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Modalidades de tratamiento oncológico

Por Bruce A. Chabner, MD, Professor of Medicine;Clinical Director, Harvard Medical School;Massachusetts General Hospital Cancer Center ; Elizabeth Chabner Thompson, MD, MPH, Private Practice, New York Group for Plastic Surgery

Información:
para pacientes

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El tratamiento del cáncer puede consistir en cualquiera de varias modalidades:

  • Cirugía

  • Radioterapia

  • Quimioterapia

  • Terapia hormonal

  • Inmunoterapia

A menudo se combinan las modalidades para diseñar un programa terapéutico apropiado para el paciente que se basa en sus características y las del tumor, así como en las preferencias del paciente.

Se presentan las tasas de supervivencia con las diferentes modalidades, solas y en combinación, para determinados cánceres (véase Tasas de supervivencia sin enfermedad a 5 años según el tratamiento oncológico).

Cirugía

La cirugía es la forma más antigua de tratamiento eficaz del cáncer. Puede usarse sola o en combinación con otras modalidades. El tamaño, el tipo y la localización del tumor primario pueden determinar la operabilidad y el resultado. La presencia de metástasis puede impedir un abordaje quirúrgico agresivo del tumor primario.

Los factores que aumentan el riesgo quirúrgico de los pacientes con cáncer son

  • Edad

  • Enfermedades concomitantes

  • Debilitamiento secundario al cáncer

  • Síndromes paraneoplásicos (menos frecuente; ver Síndromes paraneoplásicos)

Los pacientes con cáncer suelen presentar mal estado nutricional por anorexia y por las influencias catabólicas del crecimiento tumoral, y estos factores pueden inhibir o enlentecer la recuperación posquirúrgica. Puede haber neutropenia o trombocitopenia, o trastornos de coagulación; estos cuadros aumentan el riesgo de sepsis y hemorragia. Por lo tanto, es primordial la evaluación preoperatoria (ver Evaluación preoperatoria).

Tasas de supervivencia sin enfermedad a 5 años según el tratamiento oncológico

Localización o tipo

Estadio

Tasa de supervivencia sin enfermedad a 5 años (%)

Cirugía sola

Vejiga

0, A

81

B1

66

Cuello uterino

I

94

Colon

I, II

81

Endometrio

I

74

Riñón

I, II

67

Laringe

I, II

76

Pulmón (no microcítico)

I

50–70

II

37

Cavidad bucal

I, II

67–76

Ovario

I, II

72

Próstata

I

80

Testículo (no seminomatoso)

I

65

Radioterapia sola

Cuello uterino

II, III

60

Esófago

10

Linfoma de Hodgkin

Estadio anatomopatológico IA

80

Laringe

I, II

76

Pulmón (no microcítico)

III M0 (excluido el tumor de Pancoast)

9

Senos paranasales

I, II, III

35

Nasofaringe

I, II, III

35

Linfoma no Hodgkin

Estadio anatomopatológico I

60

Próstata

I, II

80

Testículo (seminoma)

II, III

84

Quimioterapia (a veces más radiación)

Linfoma de Burkitt

I, II, III

60

Coriocarcinoma (en mujeres)

Todos los estadios

95

Linfoma de Hodgkin

IIIB, IVA, B

74

Leucemia (en niños, LLA)

I, II, III

85

Leucemia (en niños, LANL)

50

Leucemia (en individuos 45 años, LANL)

40–50

Leucemia (en individuos de 45–65 años, LANL)

25

Leucemia (en individuos > 65 años, LANL)

5

Pulmón (microcítico)

Limitado

25

Linfoma (difuso de células grandes)

II, III, IV

60

Testículo (no seminomatoso)

III

88

Cirugía más radiación

Vejiga

B2, C

54

Endometrio

II

62

Hipofaringe

II, III

33

Pulmón (tumor de Pancoast)

III M0

32

Cavidad bucal

III

36

Testículo (seminoma)

I

94

Cirugía más quimioterapia

Colon

III

70

Ovario (carcinoma)

III, IV

15

Radiación más quimioterapia

Ano (carcinoma epidermoide)

70

SNC (meduloblastoma)

70–80

Sarcoma de Ewing

Todos los estadios

70

Pulmón (microcítico)

Limitado

25

Cirugía, radiación más quimioterapia

Mama (con radioterapia u hormonoterapia)

I, II

70–90

Rabdomiosarcoma embrionario

Todos los estadios

80

Riñón (tumor de Wilms)

Todos los estadios

80

Cavidad bucal o hipofaringe

III, IV

20–40

Recto

II, III

50–70

LLA = leucemia linfocítica aguda; LANL = leucemia aguda no linfocítica.

Resección del tumor primario

Si un tumor primario no ha dado metástasis, la cirugía puede ser curativa. Es crucial establecer un margen completo de tejido normal alrededor del tumor primario (como en la cirugía del cáncer de mama) para que su resección y la prevención de la recurrencia sean exitosas. A veces se requiere el examen intraoperatorio de cortes tisulares congelados por un anatomopatólogo. La resección inmediata de tejido adicional se hace si los márgenes son positivos para células tumorales. Sin embargo, el examen de tejido congelado es inferior al examen de tejido procesado y teñido. La revisión ulterior del tejido de los márgenes puede indicar la necesidad de una resección más amplia.

La resección quirúrgica del tumor primario con diseminación local también puede requerir la extirpación de los ganglios linfáticos regionales comprometidos, de un órgano adyacente afectado o resección en bloque. Se presentan las tasas de supervivencia con cirugía sola para determinados cánceres (véase Tasas de supervivencia sin enfermedad a 5 años según el tratamiento oncológico).

Cuando el tumor primario se ha diseminado ampliamente a tejidos normales adyacentes, puede posponerse la cirugía para poder utilizar otras modalidades (p. ej., quimioterapia, radioterapia) y reducir el tamaño de la resección requerida.

Resección de metástasis

Cuando el cáncer ha metastizado en ganglios linfáticos regionales, las modalidades no quirúrgicas pueden ser los mejores tratamientos iniciales, como en el cáncer de pulmón o el cáncer de cabeza y cuello localmente avanzado. En ocasiones, pueden resecarse metástasis únicas, en especial las de pulmón o hígado, con una tasa de curación razonable.

Los pacientes con una cantidad limitada de metástasis, en particular de hígado, cerebro o pulmones, pueden beneficiarse con la resección quirúrgica del tumor tanto primario como metastásico. Por ejemplo, en el cáncer de colon con metástasis hepáticas, la resección determina tasas de supervivencia a 5 años del 30-40% si hay < 4 lesiones hepáticas y si pueden obtenerse márgenes tumorales adecuados.

Citorreducción

La citorreducción (resección quirúrgica para reducir la carga tumoral) suele ser una opción cuando es imposible resecar todo el tejido tumoral, como en la mayoría de los casos de cáncer de ovario. Puede aumentar la sensibilidad del tejido restante a otras modalidades terapéuticas a través de mecanismos no totalmente esclarecidos. Los carcinomas primarios de células renales y los cánceres de ovario se deben resecar, si es posible, incluso en presencia de metástasis. La citorreducción también ha dado resultados favorables en tumores sólidos pediátricos.

Cirugía paliativa

La cirugía para aliviar los síntomas y preservar la calidad de vida puede ser una alternativa razonable cuando la curación es improbable o cuando un intento de curación provoca efectos adversos inaceptables para el paciente. La resección del tumor puede estar indicada para controlar el dolor, reducir el riesgo de hemorragia o aliviar la obstrucción de un órgano vital (p. ej., intestino, vía urinaria). Si hay una obstrucción proximal, puede ser necesaria la suplementación nutricional con alimentación por tubo de gastrostomía o de yeyunostomía.

Cirugía reconstructiva

La cirugía reconstructiva puede mejorar la comodidad o la calidad de vida del paciente después de la resección del tumor (p. ej., reconstrucción mamaria después de la mastectomía).

Radioterapia

La radioterapia puede curar numerosos cánceres (véase Tasas de supervivencia sin enfermedad a 5 años según el tratamiento oncológico), en particular los que están localizados o que pueden ser abarcados totalmente en el campo de radiación. La radioterapia más cirugía (en cáncer de cabeza y cuello, laringe o útero) o combinada con quimioterapia y cirugía (en sarcomas o cánceres de mama, esófago, pulmón o recto) mejora las tasas de curación y posibilita una cirugía más limitada en comparación con la resección quirúrgica tradicional.

La radioterapia puede inducir paliación significativa cuando no es posible la curación:

  • En tumores cerebrales: prolonga el funcionamiento del paciente y previene las complicaciones neurológicas

  • En cánceres que comprimen la médula espinal: previene la progresión de déficits neurológicos

  • En síndromes de la vena cava superior: alivia la obstrucción venosa

  • En lesiones óseas dolorosas: por lo general, alivia los síntomas

La radiación no puede destruir las células malignas sin destruir también algunas células normales. Por lo tanto, debe valorarse el riesgo para el tejido normal frente al beneficio potencial de tratar las células malignas. El resultado final de una dosis de radiación depende de numerosos factores, como

  • Carácter de la radiación administrada (modalidad, momento, volumen, dosis)

  • Propiedades del tumor (fase del ciclo celular, oxigenación, propiedades moleculares, sensibilidad intrínseca a la radiación)

Por lo general, las células cancerosas son lesionadas selectivamente debido a sus índices metabólico y proliferativo altos. El tejido normal es más eficaz para repararse a sí mismo, lo que determina mayor destrucción neta del tumor.

Las consideraciones importantes en el uso de radioterapia son las siguientes:

  • Momento del tratamiento (crucial)

  • Fraccionamiento de la dosis (crucial)

  • Tejido normal dentro del campo de irradiación propuesto o adyacente a éste

  • Volumen diana

  • Configuración de los haces de radiación

  • Distribución de la dosis

  • Modalidad y energía más adecuadas a la situación del paciente

El tratamiento se adapta para aprovechar la cinética celular de crecimiento tumoral, con el objetivo de maximizar el daño al tumor y minimizar el daño a los tejidos normales.

Las sesiones de radioterapia comienzan con la colocación del paciente en la posición precisa. A menudo, se construyen moldes de espuma o máscaras plásticas para garantizar la recolocación exacta para tratamientos seriados. Se utilizan sensores guiados por láser. Los cursos típicos consisten en grandes dosis diarias administradas durante 3 semanas para tratamiento paliativo o dosis más pequeñas administradas 1 vez al día 5 días por semana durante 6-8 semanas para tratamiento curativo.

Tipos de radioterapia

Hay varios tipos diferentes de radioterapia.

La radioterapia de haz externo puede realizarse con fotones (radiación gamma), electrones o protones. La radiación gamma con un acelerador lineal es el tipo de radioterapia más frecuente. La tecnología conformacional, que reduce la dispersión en los bordes del campo, permite limitar dosis de radiación a los tejidos adyacentes. La radioterapia con haz de electrones tiene escasa penetración tisular y es ideal en cánceres de piel o superficiales. Se utilizan electrones de diferentes energías en función de la profundidad de penetración deseada y del tipo de tumor. La terapia de protones, aunque limitada en disponibilidad, tiene ventajas sobre la terapia de radiación gamma en que deposita energía a una profundidad desde la superficie, mientras que la radiación gamma daña todos los tejidos a lo largo de la trayectoria del haz. El tratamiento con haz de protones también puede ofrecer márgenes definidos que pueden limitar el daño del tejido inmediatamente adyacente y por lo tanto es particularmente útil en tumores oculares, de la base del encéfalo y de columna.

La radioterapia estereotáctica es radiocirugía con localización estereotáctica precisa del tumor para administrar una dosis alta, única, o múltiples dosis fraccionadas a una zona intracraneal pequeña u otra localización. Se utiliza con frecuencia para el tratamiento de tumores metastásicos en el SNC. Las ventajas son la ablación completa del tumor donde no sería posible la cirugía convencional y los efectos adversos mínimos. Las desventajas son las limitaciones respecto del tamaño de la zona que puede ser tratada y el peligro potencial para tejidos adyacentes, debido a la alta dosis de radiación. Además, no puede utilizarse en todas las regiones del cuerpo. Se debe inmovilizar a los pacientes y debe mantenerse la zona completamente quieta.

La braquiterapia consiste en la colocación de semillas radiactivas en el lecho tumoral propiamente dicho (p. ej., en la próstata o el cuello uterino). Por lo general, la colocación se realiza con guía por TC o ecogragía. La braquiterapia alcanza dosis de radiación eficaces más altas durante un período más prolongado del que podría lograrse con radioterapia externa, fraccionada.

Los isótopos radiactivos sistémicos pueden dirigir la radiación a cáncer de órganos que tienen receptores específicos para la captación del isótopo (p. ej., yodo radiactivo en el cáncer de tiroides) o cuando el radionúclido está unido a un anticuerpo monoclonal (p. ej., yodo-131 más tositumomab en el linfoma no Hodgkin). Los isótopos también pueden lograr la paliación de metástasis óseas generalizadas (p. ej., radioestroncio en el cáncer de próstata).

Otros agentes o estrategias, en particular quimioterapia, pueden sensibilizar el tejido tumoral a la radiación administrada y aumentar su eficacia.

Efectos adversos

La radiación puede dañar cualquier tejido normal interpuesto.

Los efectos adversos agudos dependen de la zona que recibe la radiación y pueden consistir en

  • Letargo

  • Cansancio

  • Mucositis

  • Manifestaciones dermatológicas (eritema, prurito, descamación)

  • Esofagitis

  • Neumonitis

  • Hepatitis

  • Síntomas digestivos (náuseas, vómitos, diarrea, tenesmo)

  • Síntomas genitourinarios (polaquiuria, urgencia miccional, disuria)

  • Citopenias

La detección temprana y el tratamiento de estos eventos adversos es importante no sólo para la comodidad y la calidad de vida del paciente, sino también para asegurar el tratamiento continuo; la interrupción prolongada puede permitir que el tumor vuelva a crecer.

Las complicaciones tardías puede incluir cataratas, queratitis, y daño en la retina si el ojo está en el campo de tratamiento. Las complicaciones tardías adicionales incluyen hipopituitarismo, xerostomía, hipotiroidismo, neumonitis, pericarditis, estenosis esofágica, hepatitis, úlceras, gastritis, nefritis, esterilidad y contracturas musculares. La radiación que alcanza el tejido normal puede inducir mala cicatrización de los tejidos si se requieren nuevos procedimientos o cirugía. Por ejemplo, la radiación de la cabeza y el cuello altera la recuperación de procedimientos odontológicos (p. ej., restauración, extracción) y, por ende, debe administrarse sólo después de haber practicado todos los trabajos odontológicos necesarios.

La radioterapia puede aumentar el riesgo de presentar otros cánceres, en particular leucemias, sarcomas que se encuentran en el camino de la radiación y cánceres de la tiroides o la mama. La incidencia pico se produce de 5 a 20 años después de la exposición y depende de la edad del paciente en el momento del tratamiento. Por ejemplo, la radioterapia torácica por linfoma de Hodgkin en mujeres adolescentes determina un riesgo más alto de cáncer de mama que el mismo tratamiento en mujeres posadolescentes.

Quimioterapia

El fármaco antioneoplásico ideal se dirigiría sólo a las células cancerosas y las destruiría. Sólo hay unos pocos fármacos de este tipo. Se describen los fármacos antineoplásicos comunes y sus efectos adversos (véase Fármacos antineoplásicos de uso frecuente).

Fármacos antineoplásicos de uso frecuente

Fármaco

Mecanismo de acción

Tumores que habitualmente responden

Toxicidad y comentarios

Antimetabolitos: antagonistas del ácido fólico

Metotrexato

Se une a la dihidrofolato reductasa e interfiere con la síntesis de ácido timidílico

Leucemia linfocítica aguda

Coriocarcinoma (mujeres)

Cáncer de cabeza y cuello

Linfoma maligno

Sarcoma osteogénico

Cáncer de ovario

Ulceración mucosa

Supresión de la médula ósea

Mayor toxicidad en caso de alteración de la función renal o líquido ascítico (con acumulación del fármaco)

El rescate con leucovorina a las 24 horas (10-20 mg cada 6 h durante 10 dosis) revierte la toxicidad

Pemetrexed

Inhibe la timidilato sintetasa

Cáncer de pulmón

Mesotelioma

Cáncer de ovario

Supresión de la médula ósea

Ulceración mucosa

Antimetabolitos: antagonistas de las purinas

Cladribina

Inhibe la ribonucleótido reductasa

Leucemia

Linfoma

Mielosupresión

Inmunosupresión

Clofarabina

Inhibe la síntesis de DNA

Leucemia linfocítica aguda resistente a por lo menos 2 esquemas previos de quimioterapia

Mielosupresión

Inmunosupresión

Náuseas

Diarrea

Fludarabina

Finaliza la síntesis de DNA e inhibe la ribonucleótido reductasa

Leucemia

Linfoma

Mielosupresión

Inmunosupresión

Reacciones autoinmunitarias

6-mercaptopurina

Bloquea la síntesis de novo de purinas

Leucemia aguda

Mielosupresión

Inmunosupresión

Nelarabina

Inhibe la síntesis de DNA

Leucemia

Linfoma

Mielosupresión

Inmunosupresión

Pentostatina

Inhibe la síntesis de DNA

Leucemia

Mielosupresión

Inmunosupresión

Náuseas

Vómitos

Antimetabolitos: antagonistas de las pirimidinas

Capecitabina

Inhibe la timidilato sintetasa

Cáncer de mama

Tumores digestivos

Mucositis

Alopecia

Mielosupresión

Diarrea

Vómitos

Dolor a la palpación de manos o pies

Ulceración

Citarabina

Termina la cadena cuando se incorpora al DNA

Leucemia aguda (en especial, no linfocítica)

Linfoma

Mielosupresión

Náuseas

Vómitos

Toxicidad cerebelosa (en altas dosis)

Toxicidad conjuntival (en altas dosis)

Erupción

5-fluorouracilo

Inhibe la timidilato sintetasa

Cáncer de mama

Tumores digestivos

Mucositis

Alopecia

Mielosupresión

Diarrea

Vómitos

Gemcitabina

Termina la cadena cuando se incorpora al DNA e inhibe la ribonucleótido reductasa

Cáncer de vejiga

Cáncer de pulmón

Cáncer de páncreas

Mielosupresión

Síndrome urémico-hemolítico

Hidroxiurea

Inhibe la ribonucleótido reductasa

Leucemia mielógena crónica

Mielosupresión

Modificadores de la respuesta biológica

Interferón alfa

Tiene efecto antiproliferativo

Leucemia mielógena crónica

Tricoleucemia

Sarcoma de Kaposi

Linfomas

Melanoma

Cáncer de células renales

Cansancio

Fiebre

Mialgias

Artralgias

Mielosupresión

Síndrome nefrótico (raro)

Bleomicinas

Bleomicina

Causa roturas de las cadenas de DNA

Linfoma

Cáncer epidermoide

Cáncer testicular

Anafilaxia

Escalofríos y fiebre

Erupción

Fibrosis pulmonar con dosificación > 200 mg/m2

Requiere excreción renal

Agentes alquilanes del DNA: nitrosoureas

Carmustina

Alquila el DNA con restricción del desenrollamiento y la replicación de las cadenas

Tumores encefálicos

Linfoma

Mielosupresión

Toxicidad pulmonar (fibrosis)

Nefrotoxicidad

Lomustina

Aquila el DNA con restricción del desenrollamiento y la replicación de las cadenas

Tumores encefálicos (astrocitoma, glioblastoma)

Mielosupresión

Toxicidad pulmonar (diferida)

Nefrotoxicidad

Fármacos que forman enlaces cruzados con el DNA y fármacos alquilantes

Bendamustina

Clorambucilo

Ciclofosfamida

Ifosfamida

Mecloretamina (mostaza nitrogenada)

Melfalán

Forman aductos con el DNA y causan roturas de las cadenas de DNA

Cáncer de mama

Leucemia linfocítica crónica

Gliomas

Linfoma de Hodgkin

Linfoma

Mieloma múltiple

Cáncer microcítico de pulmón

Cáncer testicular

Alopecia con dosificación IV alta

Náuseas

Vómitos

Mielosupresión

Cistitis hemorrágica (en especial, con ciclofosfamida e ifosfamida), que puede mejorar con mesna

Mutagénesis

Leucemias secundarias

Aspermia

Esterilidad permanente (posible)

Dacarbazina

Temozolomida

Forma aductos con el DNA

Melanoma

Glioma maligno

Neutropenia

Náuseas

Vómitos

Leucemias secundarias

Procarbazina

No esclarecido

Linfoma de Hodgkin

Neutropenia

Náuseas

Vómitos

Leucemias secundarias

Enzimas

Asparaginasa

Causa depleción de asparagina, de la que dependen las células leucémicas

Leucemia linfocítica aguda

Anafilaxia aguda

Hipertermia

Pancreatitis

Hiperglucemia

Hipofibrinogenemia

Hormonas

Bicalutamida

Flutamida

Se unen al receptor de andrógenos

Cáncer de próstata

Disminución de la libido

Sofocos

Ginecomastia

Fulvestrant

Se une al receptor de estrógenos

Cáncer de mama metastásico

Náuseas

Vómitos

Estreñimiento

Diarrea

Dolor abdominal

Cefalea

Dorsalgia

Sofocos

Faringitis

Acetato de leuprolida

Inhibe la secreción de gonadotropinas

Cáncer de próstata

Sofocos

Disminución de la libido

Irritación en el sitio de inyección

Acetato de megestrol

Agonista de la progesterona

Cáncer de mama

Cáncer de endometrio

Aumento de peso

Retención de líquidos

Tamoxifeno

Se une al receptor de estrógenos

Cáncer de mama

Sofocos

Hipercalcemia

Trombosis venosa profunda

Hormonas: inhibidores de la aromatasa

Anastrozol

Exemestano

Letrozol

Bloquean la conversión de andrógenos a estrógenos

Cáncer de mama

Osteoporosis

Sofocos

Anticuerpos monoclonales

Alemtuzumab

Se une a linfocitos B y T

Linfomas

Inmunosupresión

Bevacizumab

Se une al factor de crecimiento del endotelio vascular

Cáncer de colon

Cáncer renal

Hipersensibilidad

Hemorragia

Hipertensión

Brentuximab vedotina (vinculado al antimitótico auristatina E)

Se une a CD30 de las células linfomatosas

Linfomas

Leucoencefalopatía multifocal progresiva

La combinación con bleomicina está contraindicada debido a la toxicidad pulmonar

Gemtuzumab

Se une a CD33 de las células leucémicas

Leucemia mielógena aguda

Mielosupresión

Ibritumomab tiuxetano

Se une a CD20 de las células linfoides

Linfomas

Administra radiación a células cancerosas

Ipilimumab

Anti-CTLA-4

Melanoma metastásico inoperable o avanzado

Colitis

Hepatitis

Necrólisis tóxica epidérmica

Tositumomab marcado con yodo-131

Se une a CD20 de las células linfoides

Linfomas

Mielosupresión

Fiebre

Erupción

Ofatumumab

Se une a CD20 de las células linfoides

LLC refractaria a fludarabina y alemtuzumab

Mielosupresión

Rituximab

Se une a CD20 de los linfocitos B

Linfoma de linfocitos B

Hipersensibilidad

Inmunosupresión

Trastuzumab

Se une al receptor HER2/neu

Cáncer de mama

Hipersensibilidad

Cardiotoxicidad

Otros antibióticos

Mitomicina

Inhibe la síntesis de DNA actuando como un alquilante bifuncional

Cáncer de mama

Cáncer de colon

Adenocarcinoma gástrico

Cáncer de pulmón

Cáncer de vejiga de células transicionales

La extravasación local causa necrosis tisular

Mielosupresión, con leucopenia y trombocitopenia de 4 a 6 semanas después del tratamiento

Alopecia

Letargo

Fiebre

Síndrome urémico-hemolítico

Complejos de platino

Carboplatino

Establece enlaces cruzados dentro de las cadenas de DNA y entre ellas

Cáncer de mama

Cáncer de pulmón

Cáncer de ovario

Mielosupresión

Neuropatía periférica

Cisplatino

Establece enlaces cruzados dentro de las cadenas de DNA y entre ellas

Cáncer de vejiga

Cáncer de mama

Cáncer de cabeza y cuello

Cáncer gástrico

Cáncer de pulmón (en especial, microcítico)

Cáncer testicular

Anemia

Ototoxicidad

Náuseas

Vómitos

Neuropatía periférica

Mielosupresión

Oxaliplatino

Establece enlaces cruzados dentro de las cadenas de DNA y entre ellas

Cáncer de colon

Mielosupresión

Dolor de garganta neuropático

Neuropatía periférica

Inhibidores del proteasoma

Bortezomib

Carfilzomib

Inhibe las funciones del proteasoma

Mieloma múltiple

Mielosupresión

Diarrea

Náuseas

Estreñimiento

Neuropatía periférica

Tóxicos fusiformes (provenientes de plantas): taxanos

Docetaxel

Promueve el ensamblado de microtúbulos

Cáncer de mama

Cáncer de cabeza y cuello

Cáncer de pulmón

Cáncer de ovario

Mielosupresión

Alopecia

Erupción

Retención de líquidos

Carbezitaxel

Paclitaxel (como solución o microesferas unidas a albúmina)

Promueve el ensamblado de microtúbulos

Cáncer de vejiga

Cáncer de mama

Cáncer de cabeza y cuello

Cáncer de pulmón

Cáncer de ovario

Mielosupresión

Alopecia

Mialgias

Artralgiaa

Neuropatía

Tóxicos fusiformes (provenientes de plantas): alcaloides de la vinca

Vinblastina

Detiene la mitosis por inhibición de la polimerización de los microtúbulos

Cáncer de mama

Sarcoma de Ewing

Leucemia

Linfomas

Cáncer testicular

Alopecia

Mielosupresión

Polineuropatía periférica

Vincristina

Detiene la mitosis por inhibición de la polimerización de los microtúbulos

Leucemia aguda

Linfoma

Neuropatía periférica

Íleo

Síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética

Vinorelbina

Detiene la mitosis por inhibición de la polimerización de los microtúbulos

Cáncer de mama

Cáncer de pulmón

Mielosupresión

Neuropatía

Inhibidores de la topoisomerasa: antraciclinas

Daunorrubicina (daunomicina)

Idarubicina

Inhibe la topoisomerasa II y causa rotura de las cadenas de DNA

Leucemia

Mielosupresión

Cardiotoxicidad con dosis acumulada > 1.000 mg/m2

Doxorrubicina

Inhibe la topoisomerasa II y causa rotura de las cadenas de DNA

Leucemia aguda

Cáncer de mama

Cáncer de pulmón

Linfoma

Náuseas

Vómitos

Alopecia

Mielosupresión

Cardiotoxicidad con dosis acumulada > 550 mg/m2

Epirrubicina

Inhibe la topoisomerasa II y causa rotura de las cadenas de DNA

Leucemia mielógena aguda

Cáncer de mama

Cáncer gástrico

Mielosupresión

Cardiotoxicidad con dosis acumulada > 1.000 mg/m2

Inhibodores de la topoisomerasa: camptotecinas

Irinotecán

Inhibe la topoisomerasa I

Cáncer de colon

Cáncer de pulmón

Cáncer de recto

Diarrea

Mielosupresión

Alopecia

Topotecán

Inhibe la topoisomerasa I

Cáncer de ovario

Cáncer microcítico de pulmón

Mielosupresión

Inhibidores de la topoisomerasa: podofilotoxinas

Etopósido

Tenipósido

Inhiben la topoisomerasa II y causan rotura de las cadenas de DNA

Leucemia aguda

Linfoma de Hodgkin

Linfoma

Cáncer de pulmón (en especial, microcítico)

Cáncer testicular

Náuseas

Vómitos

Mielosupresión

Neuropatía periférica

Mayor toxicidad en la insuficiencia renal

Neutropenia

Eliminado por hígado y riñones

Mitoxantrona

Inhibe la topoisomerasa II y causa rotura de las cadenas de DNA

Leucemia aguda

Linfoma

Neutropenia

Náuseas

Vómitos

Inhibodores de la tirosina cinasa

Bosutinib

Desatinib

Imatinib

Nilotinib

Ponantinib

Inhibe la BCR-ABL cinasa y la C-kit cinasa

Leucemia mieloide crónica

Tumores del estroma GI

Leucopenia

Toxicidad hepatocelular

Edema

Crizotinib

Inhibe la EML-4/ALK cinasa

Cáncer no microcítico de pulmón

Diarrea

Toxicidad hepatocelular

Erlotinib

Gefitinib

Inhibe el receptor del factor de crecimiento epidérmico

Cáncer no microcítico de pulmón

Acné

Diarrea

La neumonitis

Lapatinib

Inhie la actividad de Her2/neu

Bloquea el receptor del factor de crecimiento epidérmico

Cáncer de mama

Diarrea

Náuseas

Erupción

Vómitos

Cansancio

Pazopanib

Inhibie el factor de crecimiento del endotelio vascular

Sarcomas

Hipertensión

Proteinuria

Toxicidad hepatocelular

Prolongación del QT

Sorafenib

Inhibe las cinasas intracelulares y de la superficie celular (p. ej., receptor del factor de crecimiento del endotelio vascular)

Cáncer hepatocelular

Cáncer renal

Hipertensión

Proteinuria

Sunitinib

Inhibe los receptores tirosina cinasa (C-kit)

Bloquea el receptor del factor de crecimiento del endotelio vascular

Tumores del estroma digestivo

Cáncer renal

Hipertensión

Proteinuria

Mala cicatrización de las heridas

Perforaciones intestinales

Vandetanib

Bloquea el receptor del factor de crecimiento del endotelio vascular

Receptor del factor de crecimiento epidérmico

Cáncer de tiroides

Taquicardia ventricular polimorfa en entorchado

Vemurafenib

B-Raf tirosina cinasa

Melanoma

Diarrea

Hepatotoxicidad

Las vías de administración más comunes son IV para agentes citotóxicos y oral para agentes dirigidos. La dosificación frecuente por períodos prolongados puede exigir dispositivos de acceso implantados subcutáneamente (centrales o periféricos), catéteres externos multiluz o catéteres centrales introducidos por vía periférica.

Puede haber farmacorresistencia a la quimioterapia. Los mecanismos identificados son la sobreexpresión de genes diana, la mutación de genes diana, el desarrollo de vías alternativas, la inactivación de los fármacos por las células tumorales, la apoptosis defectuosa de las células tumorales y la pérdida de receptores para agentes hormonales. Para los agentes citotóxicos, uno de los mecanismos mejor caracterizados es la sobreexpresión del gen MDR-1, un transportador de la membrana celular que causa salida de ciertos fármacos (p. ej., alcaloides de la vinca, taxanos, antraciclinas). Los intentos de modificar la función de MDR-1 y, por ende, prevenir la resistencia a fármacos no han sido exitosos.

Fármacos citotóxicos

La quimioterapia citotóxica tradicional, que daña el DNA de la célula, destruye numerosas células normales además de las cancerosas. Los antimetabolitos, como 5-fluorouracilo y metotrexato, son específicos del ciclo celular y no presentan una relación dosis-respuesta lineal. Por el contrario, otros fármacos antineoplásicos (p. ej., formadores de enlaces cruzados con el DNA, denominados también agentes alquilantes) tienen una relación dosis-respuesta lineal y causan mayor destrucción tumoral, así como mayor toxicidad con dosis más altas. Con dosis máximas, los formadores de enlaces cruzados con el DNA pueden causar aplasia de la médula ósea, lo que exige trasplante de médula ósea/células madre para restablecer su función.

La quimioterapia con un solo fármaco puede curar determinados cánceres (p. ej., coriocarcinoma, tricoleucemia). Con mayor frecuencia, se utilizan esquemas de múltiples fármacos que incorporan agentes con diferentes mecanismos de acción y distintos efectos tóxicos para aumentar la destrucción de células tumorales, reducir la toxicidad relacionada con la dosis y disminuir la probabilidad de farmacorresistencia. Estos esquemas pueden inducir tasas de curación significativas (p. ej., en leucemia aguda, cáncer testicular, linfoma de Hodgkin, linfoma no Hodgkin y, menos a menudo, tumores sólidos, como cáncer microcítico de pulmón y cáncer nasofaríngeo). Por lo general, los esquemas de múltiples fármacos se administran en ciclos repetitivos de una combinación fija de fármacos. El intervalo entre los ciclos debe ser el más breve que permita la recuperación del tejido normal. La infusión continua puede aumentar la destrucción celular con algunos fármacos específicos de ciclo celular (p. ej., 5-fluorouracilo).

En cada paciente, debe valorarse la probabilidad de efectos tóxicos significativos frente a la probabilidad de beneficio. Se debe evaluar la función de órganos periféricos antes de administrar fármacos antineoplásicos con toxicidad específica de órganos (p. ej., ecocardiografía antes del tratamiento con doxorrubicina). Puede ser necesario modificar la dosis o excluir ciertos fármacos en pacientes con enfermedad pulmonar crónica (p. ej., bleomicina), insuficiencia renal (p. ej., metotrexato) o disfunción hepática (p. ej., taxanos).

Pese a estas precauciones, suele haber efectos adversos secundarios a la quimioterapia citotóxica. Los tejidos normales afectados con mayor frecuencia son aquellos con la máxima velocidad de recambio intrínseco: médula ósea, folículos pilosos y epitelio digestivo.

Los estudios por la imagen (p. ej., TC, RM, PET) suelen efectuarse después de 2 a 3 ciclos de tratamiento para evaluar la respuesta a éste. El tratamiento continúa si hay una respuesta clara. Si el tumor progresa pese a la terapia, a menudo se modifica o se suspende el esquema. Si la enfermedad se mantiene estable con tratamiento y el paciente puede tolerarlo, es razonable la decición de continuar aun sabiendo que la enfermedad, finalmente, progresará.

Hormonoterapia

La hormonoterapia utiliza agonistas o antagonistas de hormonas para influir en la evolución del cáncer. Puede usarse sola o en combinación con otras modalidades de tratamiento.

La hormonoterapia es particularmente útil en el cáncer de próstata, que crece en respuesta a los andrógenos. Otros cánceres con receptores hormonales en sus células (p. ej., mama, endometrio) a menudo pueden ser paliados mediante tratamiento con antagonistas hormonales o ablación hormonal. Los agentes hormonales pueden bloquear la secreción de hormonas de la hipófisis (agonistas de la hormona liberadora de hormona luteinizante), bloquear el receptor de andrógeno (bicalutamida, enzalutamida) o estrógeno (tamoxifeno), suprimir la conversión de andrógenos a estrógenos por la aromatasa (letrozol) o inhibir la síntesis de andrógenos suprarrenales (abiraterona). Todos los bloqueadores hormonales causan síntomas relacionados con la deficiencia de la hormona, como los sofocos, y los antagonistas de andrógenos también inducen un síndrome metabólico que aumenta el riesgo de diabetes y cardiopatías.

La administración de prednisona, un corticoide, también se considera hormonoterapia. Se indica con frecuencia para tratar tumores derivados del sistema inmunitario (linfomas, leucemias linfocíticas, mieloma múltiple).

Modificadores de la respuesta biológica

Los interferones son proteínas sintetizadas por células del sistema inmunitario como una respuesta fisiológica protectora inmunitaria antes antígenos extraños (virus, bacterias, otras células extrañas). En dosis farmacológicas pueden paliar algunos cánceres, como la tricoleucemia, la leucemia mielógena crónica, el melanoma localmente avanzado, el cáncer de células renales metastásico y el sarcoma de Kaposi. Los efectos tóxicos significativos del interferón son cansancio, depresión, náuseas, leucopenia, escalofríos y fiebre y mialgias.

Pueden utilizarse interleucinas, fundamentalmente la linfocina IL-2 producida por linfocitos T activados, en los melanomas metastásicos y pueden inducir modesta paliación en el cáncer de células renales.

El ipilimimab, que promueve respuestas autoinmunes, activa la respuesta antitumoral al melanoma y otros tumores.

Fármacos inductores de diferenciación

Estos fármacos inducen la diferenciación de las células cancerosas. El ácido todo-trans-retinoico ha resultado muy eficaz en el tratamiento de la leucemia promielocítica aguda. Otros fármacos de esta clase son los compuestos de arsénico y los agentes hipometilantes azacitidina y deoxiazacitidina. Cuando se los utiliza solos, estos fármacos sólo ejercen efectos transitorios, pero su participación en la prevención y en el tratamiento combinado con fármacos citotóxicos es promisoria.

Fármacos antiangiogénesis

Los tumores sólidos producen factores de crecimiento que forman nuevos vasos sanguíneos necesarios para mantener el crecimiento continuo del tumor. Existen varios fármacos que inhiben este proceso. La talidomida es antiangiogénica, entre sus numerosos efectos. El bevacizumab, un anticuerpo monoclonal contra el factor de crecimiento del endotelio vascular (VEGF), es eficaz contra cánceres renales y cáncer de colon. Los inhibidores del receptor de VEGF, como sorafenib y sunitinib, también son eficaces en el cáncer renal, los cánceres hepatocelulares y otros tumores.

Inhibidores de la transducción de señales

Muchos tumores epiteliales presentan mutaciones que activan vías de señalización que causan su continua proliferación y falta de diferenciación. Estas vías mutadas incluyen receptores de factores de crecimiento y las proteínas corriente abajo que transmiten mensajes al núcleo celular desde los receptores de factores de crecimiento de la superficie celular. En la actualidad, 3 de estos fármacos, imatinib (un inhibidor de la tirosina cinasa BCR-ABL de la leucemia mielógena crónica), y erlotinib y gefitinib (inhibidores del receptor del factor de crecimiento epidérmico), se utilizan sistemáticamente en la práctica clínica. Otros inhibidores de estas vías de señalización están en estudio.

Anticuerpos monoclonales

Los anticuerpos monoclonales dirigidos contra antígenos tumorales exclusivos tienen cierta eficacia contra el tejido neoplásico (Ver también Inmunoterapia del cáncer : Inmunoterapia humoral pasiva). El trastuzumab, un anticuerpo dirigido contra una proteína denominada HER-2 o Erb-B2, sumado a la quimioterapia ha mostrado ser beneficioso en el cáncer de mama metastásico que expresaba HER-2. Los anticuerpos contra antígenos CD expresados por células neoplásicas, como CD20 y CD33, se utilizan para tratar a pacientes con linfoma no Hodgkin (rituximab, anticuerpo anti-CD20) y leucemia mielógena aguda (gemtuzumab, un anticuerpo ligado a un tóxico potente).

La eficacia de los anticuerpos monoclonales puede aumentar si se los asocia a un radionúclido. Se usa un fármaco de este tipo, el ibritumomab, para tratar el linfoma no Hodgkin.

Vacunas

Las vacunas diseñadas para desencadenar o potenciar la respuesta del sistema inmune a las células cancerosas han sido ampliamente estudiadas y han proporcionado típicamente poco beneficio. Sin embargo, recientemente, el sipuleucel-T, una inmunoterapia derivada de células dendríticas autólogas, ha demostrado una modesta prolongación de la vida en pacientes con cáncer de próstata metastásico.

Una nueva modalidad que se está estudiando modifica las células T de un paciente para reconocer y dirigirse a los antígenos asociados a tumores (p. ej., CD19). Los informes iniciales muestran una mejora en pacientes con leucemia linfocítica crónica y ciertos tipos de leucemia aguda que se han hecho resistentes a la quimioterapia.

Tratamiento multimodal y quimioterapia adyuvante

En algunos tumores con una alta probabilidad de recidiva pese a cirugía o radioterapia inicial óptimas, puede prevenirse la recidiva agregando quimioterapia adyuvante. Cada vez se utiliza más el tratamiento con modalidades combinadas (p. ej., radioterapia, quimioterapia, cirugía). Éste puede permitir procedimientos conservadores de órganos y la preservación de la función del órgano.

Tratamiento adyuvante

El tratamiento adyuvante es quimioterapia o radioterapia sistémica administrada para erradicar tumor oculto residual después de la cirugía inicial. Los pacientes que presentan un alto riesgo de recurrencia pueden beneficiarse con su uso. Los criterios generales se basan en el grado de extensión local del tumor primario, la presencia de ganglios linfáticos positivos y ciertas características morfológicas o biológicas de las células cancerosas individuales. El tratamiento adyuvante ha aumentado la supervivencia sin enfermedad y la tasa de curación en el cáncer de mama y colorrectal.

Tratamiento neoadyuvante

El tratamiento neoadyuvante consiste en quimioterapia o radioterapia administradas antes de la resección quirúrgica. Este tratamiento puede aumentar la resecabilidad y preservar la función de órganos locales. Por ejemplo, cuando se utiliza este tratamiento neoadyuvante en el cáncer de cabeza y cuello, esófago o recto, puede ser posible una resección ulterior más pequeña. Otra ventaja del tratamiento neoadyuvante es la evaluación de la respuesta al tratamiento; si el tumor primario no responde, es improbable que se erradiquen las micrometástasis, y debe considerarse un esquema alternativo. La terapia neoadyuvante puede enmascarar el estadio anatomopatológico del cáncer al modificar el tamaño y los bordes del tumor y convertir ganglios histológicamente positivos en negativos, lo que complica la estadificación clínica. El tratamiento neoadyuvante ha mejorado la supervivencia en el cáncer de mama inflamatorio y localmente avanzado, el cáncer de pulmón estadio IIIA, el nasofaríngeo y el de vejiga.

Trasplante de médula ósea/células madre

El trasplante de médula ósea o de células madre es un componente importante del tratamiento de linfomas, leucemias y mieloma múltiple por lo demás resistentes (para una discusión profunda de este tema, ver Trasplante de células madre hematopoyéticas).

Terapia génica

Está investigándose intensamente la modulación genética. Las estrategias son la terapia antisentido, la transfección mediante de vectores virales por vía sistémica, inyección de DNA en tumores, modulación genética de las células tumorales resecadas para aumentar su inmunogenicidad y modificación de las células inmunitarias para incrementar su respuesta antitumoral.

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