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Anemia de la enfermedad crónica

(Anemia por déficit en la reutilización de hierro)

Por Alan E. Lichtin, MD, Associate Professor;Staff Hematologist-Oncologist, Cleveland Clinic Lerner College of Medicine;Cleveland Clinic

Información:
para pacientes

La anemia de la enfermedad crónica es multifactorial y a menudo coexiste con deficiencia de hierro. Por lo general, el diagnóstico requiere la presencia de infección crónica, inflamación o cáncer, anemia microcítica o normocítica marginal y valores de receptor sérico de transferrina y ferritina sérica que se encuentran entre los típicos de la anemia ferropénica y la siderobástica. El tratamiento consiste en revertir el trastorno de base o, si éste es irreversible, administrar eritropoyetina.

En todo el mundo, la anemia de la enfermedad crónica en la segunda orden de frecuencia. Al principio, los eritrocitos son normocíticos; con el tiempo, se tornan microcíticos. El problema principal es que la masa eritroide medular no se expande apropiadamente en respuesta a la anemia.

Etiología

Se consideraba que este tipo de anemia formaba parte de un trastorno crónico, la mayoría de las veces una infección, una enfermedad inflamatoria (especialmente, artritis reumatoidea) o un cáncer; sin embargo, el mismo proceso parece comenzar de manera aguda durante casi cualquier infección o inflamación. Se han identificado 3 mecanismos fisiopatológicos:

  • Supervivencia ligeramente acortada de los eritrocitos a través de mecanismos desconocidos en pacientes con cáncer o infecciones granulomatosas crónicas.

  • Alteración de la eritropoyesis debido a la disminución de la producción de eritropoyetina (EPO) y de la respuesta de la médula ósea a la EPO.

  • Alteración del metabolismo intracelular del hierro.

Las células reticuloendoteliales conservan hierro de los eritrocitos envejecidos, por lo que no puede ser reutilizado para la síntesis de Hb. Por lo tanto, no hay compensación de la anemia con mayor producción de eritrocitos. En pacientes con infecciones, estados inflamatorios o cáncer, las citocinas derivadas de macrófagos (p. ej., IL-1β, factor de necrosis tumoral-α, interferón-β) causan el descenso de producción de EPO y la alteración del metabolismo del hierro, o contribuyen a éstos.

Diagnóstico

  • Signos y síntomas del trastorno de base

  • Hemograma completo y hierro sérico, ferritina, transferrina y receptor de transferrina

Por lo general, los hallazgos clínicos son los del trastorno de base (infección, inflamación o cáncer). Se sospecha anemia de la enfermedad crónica en pacientes con anemia microcítica o marginal con infección crónica, inflamación o cáncer. En caso de presunción de anemia de la enfermedad crónica, se determina hierro sérico, transferrina, receptor de transferrina y ferritina sérica. Por lo general, la Hb es > 8 g/dL, a menos que otro mecanismo contribuya a la anemia (véase también Diagnósticos diferenciales de anemia microcítica por disminución de la producción de eritrocitos). Si hay infección, inflamación o cáncer, un nivel de ferritina en suero ligeramente < 100 ng/mL sugiere que hay deficiencia de hierro sobreagregada a la anemia de la enfermedad crónica. Sin embargo, como puede haber una falsa elevación de la ferritina sérica como reactante de fase aguda, la determinación del receptor sérico de transferrina puede diferenciar mejor la anemia ferropénica de la anemia de la enfermedad crónica cuando la ferritina sérica es > 100 ng/mL.

Tratamiento

  • Tratamiento del trastorno de base

  • EPO recombinante y suplementos de hierro

Lo más importante es tratar el trastorno de base. Como la anemia suele ser leve, en general no se requieren transfusiones, y puede proponerse la EPO recombinante. Como hay tanto reducción de la producción de EPO como resistencia a ésta, puede necesitarse una dosis de EPO de 150 a 300 unidades/kg SC 3 veces por semana. Es probable que haya una buena respuesta si después de 2 semanas de tratamiento la Hb ha aumentado > 0,5 g/dL y la ferritina sérica es < 400 ng/mL. Se requieren suplementos de hierro (ver Anemia ferropénica : Tratamiento) para garantizar una respuesta adecuada a la EPO. Sin embargo, hay que controlar de manera cuidadosa la respuesta de Hb porque puede haber efectos adversos (p. ej., tromboembolia venosa, IAM, muerte) cuando aumenta la Hb a > 12 g/dL.

Conceptos clave

  • Casi cualquier infección crónica, inflamación o cáncer puede causar anemia; la Hb es generalmente > 8 g/dL a menos que contribuya un mecanismo adicional.

  • Múltiples factores están involucrados, como la menor supervivencia de los glóbulos rojos, el deterioro de la eritropoyesis, y el metabolismo del hierro deteriorado.

  • La anemia es al inicio marginalmente normocítica y luego se convierte en microcítica.

  • Medir las concentraciones de hierro sérico, transferrina, receptor de transferrina y ferritina sérica.

  • Las concentraciones séricas de ferritina tienden a ser > 100 ng/mL a menos que también exista deficiencia de hierro.

  • Tratar el trastorno subyacente y administrar EPO recombinante.