • Tratar las causas infecciosas y otras causas específicas, tratar los síntomas, y en caso de ser apropiado, discutir con las pacientes la forma de mejorar la higiene.

Recursos en este artículo