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Síndrome mielodisplásico

Por Michael E. Rytting, MD, Professor;Professor, Department of Leukemia, University of Texas MD Anderson Cancer Center;Department of Pediatrics, University of Texas MD Anderson Cancer

Información:
para pacientes

El síndrome mielodisplásico (SMD) es un grupo de trastornos caracterizados por citopenia periférica, progenitores hematopoyéticos displásicos, médula ósea hipercelular y alto riesgo de conversión a leucemia mieloide aguda (LMA). Los síntomas son atribuibles a la línea celular específica más afectada y pueden consistir en cansancio, debilidad, palidez (secundaria a anemia), aumento de infecciones y fiebre (secundarias a neutropenia) y aumento de hemorragia y hematomas (secundario a trombocitopenia). El diagnóstico se realiza por hemograma, frotis periférico y aspiración de médula ósea. El tratamiento con azacitidina puede ser útil; si sobreviene LMA, se la trata según los protocolos habituales.

Fisiopatología

El síndrome mielodisplásico es un grupo de trastornos denominados a veces como preleucemia, que se producen como resultado de una mutación somática de precursores hematopoyéticos. El síndrome mielodisplásico es similar pero no sinónimo de la leucemia mieloide crónica con cromosoma Filadelfia negativo, leucemia mielomonocítica crónica y metaplasia mieloide agnogénica. A menudo, se desconoce la etiología, pero el riesgo es mayor en caso de exposición a benceno, radiación y agentes antineoplásicos (en particular, esquemas prolongados o intensos, y los que incorporan agentes alquilantes y epipodofilotoxinas).

El SMD se caracteriza por proliferación clonal de células hematopoyéticas, como formas eritrocíticas, mielocíticas y megacariocíticas. La médula ósea es normal o hipercelular, y la hematopoyesis ineficaz puede provocar anemia (muy frecuente), neutropenia, trombocitopenia o una combinación de éstas. Asimismo, el trastorno de la producción celular se asocia con anomalías morfológicas celulares en médula ósea y en sangre. Puede haber hematopoyesis extramedular, lo que provoca hepatomegalia y esplenomegalia. En ocasiones, se observa mielofibrosis en el momento del diagnóstico o puede aparecer durante el curso del SMD. La clasificación depende de los hallazgos en sangre y médula ósea (ver Hallazgos en médula ósea y supervivencia en los síndromes mielodisplásicos). El clon del SMD es inestable y tiende a evolucionar a LMA.

Hallazgos en médula ósea y supervivencia en los síndromes mielodisplásicos

Clasificación

Criterios

Mediana de supervivencia (años)

Anemia resistente al tratamiento

Anemia con reticulocitopenia

Médula ósea normal o hipercelular con hiperplasia eritroide y diseritropoyesis

Blastos 5% de las células medulares nucleadas

5

Anemia resistente al tratamietno con sideroblastos

Igual que en anemia resistente al tratamiento, pero con sideroblastos en forma de anillo > 15% de las CMN

5

Anemia resistente al tratamiento con exceso de blastocitos

Cierta citopenia de 2 líneas celulares con alteraciones morfológicas de células sanguíneas

Médula ósea hipercelular con diseritropoyesis y disgranulopoyesis

Blastocitos, 5–20% de las CMN

1,5

Leucemia mielomonocítica crónica

Igual que en la anemia resistente al tratamiento con exceso de blastocitos y monocitosis absoluta en sangre

Aumento significativo de precursores de monocitos en médula ósea

1,5

Anemia resistente al tratamiento con exceso de blastocitos en transformación

Anemia resistente al tratamietno con exceso de blastocitos y 1 de los siguientes:

  • 5% de blastocitos en sangre

  • 20–30% de blastocitos en médula ósea

  • Bastones de Auer en precursores de granulocitos

0,5

CMN = células medulares nucleadas.

Signos y síntomas

Los síntomas tienden a reflejar la línea celular más afectada y pueden consistir en palidez, debilidad y cansancio (anemia); fiebre e infecciones (neutropenia) y aumento de hematomas, petequias, epistaxis y hemorragia mucosa (trombocitopenia). La esplenomegalia y la hepatomegalia son comunes. Los síntomas también pueden ser atribuibles a otros trastornos de base; p. ej., en pacientes adultos mayores con trastornos cardiovasculares preexistente, la anemia por SMD puede exacerbar el dolor anginoso.

Diagnóstico

  • Hemograma completo

  • Frotis periférico

  • Examen de médula ósea

Se sospecha SMD en pacientes (en especial, adultos mayores) con anemia resistente al tratamiento, leucopenia o trombocitopenia. Deben descartarse las citopenias secundarias a trastornos congénitos, deficiencias de vitaminas o efectos adversos de los fármacos. El diagnóstico se basa en el examen de sangre periférica y médula ósea, y en la identificación de alteraciones morfológicas en el 10-20% de las células de un linaje particular.

La anemia es la manifestación más frecuente, asociada en general con macrocitosis y anisocitosis. Con contadores automáticos de células, el aumento de VCM y de la dispersión de la curva de distribución eritrocítica indican estos cambios. Es habitual cierto grado de trombocitopenia; en el frotis periférico, las plaquetas varían de tamaño, y algunas parecen hipogranulosas. El recuento de leucocitos puede ser normal, alto o bajo. La granulación citoplasmática de los neutrófilos es anormal, con anisocitosis y números variables de gránulos. Los eosinófilos también pueden mostrar granulación anormal. Es posible observar seudocélulas de Pelger-Huët (neutrófilos hiposegmentados). La monocitosis es característica del subgrupo de leucemias mielomonocíticas crónicas, y puede haber células mielocíticas inmaduras en los subgrupos menos diferenciados. Por lo general, el patrón citogenético es anormal, con una o más anomalías clonales citogenéticas que suelen comprometer los cromosomas 5 o 7.

Pronóstico

En gran medida, el pronóstico depende de la clasificación y de cualquier trastorno asociado. Los pacientes con anemia resistente al tratamiento o anemia resistente al tratamiento con sideroblastos en forma de anillo tienen menor probabilidad de progresar a formas más agresivas y pueden morir por causas no relacionadas.

Tratamiento

  • Mejoría de los síntomas

  • Medidas de sostén

  • Posiblemente, trasplante de células madre

La azacitidina alivia los síntomas, reduce la velocidad de transformación a leucemia y la necesidad de transfusiones y probablemente mejora la supervivencia. Otro tipo de tratamiento es de sostén, como transfusiones de eritrocitos según esté indicado, transfusiones de plaquetas en caso de hemorragia y antibioticoterapia contra la infección bacteriana. La desoxiazacitidina, un agente hipometilante, a veces es eficaz, aun en pacientes que no responde a azacitidina. En algunos casos, la eritropoyetina para sostener las necesidades de eritrocitos, el factor estimulante de la colonia de granulocitos para tratar la granulocitopenia grave, sintomática, y si es factible, la trombopoyetina en caso de trombocitopenia grave pueden servir como sostén hematopoyético importante, pero no han aumentado la supervivencia.

El alotrasplante de células madre es el tratamiento de elección para los pacientes jóvenes, y en la actualidad, están estudiándose alotrasplantes de médula ósea no ablativos para pacientes > 50 años. La respuesta del SMD a la quimioterapia, típicamente esquemas similares a los utilizados para la LMA, es similar a la observada en la LMA, después de considerar la edad y el cariotipo.

Conceptos clave

  • El síndrome mielodisplásico es un trastorno de la producción de células hematopoyéticas que implica una proliferación clonal de una célula precursora anormal.

  • Los pacientes suelen presentar una deficiencia de glóbulos rojos (más común), glóbulos blancos y/o plaquetas.

  • La transformación a una leucemia mieloide aguda es frecuente.

  • La azacitidina puede mejorar los síntomas y disminuir la tasa de transformación a leucemia aguda.

  • El trasplante de células madre es el tratamiento de elección en pacientes jóvenes.

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