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Examen médico de la víctima de violación

Por Erin G. Clifton, MA, Doctoral Candidate, Case Western Reserve University ; Norah C. Feeny, PhD, Associate Professor, Department of Psychology, Case Western Reserve University

Información:
para pacientes

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Aunque las definiciones médica y legal varían, la violación en general se define como la penetración oral, anal o vaginal que implica el uso de una amenaza o de la fuerza contra el deseo de una persona. Tal penetración, deseada o no, se considera estupro si la víctima no ha alcanzado la edad núbil. La agresión sexual es una violación o cualquier otro contacto sexual que se produce con coerción, incluida la seducción de un menor a través de ofrendas o sobornos; también incluye el contacto, la sujeción, los besos o mostrar los genitales. La violación, la agresión sexual y el abuso sexual o deshonesto, incluido el abuso sexual de menores, son comunes; la prevalencia de por vida se estima entre el 2 y el 30%, pero tiende a ser de alrededor del 15 al 20%. Sin embargo, la prevalencia real puede ser más alta porque estos delitos tienden a no denunciarse.

Tipicamente, la violación es una expresión de agresión, ira o necesidad de poder; psicológicamente, se trata más de violencia que de sexo. Hay lesiones no genitales y genitales en el 50% de las violaciones a mujeres.

Las mujeres son violadas y abusadas más que los hombres. En general, la violación de hombres es cometida por otro hombre, a menudo en prisión. Los varones violados son más propensos que las mujeres a presentar lesiones psicológicas, a no querer denunciar el crimen y a tener múltiples agresores.

Signos y síntomas

La violación puede producir:

  • Heridas extragenitales

  • Lesiones genitales

  • Síntomas psicológicos

  • Enfermedades de transmisión sexual (ETS, p. ej., hepatitis, sífilis, gonorrea, infección por clamidias, tricomoniasis, infección por HIV [rara])

  • Embarazo (poco común)

La mayoría de las lesiones físicas son relativamente menores, pero algunas laceraciones del tercio superior de la vagina son graves. Además, pueden encontrarse lesiones adicionales por golpes, empujones, apuñalamiento o disparo de arma de fuego.

Los síntomas psicológicos de la violación son potencialmente más graves. A corto plazo, la mayoría de los pacientes experimentan temor, pesadillas, problemas de sueño, ira, vergüenza, culpa o una combinación de todos ellos. Inmediatamente después de la agresión, el comportamiento del paciente puede variar desde la locuacidad, el llanto y los estremecimientos hasta el shock, la desconfianza, el desapasionamiento y la inactividad. Rara vez esto indica falta de interés; más bien refleja reacciones de evitación, agotamiento físico o una forma de lidiar con el conflicto que requiere control de las emociones. La ira puede ser desplazada hacia el equipo del hospital.

Amigos, miembros de la familia y oficiales a menudo reaccionan juzgando, con burlas o de alguna otra forma negativa. Tales reacciones pueden impedir la recuperación después de una agresión.

Finalmente, la mayoría de los pacientes se recupera; sin embargo, los efectos a largo plazo de la violación incluyen el trastorno de estrés postraumático (ver TRASTORNO POR ESTRÉS POSTRAUMÁTICO), especialmente entre mujeres. El trastorno de estrés postraumático es un trastorno de ansiedad; los síntomas incluyen volver a experimentar la situación (p. ej., evocación del suceso, pensamientos intrusivos o imagenes terribles), evitación (p. ej., de situaciones, pensamientos y sentimientos relacionados con el trauma) e hiperexcitación (p. ej., dificultades para dormir, irritabilidad, problemas de concentración). Los síntomas duran > 1 mes y deterioran significativamente el funcionamiento social u ocupacional.

Evaluación

Los objetivos de evaluar la violación son

  • Evaluación médica y tratamiento de las lesiones, y evaluación, tratamiento y prevención del embarazo y las ETS

  • Recolección de evidencia forense

  • Evaluación psicológica

  • Apoyo psicológico

Si el paciente busca consejo antes de la evaluación médica, se le debe indicar que no tire ni deseche las ropas, que no se lave ni se duche, no cepille sus dientes ni use buches higiénicos; todo eso destruye la evidencia.

Siempre que sea posible, todas las personas violadas deben ser derivadas a centros especializados, a menudo el departamento de urgencias de un hospital; tales centros tienen personal especialmente entrenado (p. ej., enfermeros examinadores de agresiones sexuales, Sexual Assault Nurse Examiner [SANE]). Se les explica los beneficios de evaluar la violación, pero los pacientes son libres de consentir o declinar la evaluación. La policía debe ser notificada si el paciente consiente. La mayoría de los pacientes se sienten traumatizados, y su atención requiere sensibilidad, empatía y compasión. Las mujeres pueden sentirse más cómodas con una médica; miembros femeninos del equipo deben acompañar a todos los varones que evalúan a una mujer. Los pacientes deben tener privacidad y tranquilidad siempre que sea posible.

Un formulario (parte del equipo para el estudio de las violaciones) se usa para registrar la evidencia legal y los hallazgos médicos (para los elementos típicos en el formulario, véase Examen típico para una supuesta víctima de violación); debe adaptarse a los requerimientos locales. Como el registro médico puede usarse en un tribunal, debe estar escrito legiblemente y en un lenguaje no técnico que pueda ser entendido por un jurado.

Examen típico para una supuesta víctima de violación

Categoría

Específicos

Información general

Datos demográficos sobre el paciente

Nombre, dirección y número de teléefono del guardián del paciente si es menor de edad

Nombre del oficial de policía, número de placa y departamento

Fecha, hora y sitio del examen

Antecedentes

Circunstancias del ataque, incluidos

  • Fecha, hora y sitio (¿familiar del paciente?)

  • Información sobre los agresores (número, nombre si se conoce, descripción)

  • Uso de amenazas, coerción o armas

  • Tipo de contacto sexual (vaginal, oral, rectal; ¿usó condón?)

  • Tipos de lesiones extragenitales

  • Sangrado (paciente o agresor)

  • Si se produjo la eyaculación y el sitio del cuerpo donde ocurrió

Actividades del paciente después del ataque, como

  • Baño o ducha

  • Uso de un tampón o papel higiénico

  • Micción o defecación

  • Cambio de ropas

  • Comer o beber

  • Uso de pasta de dientes, enjuagues bucales, enemas o fármacos

Último período menstrual

Fecha y hora del último coito, si es reciente

Antecedentes anticonceptivos (p. ej., anticonceptivos orales, dispositivos intrauterinos)

Examen físico

Traumatismos generales (extragenitales) en cualquier área

Traumatismos genitales en el periné, el himen, la vulva, la vagina, el cuello uterino o el ano

Cuerpos extraños (p. ej., tinturas, cabellos, suciedad, astillas)

Examen con lámpara de Wood o colonoscopia cuando es posible

Recolección de datos

Condición de la ropa (p. ej., dañada, manchada, materiales extraños adheridos)

Pequeñas muestras de las ropas, incluidos sitios no manchados, entregados a la policía o el laboratorio

Muestras de cabellos, incluidos pérdidos y adheridos al paciente o la ropa, semen endurecido en el vello pubiano y restos y vellos de la paciente (al menos 10 para comparación)

Semen tomado del cuello uterino, la vagina, el recto, la boca y los muslos

Sangre tomada de la paciente

Muestras secas de sangre del atacante tomada del cuerpo y las ropas de la paciente

Orina

Saliva

Muestras de la mucosa bucal

Muestras debajo de las uñas

Otras muestras, según lo indiquen la anamnesis o el examen físico

Pruebas de laboratorio

Fosfatasa ácida para detectar la presencia de semen*

Suspensión salina de la vagina (para la movilidad de los espermatozoides)

Análisis del semen en busca de la morfología de los espermatozoides y la presencia de sustancias de los grupos sanguíneos A, B o H

Línea de base serológica para sífilis§

Línea de base para enfermedades de transmisión sexual§

Tipo de sangre (usando sangre de la paciente y de las muestras secas de la sangre del atacante)

Pruebas de orina, incluido búsqueda de drogas|| y prueba de embarazo

Otros estudios, según lo indique la anamnesis y el examen físico

Tratamiento, derivación, comentarios del médico

Especificidad

Testigo del examen

Firma

Traslado de la evidencia

Nombre de la persona encargada del traslado y la persona que la recibe

Fecha y hora del envío y el recibo

*Este estudio es particularmente útil si el agresor tiene una vasectomía, es oligospérmico o usó un condón, que pueden hacer que no haya espermatozoides. Si el examen no puede realizarse inmediatamente, una muestra debe colocarse en el congelador.

Este estudio debe realizarlo el médico examinador si puede hacerse a tiempo para detectar espermatozoides móviles.

En el 80% de los casos, se encuentran sustancias del grupo sanguíneo en el semen.

§Este estudio no es recomendado por las autoridades porque la evidencia de enfermedades venéreas preexistentes puede utilizarse para desacreditar al paciente en la corte.

||Muchas autoridades recomiendan no incluir comentarios o estudios respecto de la presencia de alcohol o drogas en la paciente porque la evidencia de intoxicación puede usarse para desacreditarla en la corte.

Antecedentes y examen

Antes de comenzar, el examinador le pide permiso al paciente. Como narrar o rememorar los eventos suele ser atemorizador o vergonzoso para el paciente, el examinador debe tranquilizarlo, ser empático y no juzgar, y no debe apurarlo. La privacidad debe ser asegurada. El examinador debe estimular al paciente a brindar detalles específicos, incluidos

  • El tipo de lesiones recibidas (especialmente en la boca, la vagina y el recto)

  • Cualquier sangrado o abrasiones del paciente o del agresor (para ayudar a evaluar el riesgo de transmisión de HIV y hepatitis)

  • Una descripción del ataque (p. ej., qué orificios fueron penetrados, si se produjo la eyaculación o si se usó un condón)

  • El tipo de agresión recibida, las amenazas, las armas usadas, si el comportamiento fue violento

  • Una descripción del agresor

Muchas formas de violación incluyen la mayoría o todas estas respuestas (véase Examen típico para una supuesta víctima de violación). Se le debe explicar por qué se realizan estas preguntas (p. ej., la información sobre el uso de anticonceptivos ayuda a determinar el riesgo de embarazo después de la violación; la información sobre el coito ayuda a determinar la validez de las pruebas de semen).

El examen debe explicarse paso por paso a medida que procede. Los resultados deben revisarse con el paciente. Cuando es posible, deben tomarse fotografías de las posibles lesiones. La boca, las mamas, los genitales y el recto se examinan de cerca. Sitios comunes de lesión incluyen los labios menores y la cara posterior de la vagina. El examen con lámpara de Wood puede detectar semen o restos extraños en la piel. La colposcopia es particularmente sensible para las lesiones genitales sutiles. Algunos colposcopios tienen cámaras, lo que permite detectar y fotografíar las lesiones simultáneamente. Cuando se usa azul de toluidina, las áreas lesionadas resaltadas se aceptan como evidencia en varias jurisdicciones.

Pruebas y recolección de evidencias

Las pruebas de rutina incluyen las de embarazo y los estudios serológicos para sífilis, hepatitis B y HIV; si se hacen dentro de las pocas horas de la violación, estas pruebas proporcionan información sobre embarazos o infecciones presentes antes de la violación pero no las que se producen a causa de ella. Las secreciones vaginales se examinan en busca de una vaginitis tricomoniásica y vaginosis bacteriana; se toman muestras de cada orificio penetrado (vaginal, oral o rectal) para estudios de gonorrea y clamidia. Si el paciente tiene amnesia de los eventos alrededor de la hora de la violación, debe buscarse flunitrazepam (la droga para violación actual) y gamma hidroxibutirato en sangre. Las pruebas en busca de abuso de drogas y alcohol son controvertidas porque la evidencia de intoxicación puede usarse para desacreditar al paciente.

Se realizan los siguientes exámenes de seguimiento:

  • A las 6 semanas: gonorrea, clamidia, infección por papilomavirus humano (inicialmente usando una muestra cervical o una prueba de Papanicolaou), sífilis y hepatitis

  • A los 90 días: infección por HIV

  • A los 6 meses: sífilis, hepatitis e infección por HIV

Sin embargo, las pruebas para ETS son controvertidas porque la evidencia de una ETS previa puede usarse para desacreditar al paciente en la corte.

Si la vagina fue penetrada y la prueba de embarazo fue negativa en la primera visita, la prueba se repite a las 2 semanas. Los pacientes con laceraciones, especialmente los niños, pueden requerir una laparoscopia para determinar la profundidad de las lesiones.

Se recoge cualquier evidencia que pueda proporcionar pruebas de la violación; típicamente incluye las ropas, muestras de la mucosa bucal, vagina y rectal, muestras de peinado del cuero cabelludo y el vello pubiano, así como muestras de control (extraídas del paciente), muestras del área debajo de las uñas y raspados, muestras de sangre y saliva y, si hay disponible, semen (véase Examen típico para una supuesta víctima de violación). Existen muchos equipos de recolección de muestras comercialmente disponibles, y algunos estados recomiendan equipos específicos. La evidencia a menudo es escasa o nula, o no es concluyente, después de tomar un baño o una ducha, cambiarse de ropas o higienizar los sitios de penetración. La evidencia se hace cada vez más débil o desaparece a medida que el tiempo pasa, particularmente después de > 36 h; sin embargo, dependiendo de la jurisdicción, puede recolectarse evidencia hasta 7 días después de la violación.

Siempre debe mantenerse la cadena de custodia, en la que la evidencia está en posesión de una persona identificada todo el tiempo. Así, las muestras se colocan en paquetes individuales, se rotulan, se fechan, se sellan y se conservan hasta ser enviadas a otra persona (en general, las fuerzas de cumplimiento de la ley o personal de laboratorio), quien firma como receptor. En algunas jurisdicciones, se toman muestras de DNA para identificar al agresor.

Tratamiento

  • Apoyo o tratamiento psicológico

  • Profilaxis de ETS y posiblemente B o HIV

  • Posiblemente, anticoncepción de emergencia

Después de la evaluación, se proporciona al paciente sitio para bañarse, cambiarse de ropas, usar un enjuague bucal y orinar o defecar. Un equipo de crisis por violación local puede proporcionar derivación para servicios médicos, psicológicos y legales de apoyo.

La mayoría de las lesiones son menores y se tratan de manera conservadora. Las laceraciones vaginales pueden requerir reparación quirúrgica.

Apoyo psicológico

A veces, los examinadores pueden usar medidas de sentido común (p. ej., apoyo general y psicológico, una actitud de no enjuiciar) para liberar las emociones fuertes de culpa y ansiedad. Se le explican al paciente los posibles efectos psicológicos y sociales, y se le presenta a un especialista entrenado en crisis por violación. Como no siempre pueden determinarse los efectos psicológicos en el primer examen, se programan visitas de seguimiento en intervalos de 2 semanas. La presencia de efectos psicológicos graves (p. ej., escenas retrospectivas persistentes, alteración importante del sueño, temor que lleva a la evasión) o aún presentes en las visitas de seguimiento justifican una derivación psiquiátrica o psicológica.

Los miembros de la familia y los amigos pueden proporcionar un apoyo vital, pero también pueden necesitar apoyo de un equipo de especialistas para manejar sus propias reacciones negativas.

El trastorno de estrés postraumático puede tratarse psicológica y farmacológicamente con eficacia (ver TRASTORNO POR ESTRÉS POSTRAUMÁTICO: Tratamiento).

Prevención de las infecciones

La profilaxis de rutina empírica para las ETS consiste en ceftriaxona 125 mg IM en una sola dosis (para gonorrea), metronidazol 2 g VO en 1 sola dosis (para tricomoniasis y vaginosis bacteriana) y doxiciclina 100 mg VO 2 veces al día por 7 días o azitromicina 1 g VO 1 vez al día (para clamidia). Alternativamente, puede usarse azitromicina 2 g VO (que cubre gonorrea y clamidia) con metronidazol 2 g VO, ambos en 1 sola dosis.

El tratamiento empírico de la hepatitis B y el HIV después de una violación es controvertido. Para la hepatitis B, los CDC recomiendan vacunación antihepatitis B a menos que el paciente haya sido vacunado previamente y tenga inmunidad documentada. La vacuna se repite al mes y a los 6 meses después de la primera dosis. No se administra inmunoglobulina contra hepatitis B (HBIG). Para el HIV, la mayoría de las autoridades recomiendan ofrecer profilaxis; sin embargo, se le debe informar al paciente que, en promedio, el riesgo después de la violación por un agresor desconocido es de sólo alrededor del 0,2%. El riesgo puede ser mayor en cualquiera de los siguientes casos:

  • Penetración anal

  • Sangrado (del agresor o de la víctima)

  • Violación de un varón a otro

  • Violación por múltiples agresores (p. ej., víctimas hombres en las prisiones)

  • Violación en áreas con una alta prevalencia de infección por HIV

El tratamiento se comienza mejor < 4 h después de la penetración y no debe darse > 72 h. En general, una combinación de dosis fijas de zidovudina (ZDV) 300 mg y lamivudina (3TC) 150 mg se administran 2 veces al día durante 4 semanas si la exposición parece de bajo riesgo. Si el riesgo es más alto, se agrega un inhibidor de la proteasa (ver Infección por el virus de inmunodeficiencia humana (HIV) : Profilaxis posexposición).

Prevención del embarazo

Aunque el embarazo después de una violación es raro (excepto en los pocos días antes de la ovulación), debe ofrecérsele una anticoncepción de emergencia (ver Anticoncepción de emergencia (AE)) a cualquier mujer con una prueba de embarazo negativa. En general, se usan anticonceptivos orales; si se utilizan después de las > 72 h de la violación, son mucho menos efectivos. Un antiemético puede ayudar si aparecen náuseas. Un dispositivo intrauterino puede ser efectivo si se coloca hasta 10 después de la violación. Si el embarazo proviene de este hecho, la actitud de la paciente hacia el embarazo y el aborto deben determinarse, y si es apropiado, debe discutirse la interrupción.

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