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Leucemia mieloide aguda (LMA)

(Leucemia mielocítica aguda; leucemia mieloide aguda)

Por Michael E. Rytting, MD, Professor;Professor, Department of Leukemia, University of Texas MD Anderson Cancer Center;Department of Pediatrics, University of Texas MD Anderson Cancer

Información:
para pacientes

En la leucemia mieloide aguda (LMA), la transformación maligna y la proliferación no controlada de una célula progenitora mielocítica de diferenciación anormal y supervivencia prolongada determinan altos números de elementos sanguíneos inmaduros circulantes y reemplazo de la médula ósea normal por células malignas. Los síntomas son cansancio, palidez, propensión a hematomas y hemorragia, fiebre e infección; hay síntomas de infiltración leucémica extramedular sólo en alrededor del 5% de los pacientes (a menudo, manifestaciones cutáneas). El examen del frotis de sangre periférica y la médula ósea es diagnóstico. El tratamiento incluye quimioterapia de inducción para alcanzar la remisión y quimioterapia posremisión (con o sin trasplante de células madre) para evitar la recidiva.

Para la reseña sobre leucemias agudas, ver Reseña de la leucemia aguda.

La incidencia de LMA aumenta con la edad; es la leucemia aguda más frecuente en los adultos, con una mediana de edad de comienzo de 50 años. La LMA puede aparecer como cáncer secundario después de la quimioterapia o la radioterapia por un tipo de cáncer diferente. La LMA secundaria es difícil de tratar con quimioterapia sola.

La LMA presenta una serie de subtipos que se diferencian entre sí por la morfología, el inmunofenotipo y la citoquímica. Sobre la base del tipo celular predominante, se describen cinco clases, que incluyen

  • Mieloide

  • Mielomonocítica

  • Monocítica

  • Eritroide

  • Megacariocítica

La leucemia promielocítica aguda (LPA) es un subtipo de particular importancia, que representa del 10 al 15% de los casos de LMA y afecta a un grupo etario más joven (mediana de edad 31 años) y un grupo étnico particular (hispanos); el paciente suele comenzar con un trastorno de coagulación.

Pronóstico

Las tasas de inducción de remisión varían del 50 al 85%. La tasa de supervivencia libre de enfermedad a largo plazo oscila entre 20 y 40% y aumenta al 40-50% en los pacientes más jóvenes tratados con quimioterapia intensiva o trasplante de células madre.

Los factores pronósticos ayudan a determinar el protocolo de tratamiento y su intensidad; por lo general, los pacientes con factores pronósticos muy negativos reciben formas de tratamiento más intensas porque se considera que los posibles beneficios justifican la mayor toxicidad del tratamiento. Un factor pronóstico importante es el cariotipo de la célula leucémica. Los reordenamientos cromosómicos específicos de las diferentes formas de LMA afectan el pronóstico. Se han identificado tres grupos clínicos: favorable, intermedio y malo. Los pacientes que tienen los hallazgos citogenéticos de t(8;21), t(15;17) e inv(16) suelen mostrar una respuesta favorable al tratamiento, remisión perdurable y mayor supervivencia. Los pacientes con un cariotipo normal tienen un pronóstico intermedio, y los pacientes de mal pronóstico son aquellos con una deleción del cromosoma 5 o 7, trisomía 8 o un cariotipo con > 3 anormalidades. Las anomalías genéticas moleculares son cada vez más importante para refinar el pronóstico y la terapia en la LMA. Las mutaciones en Flt3 cinasa en particular, indican un peor pronóstico y son objetivos para la terapia adicional. Otros factores negativos son aumento de la edad, fase mielodisplásica precedente, leucemia secundaria, recuento de leucocitos alto y ausencia de bastones de Auer. Excepto en la LPA, la clasificación FAB o de la OMS sola no predicen la respuesta.

Tratamiento

  • Quimioterapia (inducción o consolidación)

  • En ocasiones, trasplante de células madre

Tratamiento de inducción

El tratamiento inicial intenta inducir la remisión y difiere principalmente del de la LLA en que la LMA responde a una menor cantidad de fármacos. El esquema de inducción básico incluye citarabina mediante infusión IV continua o altas dosis durante 5 a 7 días; se administra daunorrubicina o idarrubicina por vía IV por 3 días durante este período. Algunos esquemas incluyen 6-tioguanina, etopósido, vincristina y prednisona, pero su contribución no es clara. Por lo tanto, el tratamiento causa mielosupresión significativa, con infección o hemorragia. Hay latencia significativa antes de la recuperación de la médula. Durante este período, es vital el tratamiento preventivo meticuloso y de sostén (ver Reseña de la leucemia aguda : Tratamiento de sostén).

En la LPA y otros casos de LMA, puede haber coagulación intravascular diseminada (CID) cuando se diagnostica la leucemia y puede agravarse a medida que la lisis de las células leucémicas libera procoagulante. En la LPA con la translocación t(15;17), el ácido todo-trans-retinoico (tretinoína) corrige la CID en 2-5 días; en combinación con daunorrubiciina o idarrubicina, este esquema puede inducir remisión en el 80-90% de los pacientes y permitir supervivencia prolongada en el 65-70%. El trióxido de arsénico también es muy activo en la LPA.

Tratamiento de consolidación

Después de la remisión, numerosos esquemas incluyen una fase de intensificación con los fármacos administrados para la inducción o con otros fármacos. Los esquemas con citarabina en alta dosis pueden prolongar la duración de la remisión, en particular cuando se indican como tratamiento para la consolidación en pacientes < 60 años. Por lo general, no se indica profilaxis del SNC a los pacientes adultos porque con mejor control de la enfermedad sistémica, la leucemia del SNC es una complicación menos frecuente. En los pacientes con LMA que han completado el tratamiento de consolidación, la terapia de mantenimiento no cumple ninguna función demostrada.

Recidiva

Los pacientes que no han respondido al tratamiento y los pacientes más jóvenes que se encuentran en remisión pero que tienen alto riesgo de recidiva (identificado, en general, por anomalías cromosómicas o moleculares de alto riesgo) pueden recibir quimioterapia en alta dosis y trasplante de células madre. Es infrecuente observar compromiso de localizaciones extramedulares en la recidiva aislada. Cuando sobreviene una recidiva, la quimioterapia adicional en pacientes que no pueden ser sometidos a trasplante de células madre es menos eficaz y, a menudo, mal tolerada. Otro curso de quimioterapia es más eficaz en pacientes más jóvenes y en pacientes cuya remisión inicial duró > 1 año.

Conceptos clave

  • La LMA es la leucemia aguda más común en los adultos.

  • Hay algunos subtipos, típicamente con células mieloides muy inmaduras.

  • Las anomalías cromosómicas son comunes e influyen sobre el pronóstico y el tratamiento.

  • La quimioterapia a menudo prolonga la supervivencia.

  • El trasplante de células madre puede ayudar a los pacientes que no responden al tratamiento y a los pacientes más jóvenes.

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