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Talasemias

(Anemia del Mediterráneo, talasemia mayor y menor)

Por Alan E. Lichtin, MD, Associate Professor;Staff Hematologist-Oncologist, Cleveland Clinic Lerner College of Medicine;Cleveland Clinic

Información:
para pacientes

Las talasemias son un grupo de anemias hemolíticas, microcíticas, hereditarias, caracterizadas por síntesis defectuosa de Hb. Son particularmente frecuentes en personas con ascendencia mediterránea, africana y del sudeste asiático. Los signos y síntomas se deben a anemia, hemólisis, esplenomegalia, hiperplasia de médula ósea y, si se han efectuado múltiples transfusiones, sobrecarga de hierro. El diagnóstico se basa en estudios genéticos y análisis cuantitativo de la Hb. El tratamiento de las formas graves puede incluyen transfusiones, esplenectomía, quelación y trasplante de células madre.

Fisiopatología

La talasemia (una hemoglobinopatía; ver Hemoglobinopatías) es uno de los trastornos hereditarios más frecuentes de la producción de Hb. Se debe al desequilibrio de la síntesis de Hb causado por la menor producción de por lo menos una cadena polipeptídica de globina (β, α, γ, δ).

La β-talasemia se debe a la menor producción de cadenas polipeptídicas β. La herencia es autosómica: los heterocigotos son portadores y tienen anemia microcítica de leve a moderada, asintomática (talasemia menor); los homocigotos (β-talasemia mayor o anemia de Cooley) presentan anemia más grave e hiperactividad de la médula ósea. La β-δ-talasemia es una forma menos común de β-talasemia en la que hay alteración de la producción de la cadena δ y de la cadena β, y que también presenta estados heterocigotos y homocigotos.

La α-talasemia, que se debe a la disminución de la producción de cadenas polipeptídicas α, tiene un patrón hereditario más complejo, porque el control genético de la síntesis de la cadena α involucra 2 pares de genes (4 genes). Los heterocigotos para un solo defecto genético (α-talasemia-2 [silenciosa]) suelen ser clínicamente normales. Los heterocigotos con defectos de los 4 genes (α-talasemia-1 [rasgo]) tienden a presentar anemia microcítica de leve a moderada, pero sin síntomas. Los defectos de 3 de los 4 genes alteran con más intensidad la producción de la cadena α y determinan la formación de tetrámeros de cadenas β sobrantes (Hb H) o, en la lactancia, cadenas γ (Hb de Bart). Los defectos de los 4 genes son un trastorno letal en la vida intrauterina, porque la Hb que carece de cadenas α no transporta O2. En las personas de raza negra, la frecuencia de genes de α-talasemia es de alrededor del 25%; sólo el 10% presenta defectos de más de 2 genes.

Signos y síntomas

Las manifestaciones clínicas de las talasemias son similares, pero varían en su gravedad. La β-talasemia mayor se manifiesta a la edad de 1-2 años con síntomas de anemia grave y sobrecarga transfusional y absortiva de hierro. Los pacientes están ictéricos, y presentan úlceras en las piernas y colelitiasis (como en la anemia drepanocítica). La esplenomegalia, a menudo masiva, es frecuente. Puede haber secuestro esplénico, que acelera la destrucción de los eritrocitos normales transfundidos. La hiperactividad de la médula ósea causa engrosamiento de los huesos craneales y las eminencias malares. El compromiso de huesos largos predispone a fracturas patológicas y altera el crecimiento, lo que posiblemente retrasa o evita la pubertad, Los depósitos de

Con una sobrecarga de hierro, los depósitos de hierro en el miocardio pueden provocar insuficiencia cardíaca. La esclerosis hepática es típica e induce deterioro funcional y cirrosis.

Los pacientes con hemoglobinopatía H suelen tener anemia hemolítica sintomática y esplenomegalia.

Diagnóstico

  • Evaluación para anemia hemolítica si se sospecha

  • Frotis periférico

  • Electroforesis

  • Estudios de DNA (diagnóstico prenatal)

Se sospechan talasemias en pacientes con antecedentes familiares, signos o síntomas sugestivos, o anemia hemolítica microcítica. Si se sospecha una talasemia, se realizan las pruebas de laboratorio para anemias microcíticas y hemolíticas, y estudios cuantitativos de Hb. Hay aumento de las concentraciones séricas de bilirrubina, hierro y ferritina.

En la β-talasemia mayor, la anemia es grave, a menudo con Hb 6 g/dL. El recuento de eritrocitos es elevado respecto de la Hb, porque la microcitosis es pronunciada. El frotis de sangre en prácticamente diagnóstico, con numerosos eritroblastos nucleados, dianocitos, eritrocitos pequeños, pálidos, y basofilia punteada y difusa.

En estudios cuantitativos de Hb, el aumento de Hb A2 es diagnóstico de β-talasemia menor. En la β-talasemia mayor, suele haber aumento de Hb F, a veces hasta el 90%, y en general, está elevada la Hb A2 a > 3%. En las α-talasemias, los porcentajes de Hb F y Hb A2 generalmente son normales, y el diagnóstico de talasemias con defecto génico único o doble puede realizarse con pruebas genéticas más modernas y, a menudo, se arriba a éste por exclusión de otras causas de anemia microcítica. La hemoglobinopatía H puede diagnosticarse demostrando la presencia de Hb H de migración rápida o fracciones de Bart en la electroforesis de la Hb. El defecto molecular específico puede caracterizarse, pero no modifica el enfoque clínico. Los métodos de DNA recombinante de mapeo génico (en particular, la PCR) se han convertido en el patrón de referencia para el diagnóstico prenatal y el asesoramiento genético.

Si se realiza un examen de médula ósea para anemia (p. ej., descartar otras causas), éste revela hiperplasia eritroide marcada. Las radiografías efectuadas por otros motivos en pacientes con β-talasemia mayor muestran cambios secundarios a hiperactividad crónica de la médula ósea. El cráneo puede mostrar adelgazamiento cortical, ensanchamiento del espacio diploico, aspecto de rayos solares de las trabéculas y un aspecto granuloso o en vidrio esmerilado. Los huesos largos pueden presentar adelgazamiento cortical, ensanchamiento del espacio medular y áreas de osteoporosis. Los cuerpos vertebrales pueden tener aspecto granuloso o de vidrio esmerilado. Las falanges pueden impresionar rectangulares o biconvexas.

Pronóstico

La expectativa de vida es normal en personas con β-talasemia menor o α-talasemia menor. La perspectiva de los pacientes con hemoglobinopatía H es variable. La expectativa de vida es menor en pacientes con β-talasemia mayor; sólo algunos viven hasta la pubertad o más allá de ella.

Tratamiento

  • En ocasiones, esplenectomía

  • En ocasiones, transfusión de eritrocitos y tratamiento quelante

  • Rara vez, alotrasplante de células madre

Los individuos con α- y β-talasemia menor no requieren ningún tratamiento. La esplenectomía puede ser útil si la hemoglobinopatía H causa anemia grave o esplenomegalia.

Los niños con β-talasemia mayor deben recibir la menor cantidad posible de transfusiones para evitar la sobrecarga de hierro. Sin embargo, la supresión de la hematopoyesis anormal por transfusión periódica de eritrocitos puede ser valiosa en pacientes con compromiso grave. Para prevenir o retrasar la sobrecarga de hierro, debe eliminarse el exceso (transfusional) de hierro (p. ej., mediante tratamiento quelante del hierro, crónico). En pacientes con esplenomegalia, la esplenectomía puede ayudar a disminuir los requerimientos de transfusión. El alotrasplante de células madre ha sido exitoso, pero el requerimiento de un donante histocompatible, la mortalidad y la morbilidad del procedimiento y el requerimiento de inmunosupresión durante toda la vida han limitado su utilidad.

Conceptos clave

  • Las talasemias son el resultado de la disminución de la producción de al menos una cadena polipeptídica de globina (β, α, γ, δ); los glóbulos rojos anormales resultantes son microcíticos, a menudo con una forma anormal, y con tendencia a la hemólisis (que causa la anemia).

  • La esplenomegalia, a menudo masiva, es común y puede resultar en secuestro esplénico que acelera la destrucción de los glóbulos rojos (incluyendo los transfundidos).

  • La sobrecarga de hierro es común debido a una mayor absorción (como resultado de la eritropoyesis defectuosa) y las transfusiones a menudo frecuentes.

  • Diagnosticar utlizando la electroforesis de Hb.

  • Tratar con el menor número de transfusiones que sea posible, para controlar la sobrecarga de hierro y utilizar la quelación de ser necesario.

  • En pacientes con esplenomegalia, la esplenectomía puede ayudar a disminuir los requerimientos de transfusión.

  • El trasplante alogénico de células madre es eficaz pero requiere una persona histocompatible y tiene riesgos significativos; debe hacerse sólo cuando el pronóstico de otro modo sea desfavorable.