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Anemia aplásica

(Anemia hipoplásica)

Por Alan E. Lichtin, MD, Associate Professor;Staff Hematologist-Oncologist, Cleveland Clinic Lerner College of Medicine;Cleveland Clinic

Información:
para pacientes

La anemia aplásica es una anemia normocítica-normocrómica que se debe a la pérdida de precursores de las células sanguíneas, que causa hipoplasia de la médula ósea, eritrocitos, leucocitos y plaquetas. Los síntomas se deben a anemia, trombocitopenia (petequias, hemorragia) o leucopenia (infecciones) graves. El diagnóstico exige demostrar pancitopenia periférica y ausencia de precursores celulares en la médula ósea. El tratamiento consiste en globulina antitimocítica equina y ciclosporina. También pueden ser útiles la eritropoyetina, el factor estimulante de la colonia de granulocitos y el trasplante de médula ósea.

El término anemia aplásica suele implicar una panhipoplasia de la médula ósea con leucopenia y trombocitopenia asociadas. En cambio, la aplasia pura de eritrocitos se limita a la línea celular eritroide. Aunque ambos trastornos son infrecuentes, la anemia aplásica es más común.

Etiología

La anemia aplásica verdadera (más frecuente en adolescentes y adultos jóvenes) es idiopática casi en la mitad de los casos. Las causas reconocidas son sustancias químicas (p. ej., benceno, arsénico inorgánico), radiación y fármacos (p. ej., antineoplásicos, antibióticos, AINE, anticonvulsivos, acetazolamida, sales de oro, penicilamina, quinacrina). Se desconoce el mecanismo, pero la hipersensibilidad selectiva (quizá genética) parece ser la base.

La anemia de Fanconi es una forma familiar muy rara de anemia aplásica, con anormalidades óseas, microcefalia, hipogonadismo y pigmentación marrón de la piel. Afecta a niños con cromosomas anormales. A menudo, la anemia de Fanconi no se manifiesta hasta que sobreviene alguna enfermedad (en especial, una infección o un trastorno inflamatorio agudo) y causa citopenias periféricas. Al resolverse la enfermedad desencadenante, los valores periféricos se normalizan pese a la reducción de la masa medular.

La aplasia pura de eritrocitos puede ser aguda y reversible. La eritroblastopenia aguda es una breve desaparición de precursores de los eritrocitos de la médula ósea durante diversas enfermedades virales agudas (en particular, infección por parvovirus humano), especialmente en niños. La anemia persiste más que la infección aguda. La aplasia pura de eritrocitos crónica se ha asociado con trastornos hemolíticos, timomas y mecanismos autoinmunitarios, y menos a menudo, con fármacos (p. ej., tranquilizantes, anticonvulsivos), tóxicos (fosfatos orgánicos), deficiencia de riboflavina y leucemia linfocítica crónica. Una forma congénita rara, la anemia de Diamond-Blackfan, suele aparecer durante la lactancia, pero también se ha comunicado en la adultez. La anemia de Diamond-Blackfan se asocia con anormalidades óseas de los pulgares o los dedos, y talla baja.

Signos y síntomas

El comienzo de la anemia aplásica suele ser insidioso, a menudo semanas o meses después de la exposición a un tóxico, pero a veces es agudo. Los signos varían con la gravedad de la pancitopenia. Por lo general, los síntomas y signos de anemia (p. ej., palidez) son intensos.

La trombocitopenia grave puede causar petequias, equimosis y hemorragia gingival, conjuntival o de otros tejidos. La agranulocitosis suele provocar infecciones potencialmente fatales. No hay esplenomegalia, a menos que sea inducida por hemosiderosis transfusional. En general, los síntomas de aplasia pura de los eritrocitos son más leves y se relacionan con el grado de anemia o con el trastorno subyacente.

Diagnóstico

  • Hemograma completo

  • Examen de médula ósea

Se sospecha anemia aplásica en pacientes, en particular jóvenes, con pancitopenia (p. ej., leucocitos < 1.500/μL, plaquetas < 50.000/μL). Se sospecha una aplasia pura de eritrocitos (incluida la anemia de Diamond-Blackfan) en pacientes con anormalidades óseas y anemia normocítica, pero recuentos normales de leucocitos y plaquetas. Si se presume uno u otro diagnóstico, se practica examen de la médula ósea.

En la anemia aplásica, los eritrocitos son normocíticos-normocrómicos (en ocasiones, marginalmente macrocíticos). La reducción del recuento leucocitario se produce, sobre todo, en los granulocitos. A menudo, las plaquetas están bien por debajo de 50.000/μL. Hay disminución o ausencia de reticulocitos. Se observa aumento del hierro sérico. La médula ósea es acelular. En la aplasia pura de eritrocitos, hay anemia normocítica, reticulocitopenia y aumento del hierro sérico, pero los recuentos de leucocitos y plaquetas son normales. La celularidad y la maduración de la médula ósea pueden ser normales, excepto por la ausencia de precursores eritroides.

Tratamiento

  • Globulina antitimocítica equina, corticoides y ciclosporina

  • En ocasiones, trasplante de células hematopoyéticas

  • En ocasiones, citocinas

  • En ocasiones, cirugía en la aplasia eritrocítica asociada a timoma

En la anemia aplásica, el tratamiento de elección es la globulina antitimocítica equina (ATG) en dosis de 10 a 20 mg/kg diluidos en 500 mL de solución salina e infundidos por vía IV en 4-6 horas 1 vez al día durante 10 días consecutivos. También se indican esquemas más cortos. Alrededor del 60% de los pacientes responden a la ATG. Puede haber reacciones alérgicas y enfermedad del suero; algunos especialistas propugnan pruebas cutáneas (para detectar alergia al suero equino) y corticoides concomitantes (prednisona 40 mg/m2 VO 1 vez al día a partir del día 7 durante 10 días o hasta que remitan los síntomas). La ciclosporina (5-10 mg/kg VO 1 vez al día) es tan eficaz como la ATG e induce respuestas en alrededor del 50% de los pacientes que no responden a la ATG, lo que sugiere que su mecanismo de acción es diferente. La ATG y la ciclosporina combinadas también son eficaces. Si la anemia aplásica es muy grave o no responde a ATG y ciclosporina, puede ser eficaz el trasplante de médula ósea o el tratamiento con citocinas (eritropoyetina, factor estimulante de la colonia de granulocitos o factor estimulante de la colonia de macrófagos).

El trasplante de células madre hematopoyéticas puede ayudar a los pacientes más jóvenes (en particular, aquellos < 30), pero requiere un gemelo idéntico o un hermano HLA-compatible. En el momento del diagnóstico, se evalúa la compatibilidad HLA de los hermanos. Como las transfusiones plantean un riesgo para el trasplante ulterior, sólo se usan derivados hemáticos cuando es esencial.

La aplasia pura de eritrocitos se ha tratado de manera exitosa con inmunosupresores (prednisona, ciclosporina o ciclofosfamida), en especial cuando se sospecha un mecanismo autoinmunitario. Como los pacientes con aplasia pura de eritrocitos asociada a timoma mejoran después de la timectomía, se realiza TC para investigar la presencia de una lesión de este tipo y se considera cirugía.

Conceptos clave

  • La anemia aplásica involucra una panhipoplasia de la médula ósea con anemia, leucopenia y trombocitopenia asociadas.

  • Muchos casos son idiopáticos, pero los productos químicos, las drogas o la radiación pueden estar involucrados.

  • Las manifestaciones incluyen palidez intensa y debilidad, petequias, equimosis y sangrado de la mucosa y una infección grave.

  • Por lo general se hace un examen de la médula ósea que muestra acelularidad.

  • Administrar globulina antitimocítica equina (ATG) y/o ciclosporina; pueden ser necesarios corticosteroides para controlar las reacciones alérgicas a la ATG.

  • Puede ser necesario el trasplante de médula ósea o el tratamiento con eritropoyetina, factor estimulante de la colonia de granulocitos o factor estimulante de la colonia de macrófagos.