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Reseña de la leucemia aguda

Por Michael E. Rytting, MD, Professor;Professor, Department of Leukemia, University of Texas MD Anderson Cancer Center;Department of Pediatrics, University of Texas MD Anderson Cancer

Información:
para pacientes

La leucemia aguda se produce cuando una célula madre hematopoyética sufre transformación maligna y se convierte en una célula primitiva, indiferenciada, con longevidad anormal.

Estos células linfoides (leucemia linfocítica aguda [LLA]—ver Leucemia linfocítica aguda (LLA)) o mielocitos (leucemia mieloide aguda [LMA]—ver Leucemia mieloide aguda (LMA)) proliferan, reemplazan el tejido normal de la médula ósea y las células hematopoyéticas, lo que causa anemia, trombocitopenia y granulocitopenia. Como son transportados por la sangre, pueden infiltrar diversos órganos y lugares, como hígado, bazo, ganglios linfáticos, SNC, riñones y gónadas.

Signos y síntomas

Por lo general, los síntomas pueden estar presentes sólo días a semanas antes del diagnóstico. La alteración de la hematopoyesis causa los síntomas de presentación más frecuentes (anemia, infección, propensión a hematomas y hemorragia). Otros signos y síntomas de presentación suelen ser inespecíficos (p. ej., palidez, cansancio, fiebre, malestar general, pérdida de peso, dolor torácico) y son atribuibles a anemia y a un estado hipermetabólico. A menudo, no se identifica la causa de la fiebre, aunque la granulocitopenia puede favorecer una infección bacteriana de progresión rápida y potencialmente fatal. En general, la hemorragia se manifiesta por petequias, hematomas de fácil aparición, epistaxis, sangrado gingival o irregularidad menstrual. La hematuria y la hemorragia digestiva son infrecuentes. La infiltración de médula ósea y perióstica puede causar dolor óseo y articular, sobre todo en niños con LLA. El compromiso inicial del SNC o la meningitis leucémica (que se manifiesta por cefaleas, vómitos, irritabilidad, parálisis de pares craneales, convulsiones y papiledema) es infrecuente. La infiltración extramedular por células leucémicas pueden causar linfadenopatías, esplenomegalia, hepatomegalia y leucemia cutánea (un exantema sobreelevado, no pruriginoso). La hiperplasia gingival puede ser importante, sobre todo en la LMA.

Diagnóstico

  • Hemograma completo y frotis de sangre periférica

  • Examen de médula ósea

  • Estudios histoquímicos, citogenéticos, de inmunofenotipificación y de biología molecular

  • Estudios por la imagen

Los primeros análisis que se realizan son hemograma completo y frotis periférico; la pancitopenia y los blastocitos periféricos sugieren una leucemia aguda. En el frotis periférico, los blastocitos pueden acercarse al 90% del recuento de glóbulos blancos.

El examen de la médula ósea (aspiración o biopsia con aguja) se hace rutinariamente, aunque el diagnóstico por lo general se puede hacer con el frotis de sangre periférica. Se observa clásicamente entre un 25 y 95% de blastocitos en la médula ósea. En el diagnóstico diferencial de pancitopenia grave, deben considerarse la anemia aplásica, las infecciones virales como la mononucleosis infecciosa y la deficiencia de vitamina B12 y ácido fólico. Las reacciones leucemoides a una enfermedad infecciosa (p. ej., tuberculosis) pocas veces pueden manifestarse con altos recuentos de blastocitos.

Los estudios histoquímicos, citogenéticos, de inmunotipificación y de biología molecular ayudan a distinguir los blastocitos de la LLA de los de la LMA u otros procesos patológicos. Los anticuerpos monoclonales contra linfocitos B, linfocitos T y antígenos mielocíticos, junto con la citometría de flujo, son esenciales para clasificar las leucemias agudas, lo que es crucial para el tratamiento.

Otros hallazgos de laboratorio pueden consistir en hiperuricemia, hiperfosfatemia, hiperpotasemia o hipopotasemia, hipocalcemia, aumento de las transaminasas hepáticas o la LDH séricas, hipoglucemia e hipoxia.

La TC de cerebro se realiza en pacientes con síntomas del SNC. La radiografía de tórax debe hacerse para detectar masas mediastínicas, especialmente antes de que el paciente reciba anestesia. La TC, la RM o la ecografía abdominal pueden ayudar a evaluar la esplenomegalia o la infiltración leucémica de otros órganos.

Pronóstico

La curación es un objetivo realista tanto en la LLA como en la LMA, especialmente en pacientes jóvenes. El pronóstico es peor en lactantes y ancianos, y en aquellos con disfunción hepática o renal, compromiso del SNC, afectación testicular, mielodisplasia o recuento de leucocitos muy alto (> 25.000/μL). La supervivencia en la leucemia aguda no tratada suele ser de 3 a 6 meses. El pronóstico varía en función de múltiples variables como la edad del paciente, el cariotipo, la respuesta al tratamiento, y el estado funcional.

Tratamiento

  • Quimioterapia

  • Medidas de sostén

El objetivo del tratamiento es la remisión completa, con resolución de las manifestaciones clínicas anormales, recuperación de recuentos normales de células sanguíneas y hematopoyesis normal, con < 5% de blastocitos en la médula ósea, y eliminación del clon leucémico. Si bien los principios básicos de tratamiento de la LLA y la LMA son similares, los esquemas farmacológicos son diferentes. El carácter complejo de las situaciones clínicas de los pacientes y los protocolos de tratamiento disponibles requieren un equipo experimentado. Siempre que sea posible, los pacientes deben ser tratados en centros médicos especializados, en particular durante las fases críticas (p. ej., inducción de la remisión).

Tratamiento de sostén

El tratamiento de sostén es similar en las leucemias aguda y puede consistir en

  • Transfusiones

  • Antibióticos o antimicóticos

  • Hidratación y alcalinización de la orina

  • Apoyo psicológico

Se administran transfusiones de plaquetas, eritrocitos y granulocitos según sea necesario a pacientes con hemorragia, anemia y neutropenia, respectivamente. La transfusión profiláctica de plaquetas está indicada cuando éstas descienden a < 10.000/μL; se utiliza un umbral más alto (20.000/μL) en pacientes con la tríada fiebre, coagulación intravascular diseminada y mucositis secundaria a la quimioterapia. La anemia (Hb < 8 g/dL) se trata con transfusiones de concentrados de eritrocitos. Las transfusiones de granulocitos pueden ayudar a los pacientes neutropénicos con infecciones por gramnegativos u otras infecciones graves, pero no se ha comprobado su eficacia como profilaxis.

A menudo, se requieren antimicrobianos porque los pacientes están neutropénicos e inmunosuprimidos; en estos pacientes, las infecciones pueden progresar rápidamente con escaso podromo clínico. Después de haber realizado los estudios y los cultivos apropiados, los pacientes febriles con recuentos de neutrófilos < 500/μL deben comenzar un tratamiento antibiótico bactericida de amplio espectro, eficaz contra microorganismos grampositivos y gramnegativos (p. ej., ceftazidima, imipenem, cilastatina). Las micosis, en especial neumonías, están tornándose más frecuentes y son difíciles de diagnosticar; debe realizarse temprano una TC de tórax (es decir, en < 72 hs, dependiendo del grado de sospecha) para detectar una neumonía micótica. La terapia antimicótica empírica se debe dar si la terapia antibacteriana no es eficaz dentro de las 72 hs. En pacientes con neumonitis resistente al tratamiento, debe sospecharse una infección por Pneumocystis jirovecii o una infección viral, que se confirma por broncoscopia y lavado alveolar, y se trata en la forma apropiada. Con frecuencia, es necesario el tratamiento empírico con trimetoprim/sulfametoxazol (TMP/SMX), anfotericina B y aciclovir u otros análogos, a menudo con transfusiones de granulocitos. En pacientes con inmunosupresión inducida por fármacos con riesgo de infecciones oportunistas, se administra TMP/SMX para prevenir la neumonía por P. jirovecii.

La hidratación (el doble del volumen diario de mantenimiento), la alcalinización de la orina (pH 7 to 8) y el control de electrolitos pueden prevenir la hiperuricemia, la hiperfosfatemia, la hipocalcemia y la hiperpotasemia (síndrome de lisis tumoral; ver Tratamiento de los efectos adversos del tratamiento oncológico : Síndrome de lisis tumoral) causado por la lisis rápida de células leucémicas durante el tratamiento inicial (en particular, de la LLA). La administración de alopurinol (un inhibidor de la xantino oxidasa) o de rasburicasa (una enzima urato-oxidasa recombinante) antes de iniciar la quimioterapia puede minimizar la hiperuricemia al reducir la conversión de xantina a ácido úrico.

El apoyo psicológico puede ayudar a los pacientes y sus familias a sobrellevar la conmoción causada por la enfermedad y las exigencias del tratamiento de un cuadro potencialmente fatal.

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