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Hemoderivados

Por Ravindra Sarode, MD, Professor of Pathology and Director, Transfusion Medicine and Hemostasis Laboratory, The University of Texas Southwestern Medical Center at Dallas

Información:
para pacientes

La sangre entera puede aportar mejor capacidad de transporte de O2, expansión de volumen y reposición de factores de coagulación, y antes se recomendaba para la pérdida masiva y rápida de sangre. Sin embargo, como el tratamiento con hemoderivados es igual de eficaz y representa un uso más eficiente de la sangre donada, en general no se dispone de sangre entera en los Estados Unidos.

Eritrocitos

Por lo general, los concentrados de eritrocitos (sedimentados) son el hemoderivado de elección para aumentar la Hb. Las indicaciones dependen del paciente. La capacidad de transporte de O2 puede ser adecuada, con concentraciones de Hb de tan solo 7 g/dL en pacientes sanos, pero puede estar indicada una transfusión con concentraciones de Hb más altas en aquellos con disminución de la reserva cardiopulmonar o hemorragia activa. Una unidad de eritrocitos aumenta la Hb de un adulto promedio en alrededor de 1 g/dL y el Hto en alrededor del 3% por encima de su valor pretransfusión. Cuando sólo se requiere expansión de volumen, pueden utilizarse otros líquidos en forma concurrente o independiente. En pacientes con multiples anticuerpos contra grupo sanguíneo o con anticuerpos contra antígenos eritrocíticos muy frecuentes, se utilizan eritrocitos congelados poco habituales.

Los eritrocitos lavados carecen de casi todo vestigio de plasma, de la mayoría de los leucocitos y de plaquetas. Por lo general, se administran a pacientes que presentan reacciones graves al plasma (p. ej., alergias graves, hemoglobinuria paroxística nocturna, inmunización IgA). En pacientes inmunizados contra IgA, puede ser preferible transfundir sangre obtenida de donantes con deficiencia de IgA.

Los eritrocitos con depleción de leucocitos se preparan con filtros especiales que eliminan 99,99% de los leucocitos. Están indicados en pacientes que han presentado reacciones transfusionales febriles no hemolíticas, recibido exanguinotransfusiones, pacientes que requieren sangre citomegalovirus-negativa cuando no se dispone de ella y, posiblemente, en la prevención de aloinmunización HLA para ayudar a evitar la refractariedad a la transfusión plaquetaria (no se puede alcanzar el nivel objetivo de plaquetas en sangre después de la transfusión de plaquetas).

Plasma fresco congelado

El plasma fresco congelado (PFC) es una fuente no concentrada de todos los factores de coagulación, sin plaquetas. Las indicaciones son la corrección de una hemorragia secundaria a deficiencias de factores para las que no hay reemplazo de factores específicos, los estados de deficiencia de múltiples factores (p. ej., transfusión masiva, coagulación intravascular diseminada [CID], insuficiencia hepática) y la reversión urgente de los efectos de la warfarina, aunque el concentrado de complejo protrombínico es la primera elección si es factible. El PFC puede suplementar los eritrocitos cuando no se dispone de sangre entera para la exanguinotransfusión neonatal. No debe usarse PFC sólo para la expansión de volumen.

Crioprecipitado

El crioprecipitado es un concentrado preparado a partir del PFC. Cada concentrado suele contener alrededor de 80 unidades de factor VIII y de factor de Von Willebrand, y alrededor de 250 mg de fibrinógeno. También contiene ADAMTS13 (una enzima que es deficiente en la púrpura trombocitopénica trombótica congénita), fibronectina y factor XIII. Si bien se usó originalmente para la hemofilia y la enfermedad de von Willebrand, en la actualidad el crioprecipitado se utiliza como fuente de fibrinógeno en la CID aguda con hemorragia, el tratamiento de la hemorragia urémica, la cirugía cardiotorácica (adhesivo de fibrina), las complicaciones obstétricas como desprendimiento prematuro de placenta y síndrome HELLP (hemólisis, enzimas hepáticas elevadas y bajo recuento de plaquetas) y la rara deficiencia de factor XIII cuando no está disponible el concentrado de factor de la coagulación humana XIII. Por lo general, no debe ser usado para otras indicaciones.

Leucocitos

Pueden transfundirse granulocitos cuando aparece una sepsis en un paciente con intensa neutropenia persistente (neutrófilos < 500/μL) que no responde a antibióticos (ver Neutropenia). Los granulocitos deben administrarse dentro de las 24 horas de obtenidos; sin embargo, pueden no haberse completado los estudios de HIV, hepatitis, virus linfótropo de linfocitos T humano y sífilis antes de la infusión. Debido a la mejor antibioticoterapia y a los fármacos que estimulan la producción de granulocitos durante la quimioterapia, pocas veces se utilizan granulocitos.

Inmunoglobulinas

La inmnoglobulina anti-Rh (RhIg), administrada por vía IM o IV, previene la aparición de anticuerpos anti-Rh maternos que pueden deberse a una hemorragia fetomaterna. Debe administrarse la dosis estándar de RhIg intramuscular (300 mcg) a una madre Rh-negativa inmediatamente después de un aborto o un parto (recién nacido vivo o muerto), a menos que el recién nacido sea Rh0(D) y Du negativo o que el suero de la madre ya contenga anticuerpos anti-Rh0(D). Si la hemorragia fetomaterna es > 30 mL, se requiere una dosis más alta. Si se sospecha una hemorragia de este volumen, la investigación del volumen de la hemorragia fetomaterna comienza con una prueba de detección sistemática de rosetas que, si es positiva, es seguida de una prueba cuantitativa (p. ej., prueba de Kleihauer-Betke). También se usa Rhlg para tratar la trombocitopenia inmune (ITP), en cuyo caso se administra IV.

Hay otras inmunoglobulinas destinadas a la profilaxis posexposición para pacientes expuestos a una serie de enfermedades infecciosas, como citomegalovirus, hepatitis A y B, sarampión, rabia, virus sincitial respiratorio, rubéola, tétanos, viruela y varicela (véase la enfermedad específica para el uso).

Plaquetas

Se utilizan concentrados de plaquetas

  • Para prevenir el sangrado en la trombocitopenia grave asintomática (recuento de plaquetas < 10.000/μL

  • Para pacientes con sangrado y trombocitopenia menos grave (recuento de plaquetas < 50.000/μL)

  • Para pacientes con sangrado y disfunción plaquetaria debida a fármacos antiplaquetarios pero con recuento normal de plaquetas

  • Para pacientes que reciben transfusión masiva que causa trombocitopenia dilucional

Los concentrados de plaquetas también se utilizan a veces antes de la cirugía invasiva, particularmente con circulación extracorpórea durante > 2 hs (que a menudo vuelve a las plaquetas disfuncionales). Una unidad de concentrado de plaquetas aumenta el recuento de plaquetas en alrededor de 10.000/μL, y se alcanza hemostasia adecuada con un recuento de plaquetas de aproximadamente 10.000/μL en un paciente sin complicaciones y de aproximadamente 50.000/μL en aquellos sometidos a cirugia. Por lo tanto, en los adultos suelen usarse de 4 a 6 unidades de concentrados de plaquetas de donantes aleatorios.

Cada vez es más frecuente preparar los concentrados de plaquetas mediante dispositivos automatizados que recogen las plaquetas (u otras células) y devuelven los componentes innecesarios (p. ej., eritrocitos, plasma) al donante. Este procedimiento, denominado citaféresis, aporta suficientes plaquetas a partir de una sola donación (equivalente a 4 a 6 unidades de plaquetas aleatorias) para transfundir a un adulto, y como minimiza los riesgos infeccioso e inmunógeno, se prefiere a las transfusiones de donantes múltiples en ciertas enfermedades.

Algunos pacientes pueden no responder a las transfusiones de plaquetas (denominado refractariedad), posiblemente debido a secuestro esplénico, consumo de plaquetas debido a CID o destrucción debida a aloinmunización contra HLA o a antígenos específicos de las plaquetas (y destrucción inmunomediada). Si los pacientes son refractarios a la transfusión, se realizarán las pruebas de aloinmunización si es posible. Los pacientes con destrucción inmunomediada pueden responder a plaquetas de múltiples donantes aleatorios (debido a la mayor probabilidad de que algunas unidades sean HLA-compatibles), a plaquetas de familiares o a plaquetas AB0- o HLA-compatibles. La aloinmunización HLA puede reducirse transfundiendo eritrocitos con depleción de leucocitos y concentrados de plaquetas con depleción de leucocitos.

Otros productos

Los hemoderivados irradiados se utilizan para prevenir la enfermedad injerto versus huésped en pacientes en riesgo (ver Complicaciones de la transfusión : Enfermedad injerto versus huésped). Se han realizado muchos intentos por desarrollar sustitutos de la sangre que utilizan sustancias químicas inertes (p. ej., perfluorocarbonos) o soluciones de Hb para transportar y liberar O2 en los tejidos. Aunque estos sustitutos de la Hb tenían una capacidad promisoria de entregar O2 a los tejidos durante una emergencia, varios ensayos clínicos han fracasado debido al aumento de la mortalidad y las toxicidades cardiovasculares adversas graves (p. ej., hipotensión). Actualmente, están en marcha intentos para regenerar los eritrocitos y las plaquetas procedentes de diversas fuentes de células madre.

Las células progenitoras hematopoyéticas (células madre) de donantes autólogos o alogénicos pueden transfundirse para reconstituir la función hematopoyética (en particular, la función inmunitaria) en pacientes sometidos a tratamiento mieloablativo o mielotóxico (ver Trasplante de células madre hematopoyéticas).