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Reseña sobre anemia hemolítica

Por Alan E. Lichtin, MD, Associate Professor;Staff Hematologist-Oncologist, Cleveland Clinic Lerner College of Medicine;Cleveland Clinic

Información:
para pacientes

Al final de su ciclo vital normal (alrededor de 120 días), los eritrocitos son eliminados de la circulación. La hemólisis consiste en la destrucción prematura y, por consiguiente, el acortamiento del período de vida del eritrocito (< 120 días). Se produce anemia cuando la producción en la médula ósea ya no puede compensar la reducción en la supervivencia de los eritrocitos; este trastorno se denomina anemia hemolítica. Si la médula ósea puede compensar, el trastorno se denomina anemia hemolítica compensada.

Etiología

La hemólisis puede deberse a

  • Trastornos extrínsecos a los eritrocitos

  • Alteraciones intrínsecas de los eritrocitos (véase Anemias hemolíticas)

Trastornos extrínsecos a los eritrocitos

La mayoría de los trastornos extrínsecos son adquiridos; los eritrocitos son normales y la células transfundidas, así como las células autólogas son destruidas. Los trastornos extrínsecos a los eritrocitos son hiperactividad reticuloendotelial (hiperesplenismo; ver Hiperesplenismo), alteraciones inmunitarias (p. ej., anemia hemolítica autoinmunitaria, anemia hemolítica isoinmunitaria), lesión mecánica (anemia hemolítica traumática) y ciertas infecciones. Los microorganismos infecciosos pueden causar anemia hemolítica por acción directa de toxinas (p. ej., de Clostridium perfringens, estreptococos α- o β-hemolíticos, meningococos) o por invasión y destrucción de los eritrocitos por el microorganismo (p. ej., especies de Plasmodium, especies de Bartonella).

Alteraciones intrínsecas de los eritrocitos

Los defectos intrínsecos del eritrocito que pueden causar hemólisis afectan a uno o más de sus componentes o funciones: la membrana, el metabolismo celular y la hemoglobina (Hb). Las alteraciones consisten en trastornos hereditarios y adquiridos de la membrana celular (p. ej., esferocitosis), trastornos del metabolismo eritrocítico (p. ej., deficiencia de G6PD) y hemoglobinopatías (p. ej., drepanocitosis, talasemias). Las alteraciones cuantitativas y funcionales de ciertas proteínas de la membrana del eritrocito (espectrina α y β, proteína 4.1, actina F, anquirina) causan anemias hemolíticas.

Anemias hemolíticas

Mecanismo

Trastorno o agente

Trastornos extrínsecos al eritrocito

Hiperactividad reticuloendotelial

Hiperesplenismo

Trastornos inmunitarios

Anemias hemolíticas autoinmunitarias:

  • Crioanticuerpos

  • Criohemoglobinuria paroxística

  • Anticuerpos calientes

Microorganismos infecciosos

Especies de Babesia

Bartonella bacilliformis

Plasmodium falciparum

P. malariae

P. vivax

Producción de toxinas por microorganismos infecciosos

Clostridium perfringens

Estreptococos α- y β-hemolíticos

Meningococos

Traumatismo mecánico

Hemoglobinuria de la marcha

Traumatismo óseo

Púrpura trombocitopénica trombótica y síndrome urémico-hemolítico

Valvulopatías cardíacas

Tóxicos

Compuestos con potencial oxidante (p. ej., dapsona, fenazopiridina)

Cobre (enfermedad de Wilson)

Plomo

Veneno de insectos

Veneno de serpientes

Alteraciones intrínsecas del eritrocito

Trastornos congénitos de la membrana eritrocítica

Eliptocitosis hereditaria

Esferocitosis hereditaria

Trastornos adquiridos de la membrana eritrocítica

Hipofosfatemia

Hemoglobinuria paroxística nocturna

Estomatocitosis

Trastornos del metabolismo del eritrocito

Defectos de la vía de Embden-Meyerhof (p. ej., deficiencia de piruvato cinasa)

Defectos de la vía de derivación de hexosas monofosfato (p. ej., deficiencia de G6PD)

Trastornos de la síntesis de Hb

Hemoglobinopatía C

Hemoglobinopatía S-C

Hemoglobinopatía E

Drepanocitosis

Talasemias

Fisiopatología

La hemólisis puede ser aguda, crónica o episódica. La hemólisis crónica puede complicarse con crisis aplásicas (insuficiencia transitoria de la eritropoyesis), en general debidas a una infección, a menudo por parvovirus. La hemólisis puede ser extravascular o intravascular.

Procesamiento normal de los eritrocitos

Los eritrocitos envejecidos pierden la membrana y son eliminados de la circulación, en gran medida por las células fagocíticas del bazo, el hígado, la médula ósea y el sistema reticuloendotelial. El sistema de la hemooxigenasa degrada la hemoglobina. El hierro se conserva y se reutiliza, el grupo hemo se degrada a bilirrubina, que es conjugada en el hígado a glucurónido de bilirrubina y excretada por la bilis.

Hemólisis extravascular

La mayor parte de la hemólisis patológica es extravascular y se produce cuando células del bazo, el hígado y la médula ósea eliminan de la circulación eritrocitos dañados o anormales mediante un proceso similar al observado en caso de eritrocitos envejecidos. Por lo general, el bazo contribuye a la hemólisis destruyendo eritrocitos con anomalías leves o revestidos de anticuerpos calientes. Un bazo agrandado puede secuestrar, incluso, eritrocitos normales. Los eritrocitos con anomalías graves o revestidos por crioanticuerpos o complemento (C3) son destruidos dentro de la circulación y en el hígado, que (debido a su gran irrigación sanguínea) puede eliminar de manera eficiente células dañadas.

Hemólisis intravascular

La hemólisis intravascular es un motivo importante para la destrucción prematura de eritrocitos y, por lo general, tiene lugar cuando la membrana celular ha sido gravemente dañada por cualquiera de una serie de diferentes mecanismos, como fenómenos autoinmunitarios, traumatismo directo (p. ej., hemoglobinuria de la marcha), fuerza de cizallamiento (p. ej., válvulas cardíacas con defectos mecánicos) y toxinas (p. ej., toxinas de clostridios, picadura de serpientes venenosas).

La hemólisis intravascular provoca hemoglobinemia cuando la Hb liberada en el plasma supera la capacidad de unión a Hb de la proteína plasmática transportadora haptoglobina, una globulina cuya concentración plasmática normal es de alrededor de 100 mg/dL (1 g/L). Con la hemoglobinemia, los dímeros libres de Hb son filtrados a la orina y reabsorbidos por las células tubulares renales; se observa hemoglobinuria cuando se supera la capacidad de reabsorción. Dentro de las células tubulares, el hierro está incluido en hemosiderina; parte del hierro se asimila para reutilización, y parte alcanza la orina cuando se descaman las células tubulares.

Consecuencias de la hemólisis

Se observan hiperbilirrubinemia no conjugada (indirecta) e ictericia cuando la conversión de Hb a bilirrubina supera la capacidad del hígado para conjugar y excretar bilirrubina (ver Generalidades de la función biliar). El catabolismo de la bilirrubina causa aumento de estercobilina en materia fecal y de urobilinógeno en orina, y en ocasiones colelitiasis.

La médula ósea responde a la pérdida excesiva de eritrocitos acelerando su producción y liberación, con la consiguiente reticulocitosis.

Signos y síntomas

Las manifestaciones sistémicas se asemejan a las de otras anemias y consisten en palidez, cansancio, mareos y posible hipotensión. La crisis hemolítica (hemólisis aguda, grave) es infrecuente; puede acompañarse de escalofríos, fiebre, dolor en la espalda y el abdomen, postración y shock. La hemólisis grave puede provocar ictericia y esplenomegalia. La hemoglobinuria causa orina roja o marrón rojiza.

Diagnóstico

  • Frotis periférico, recuento de reticulocitos, bilirrubina sérica, LDH y ALT

  • En ocasiones, determinación de la hemosiderina urinaria y la haptoglobina sérica

  • Rara vez, determinación de la supervivencia de los eritrocitos utilizando un marcador radiactivo

Se sospecha una hemólisis en pacientes con anemia y reticulocitosis, en particular si se halla una esplenomegalia u otra posible causa. Si se presume una hemólisis, se examina el frotis periférico y se dosan bilirrubina sérica, LDH y ALT. Si los resultados de estas pruebas no son concluyentes, se evalúan los niveles de hemosiderina urinaria y de haptoglobina sérica.

Las anomalías de la morfología eritrocítica pocas veces son diagnósticas, pero suelen sugerir la presencia y la causa de la hemólisis (véase Cambios morfológicos de los eritrocitos en las anemias hemolíticas). Otros hallazgos sugestivos son un aumento de las concentraciones séricas de LDH y bilirrubina indirecta, con ALT normal, y la presencia de urobilinógeno urinario. Los fragmentos de eritrocitos (esquistocitos) en el frotis periférico y la disminución de las concentraciones séricas de haptoglobina sugieren una hemólisis intravascular; sin embargo, las concentraciones de haptoglobina pueden descender por una disfunción hepatocelular y aumentar por una inflamación sistémica. La hemosiderina urinaria también sugiere una hemólisis intravascular. La Hb urinaria, al igual que la hematuria y la mioglobinuria, dan positiva una reacción de bencidina cuando se realiza una prueba con tiras reactivas; puede diferenciarse de la hematuria por la ausencia de eritrocitos en el examen microscópico de orina. La Hb libre puede teñir de marrón rojizo el plasma, lo que suele observarse en la sangre centrifugada; la mioglobina, no.

Aunque en general estos criterios simples pueden identificar la hemólisis, el diagnóstico definitivo se basa en la demostración de la menor supervivencia de los eritrocitos, preferiblemente con un marcador radiactivo, como el radiocromo (51Cr). La medición de la supervivencia de los eritrocitos radiomarcados permite confirmar la hemólisis e identificar también los sitios de secuestro usando un contador en la superficie corporal. Sin embargo, rara vez se requiere este procedimiento.

Una vez identificada la hemólisis, se investiga el trastorno específico. Un enfoque para estrechar el diagnóstico diferencial de las anemias hemolíticas es

  • Considerar los factores de riesgo (p. ej., la ubicación geográfica, la genética, el trastorno subyacente)

  • Examinar al paciente en busca de esplenomegalia

  • Hacer una prueba de antiglobulina directa (de Coombs) y un frotis de sangre periférica

La mayoría de las anemias hemolíticas causan anomalías en una de estas variables que pueden guiar para indicar más pruebas.

Otras pruebas de laboratorio que pueden ayudar a discriminar las causas de hemólisis son las siguientes:

  • Electroforesis cuantitativa de Hb

  • Análisis de enzima eritrocíticas

  • Citometría de flujo

  • Crioaglutininas

  • Fragilidad osmótica

Prueba de la antiglobulina (de Coombs) directa.

La prueba de la antiglobulina (de Coombs) directa se utiliza para determinar si hay anticuerpos de unión a eritrocitos (IgG) o complemento (C3) en la membrana eritrocítica. Se incuban los eritrocitos del paciente con anticuerpos contra IgG y C3 humanos. Si hay IgG o C3 unidos a la membrana de los eritrocitos, se produce la aglutinación: un resultado positivo. Este resultado sugiere la presencia de autoanticuerpos contra los eritrocitos si el paciente no ha recibido una transfusión en los últimos 3 meses, aloanticuerpos contra los eritrocitos transfundidos (por lo general, observados en reacciones hemolíticas agudas o diferidas) o anticuerpos contra los eritrocitos dependientes de fármacos o inducidos por éstos.

Prueba de la antiglobulina (de Coombs) indirecta.

La prueba de la antiglobulina (de Coombs) indirecta se utiliza para detectar anticuerpos IgG contra eritrocitos en el suero del paciente. Se incuba el suero del paciente con eritrocitos reactivos; después, se agrega suero de Coombs (anticuerpos contra IgG humana o anti-IgG humana). Si se produce aglutinación, hay anticuerpos IgG (autoanticuerpos o aloanticuerpos) contra los eritrocitos. Esta prueba también se utiliza para determinar la especificidad de un aloanticuerpo.

Si bien algunas pruebas ayudan a diferenciar la hemólisis intravascular de la extravascular, la diferenciación a veces es difícil. Durante el aumento de destrucción de eritrocitos, suelen participar ambos tipos, aunque en diferentes grados.

Cambios morfológicos de los eritrocitos en las anemias hemolíticas

Morfología de los eritrocitos

Causas

Esferocitos

Transfusión de sangre

Anemia hemolítica por anticuerpos calientes

Esferocitosis hereditaria

Esquistocitos

Microangiopatía

Prótesis intravasculares

Dianocitos

Hemoglobinopatías (drepanocitosis, hemoglobinopatía C, talasemias)

Disfunción hepática

Drepanocitos

Drepanocitosis

Células aglutinadas

Enfermedad por crioaglutininas

Cuerpos de Heinz o células mordidas

Deficiencia de G6PD

Agresión oxidativa

Hb inestable

Eritroblastos nucleados y basofilia

Talasemia mayor

Acantocitos

Anemia por acantocitos (células espiculadas)

Tratamiento

El tratamiento depende del mecanismo específico de hemólisis.

La hemoglobinuria y hemosiderinuria pueden requerir un tratamiento de reemplazo de hierro. Los corticoides son útiles en el tratamiento inicial de la hemólisis autoinmunitaria por anticuerpos calientes. El tratamiento transfusional a largo plazo puede causar acumulación excesiva de hierro, lo que exige tratamiento quelante. La esplenectomía es útil en algunas situaciones, en particular cuando el secuestro esplénico es la causa principal de destrucción de eritrocitos. De ser posible, la esplenectomía se pospone hasta 2 semanas después de la vacunación contra neumococo, Haemophilus influenzae y meningococo. En la enfermedad por crioaglutininas, se mantiene caliente al paciente. En aquellos con hemólisis activa prolongada, se requiere reemplazo de ácido fólico.

Recursos en este artículo