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Anemia ferropénica

(Anemia por hemorragia crónica, clorosis)

Por Alan E. Lichtin, MD, Associate Professor;Staff Hematologist-Oncologist, Cleveland Clinic Lerner College of Medicine;Cleveland Clinic

Información:
para pacientes

La deficiencia de hierro es la causa más común de anemia y suele ser secundaria a pérdidas de sangre. Por lo general, los síntomas son inespecíficos. Los eritrocitos tienden a ser microcíticos e hipocrómicos, y los depósitos de hierro son bajos, como muestra el descenso de ferritina sérica y las bajas concentraciones séricas de hierro con alta capacidad total de fijación de hierro. Si se efectúa el diagnóstico, se sospecha pérdida oculta de sangre. El tratamiento consiste en reposición de hierro y tratamiento de la causa de la hemorragia.

Fisiopatología

El hierro se distribuye en metabólico activo y depósitos. El hierro corporal total es de alrededor de 3,5 g en hombres sanos y de 2,5 g en mujeres; la diferencia se relaciona con el menor tamaño corporal de ellas, los niveles de andrógenos más bajos y la escasez de hierro de reserva por las pérdidas menstruales y el embarazo. En un hombre promedio, la distribución del hierro corporal es Hb 2.100 mg, ferritina 700 mg (en células y plasma), hemosiderina 300 mg (en células), mioglobina 200 mg, enzimas tisulares (hemo y no hemo) 150 mg y compartimiento de transporte de hierro 3 mg.

Absorción de hierro

El hierro se absorbe en el duodeno y el segmento superior del yeyuno, y depende del tipo de molécula de hierro y de qué otras sustancias se ingieran. La absorción de hierro es óptima cuando los alimentos contienen hierro en forma de hemo (carne). El hierro no hemo de la dieta debe ser reducido a estado ferroso y liberado de los alimentos por las secreciones gástricas. La absorción del hierro no hemo se reduce en presencia de otros alimentos (p. ej., fitatos y polifenoles de fibras vegetales, tanatos del té, incluidas fosfoproteínas, salvado) y ciertos antibióticos (p. ej., tetraciclinas). El ácido ascórbico es el único elemento conocido de la dieta habitual que aumenta la absorción de hierro no hemo.

La dieta estadounidense promedio, que contiene 6 mg de hierro elemental/kcal de alimento, es adecuada para la homeostasis del hierro. De alrededor de 15 mg/día de hierro de la dieta, los adultos absorben sólo 1 mg, que es la cantidad aproximada que se pierde diariamente por descamación celular de la piel y el intestino. En la depleción de hierro, se incrementa la absorción, aunque no se conoce el mecanismo de señalización exacto; sin embargo, la absorción rara vez aumenta a> 6 mg/día, a menos que se agregue un suplemento de hierro. Los niños tienen mayor necesidad de hierro y parecen absorber más para satisfacerla.

Transporte y utilización de hierro

El hierro de las células de la mucosa intestinal es transferido a la transferrina, una proteína de transporte de hierro sintetizada en el hígado; la transferrina puede transportar hierro de las células (intestinales, macrófagos) a los receptores específicos de los eritroblastos, las células placentarias y las células hepáticas. Para la síntesis de hemo, la transferrina transporta hierro a las mitocondrias de los eritroblastos, que lo introducen en la protoporfirina para que ésta se convierta en hemo. La transferrina (semivida plasmática, 8 días) es extruida para ser reutilizada. La síntesis de transferrina aumenta con la deficiencia de hierro, pero disminuye con cualquier tipo de enfermedad crónica.

Almacenamiento y reciclado de hierro

El hierro que no se utiliza para la eritropoyesis es trasladado por la transferrina, una proteína transportadora de hierro, a los depósitos de hierro; el hierro se almacena en 2 formas: ferritina y hemosiderina. La más importante es la ferritina (un grupo heterogéneo de proteínas que rodean un núcleo de hierro), que es una fracción soluble y de depósito activo localizada en hígado (hepatocitos), médula ósea y bazo (en macrófagos), en los eritrocitos y en el suero. Se dispone fácilmente del hierro almacenado en forma de ferritina para cualquier requerimiento corporal. La concentración de ferritina circulante (suero) corre paralela al tamaño de las reservas corporales (1 ng/mL = 8 mg de hierro en el pool de almacenamiento). El segundo depósito de hierro es la hemosiderina, que es relativamente insoluble y se almacena sobre todo en el hígado (en las células de Kupffer) y en la médula ósea (en macrófagos).

Como la absorción es tan limitada, el cuerpo recicla y conserva el hierro. La transferrina capta y recicla el hierro disponible de los eritrocitos envejecidos que son fagocitados por fagocitos mononucleares. Este mecanismo aporta alrededor del 97% del hierro diario requerido (alrededor de 25 mg). Con el enjecimiento, los depósitos de hierro tienden a aumentar porque la eliminación de éste es lenta.

Deficiencia de hierro

La deficiencia evoluciona en estadios. En el primer estadio, el requerimiento de hierro supera la ingesta, lo que causa depleción progresiva de los depósitos de hierro de la médula ósea. A medida que disminuyen los depósitos, aumenta en compensación la absorción de hierro de la dieta. Durante estadios más tardíos, la deficiencia altera la síntesis de eritrocitos, y la consecuencia final es la anemia.

La deficiencia de hierro intensa y prolongada también puede causar disfunción de las enzimas celulares que contienen hierro.

Etiología

Como el hierro se absorbe poco, el incorporado con la dieta apenas cubre el requerimiento diario en la mayoría de las personas. Aun así, es improbable que los que consumen una dieta occidental habitual presenten deficiencia de hierro sólo como resultado de déficits alimentarios. Sin embargo, las pérdidas incluso modestas, el aumento de los requerimientos o la menor ingesta provocan fácilmente una deficiencia de hierro.

Casi siempre la causa es una pérdida de sangre. En los hombres, el motivo más frecuente es la pérdida de sangre oculta y crónica, en general del aparato digestivo. En las mujeres premenopáusicas, la pérdida de sangre menstrual acumulada (media, 0,5 mg hierro/día) es una causa común. Otra posible causa de hemorragia en hombres y mujeres es la hemólisis intravascular crónica (ver Reseña sobre anemia hemolítica) cuando la cantidad de hierro liberado durante la hemólisis supera la capacidad de unión de la haptoglobina. La deficiencia de vitamina C puede contribuir a la anemia por deficiencia de hierro, al causar fragilidad capilar, hemólisis y sangrado.

El mayor requerimiento de hierro puede contribuir a la deficiencia de hierro. Desde el nacimiento hasta los 2 años y durante la adolescencia, cuando el crecimiento rápido requiere una gran ingesta de hierro, el incorporado con la dieta a menudo es inadecuado. Durante el embarazo, el requerimiento de hierro del feto aumenta el de la madre (media, 0,5-0,8 mg/día;ver Anemia en el embarazo), pese a la ausencia de menstruaciones. La lactancia también incrementa el requerimiento de hierro (media, 0,4 mg/día).

Puede haber disminución de la absorción de hierro en caso de gastrectomía y de síndromes de malabsorción del intestindo delgado alto. Rara vez, la absorción disminuye por privación dietética secundaria a desnutrición.

Signos y síntomas

La mayoría de los síntomas de deficiencia de hierro se deben a anemia. Estos síntomas son cansancio, pérdida de resistencia, disnea, debilidad, mareos y palidez. El cansancio también puede deberse a una disfunción de las enzimas celulares que contienen hierro.

Además de las manifestaciones habituales de la anemia, la deficiencia de hierro pronunciada provoca algunos síntomas infrecuentes. Los pacientes pueden presentan pica, un ansia anormal de comer o lamer sustancias no nutritivas y poco usuales (p. ej., hielo, tierra, pintura). Otros síntomas de deficiencia grave son la glositis, la queilosis, las uñas cóncavas (coiloniquia) y, rara vez, una disfagia causada por una membrana esofágica poscricoidea (síndrome de Plummer-Vinson).

Diagnóstico

  • Hemograma completo, hierro sérico, capacidad de fijación de hierro y ferritina sérica

  • Rara vez, examen de la médula ósea

Se sospecha una anemia ferropénica en pacientes con pérdida de sangre crónica o anemia microcítica, en particular si hay pica. En estos pacientes, se solicita un hemograma completo, hierro sérico y evaluación de la capacidad de fijación de hierro.

Por lo general, el hierro y la capacidad de fijarlo (o transferrina) se miden porque su relación es importante. Hay diversas pruebas; el rango de valores normales se relaciona con la prueba usada. Por lo general, el hierro sérico normal es de 75 a 150 μg/dL (de 13 a 27 μmol/L) en hombres y de 60 a 140 μg/dL (de 11 a 25 μmol/L) en mujeres; la capacidad total de fijación de hierro es de 250 a 450 μg/dL (de 45 a 81 μmol/L). La concentración sérica de hierro es baja en la ferropenia y en numerosas enfermedades crónicas, y es alta en los trastornos hemolíticos y en los síndromes de sobrecarga de hierro (ver Reseña de sobrecarga de hierro). Los pacientes que toman hierro por vía oral pueden tener hierro sérico normal, pese a presentar una deficiencia; en estas circunstancias, una prueba válida exige interrumpir la ferroterapia durante 24-48 horas. La capacidad de fijación de hierro aumenta en la deficiencia de éste. Los niveles séricos de receptores de transferrina reflejan la cantidad de precursores de eritrocitos disponibles para la proliferación activa; los niveles son sensibiles y específicos. El rango de lo normal es de 3,0 a 8,5 μg/mL. Los niveles aumentan en la deficiencia de hierro temprana y con la mayor eritropoyesis.

Las concentraciones séricas de ferritina se asocian estrechamente con los depósitos de hierro corporal total. En la mayoría de los laboratorios, el rango normal es de 30 a 300 ng/mL, y la media es de 88 ng/mL en hombres y de 49 ng/mL en mujeres. Las bajas concentraciones (< 12 ng/mL) son específicas de deficiencia de hierro. Sin embargo, la ferritina es un reactante de fase aguda, y las concentraciones se incrementan en trastornos inflamatorios y neoplásicos, de manera que también puede aumentar en caso de lesión hepática (p. ej., hepatitis) y en algunos tumores (en especial, leucemia aguda, linfoma de Hodgkin y tumores digestivos).

El criterio más sensible y específico de eritropoyesis ferropénica es la ausencia de depósitos de hierro en médula ósea, aunque rara vez es preciso realizar un examen de médula ósea.

Estadios de la deficiencia de hierro

Los resultados de las pruebas de laboratorio ayudan a estadificar la anemia ferropénica.

El estadio 1 se caracteriza por disminución de los depósitos de hierro de médula ósea; la Hb y el hierro sérico se mantienen normales, pero la concentración sérica de ferritina desciende a < 20 ng/mL. El aumento compensatorio de la absorción de hierro causa un incremento de la capacidad de fijación de hierro (concentración de transferrina).

Durante el estadio 2, hay alteración de la eritropoyesis. Si bien aumenta la concentración de transferrina, la concentración sérica de hierro disminuye, y también la saturación de transferrina. La eritropoyesis se altera cuando el hierro sérico desciende a < 50 μg/dL (< 9 μmol/L) y la saturación de transferrina, a < 16%. Aumenta la concentración sérica de receptores de ferritina (> 8,5 mg/L).

Durante el estadio 3, aparece una anemia con eritrocitos de aspecto normal e índices hematimétricos normales.

Durante el estadio 4, sobreviene la microcitosis y luego la hipocromía.

Durante el estadio 5, la deficiencia de hierro afecta los tejidos, con los consiguientes signos y síntomas.

El diagnóstico de anemia ferropénica insta a considerar su causa, en general hemorragia. Los pacientes con pérdida de sangre evidente (p. ej., mujeres con menorragia) pueden no requerir más estudios. Los hombres y las mujeres posmenopáusicas sin pérdida de sangre evidente deben ser sometidos a una evaluación del aparato digestivo, porque la anemia puede ser la única manifestación de un cáncer digestivo oculto. Rara vez, el paciente subestima la epistaxis o la hemorragia urogenital crónica, que requiere evaluación en caso de resultados normales del estudio digestivo.

Otras anemias microcíticas

La anemia ferropénica debe diferenciarse de otras anemias microcíticas (ver Diagnósticos diferenciales de anemia microcítica por disminución de la producción de eritrocitos). Si los estudios descartan deficiencia de hierro en pacientes con anemia microcítica, se considera anemia de la enfermedad crónica, alteraciones estructurales de la Hb (p. ej., hemoglobinopatías) y anomalías congénitas de la membrana del glóbulo rojo. Las manifestaciones clínicas, los estudios de Hb (p. ej., electroforesis de Hb y Hb A2) y estudios genéticos (p. ej., para α-talasemia) pueden ayudar a diferenciar estas entidades.

Diagnósticos diferenciales de anemia microcítica por disminución de la producción de eritrocitos

Criterios diagnósticos

Deficiencia de hierro

Deficiencia de transporte de hierro

Utilización de hierro sideroblástico

Reutilización de hierro

Frotis de sangre periférica

Microcitosis (M) frente a hipocromía (H)

M > H

M > H

M > H , puede ser normocítico

M > H

Dianocitos policromatófilos

Ausente

Ausente

Presente

Ausente

Eritrocitos punteados

Ausente

Ausente

Presente

Ausente

Eritrocitos

Dispersión de la curva de distribución eritrocítica (RDW)

Normal

Hierro sérico

Hierro sérico: capacidad de fijación de hierro

:

:

:Normal

:

% de saturación de transferrina

< 10

0

> 50

> 10

Ferritina sérica

(Normal, 30–300 ng/mL)

< 12 ng/mL

No hay datos disponibles

> 400 ng/mL

30–400 ng/mL

Médula ósea

Índice eritrocitos:granulocitos (normal, 1:3–1:5)

1:1–1:2

1:1–1:2

1:1–5:1

1:1–1:2

Hierro en médula ósea

Ausente

Presente

Presente

Sideroblastos anulares

Ausente

Ausente

Presente

Ausente

>= más frecuente que;= aumentado; = disminuido.

Tratamiento

  • Hierro suplementario oral

  • Rara vez, hierro parenteral

El tratamiento con hierro sin investigar la causa es una mala práctica; debe buscarse el sitio de la hemorragia aun en casos de anemia leve.

El hierro puede administrarse en distintas sales de hierro (p. ej., sulfato, gluconato, fumarato ferroso) o hierro azucarado VO 30 minutos antes de las comidas (los alimentos o los antiácidos pueden reducir la absorción). Una dosis inicial típica son 60 mg de hierro elemental (p. ej., como 325 de sulfato ferroso) administrado 1 o 2 veces al día. Una gran proporción de las dosis más altas no se absorbe, pero éstas aumentan los efectos adversos. El ácido ascórbico, en comprimidos (500 mg) o como jugo de naranja, cuando se toma con hierro, aumenta su absorción sin incrementar las molestias gástricas. El hierro parenteral causa la misma respuesta terapéutica que la administración oral, pero puede ocasionar efectos adversos, como reacciones anafilactoides, enfermedad del suero, tromboflebitis y dolor. Se reserva para los pacientes que no toleran el hierro por vía oral o no lo tomarán o para los pacientes que pierden en forma constante grandes cantidades de sangre por trastornos capilares o vasculares (p. ej., telangiectasia hemorrágica hereditaria). Un hematólogo determina la dosis de hierro parenteral. El tratamiento con hierro oral o parenteral debe proseguir durante 6 meses después de la corrección de las concentraciones de Hb para reponer los depósitos tisulares.

La respuesta al tratamiento se evalúa por determinaciones seriadas de Hb hasta alcanzar valores normales de eritrocitos. La Hb se incrementa poco durante 2 semanas, pero después lo hace a un ritmo de 0,7-1 g/semana hasta valores casi normales, momento en el cual la velocidad de aumento disminuye gradualmente. La anemia se corregirá en el término de 2 meses. Una respuesta por debajo de la normal sugiere una hemorragia persistente, infección o cáncer de base, insuficiente ingesta de hierro o, muy rara vez, malabsorción de hierro oral.

Conceptos clave

  • La anemia ferropénica es generalmente causada por la pérdida de sangre (p. ej., GI, menstrual), pero puede ser debida a la hemólisis o el aumento de la demanda de hierro (p. ej., en el embarazo, la lactancia, los periodos de rápido crecimiento en los niños).

  • Diferenciar la anemia por deficiencia de hierro de otra anemia microcítica (p. ej., anemia de la enfermedad crónica, hemoglobinopatías, anomalías congénitas de la membrana del glóbulo rojo).

  • Medir hierro sérico, capacidad de fijación de hierro y concentraciones séricas de ferritina.

  • La deficiencia de hierro generalmente produce bajo hierro sérico, una capacidad de fijación de hierro elevada y bajas concentraciones séricas de ferritina.

  • Siempre buscar una causa de la deficiencia de hierro, incluso cuando la anemia es leve.

  • Los suplementos orales de hierro suelen er suficientes; reservar el uso de hierro parenteral para los hematólogos porque puede ocasionar efectos adversos (p. ej., reacciones anafilactoides, enfermedad del suero, tromboflebitis).

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