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Linfohistiocitosis hemofagocítica (LHH)

Por Jeffrey M. Lipton, MD, PhD, Schneider Children’s Hospital;Albert Einstein College of Medicine

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para pacientes

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La linfohistiocitosis hemofagocítica es un trastorno infrecuente que causa disfunción inmunitaria en lactantes y niños pequeños. Muchos pacientes presentan un trastorno inmunitario de base, aunque en algunos no se conoce el trastorno subyacente. Las manifestaciones pueden consistir en linfadenopatías, hepatoesplenomegalia, fiebre y alteraciones neurológicas. El diagnóstico se basa en criterios clínicos y de estudios complementarios (genéticos) específicos. Por lo general, el tratamiento consiste en quimioterapia y, en los casos resistentes o con causa genética, trasplante de células madre hematopoyéticas.

La linfohistiocitosis hemofagocítica es infrecuente. Afecta en su mayor parte a lactantes < 18 meses. Se trata de un defecto en la muerte dirigida y los controles inhibitorios de las células natural killer y células T citotóxicas, lo que resulta en la producción excesiva de citocinas y la acumulación de células T activadas y macrófagos en diferentes órganos. Las células en la médula ósea y/o el bazo pueden atacar a los glóbulos rojos, los glóbulos blancos y/o las plaquetas.

La linfohistiocitosis hemofagocítica puede ser:

  • Familiar (primaria)

  • Adquirida (secundaria)

La linfohistiocitosis hemofagocítica se diagnostica cuando los pacientes cumplen al menos 5 de los criterios descritos a continuación o tienen una mutación en un gen asociado a HLH conocido.

La linfohistiocitosis hemofagocítica adquirida puede asociarse con otros trastornos inmunitarios (p. ej., leucemias, linfomas, LES [lupus eritematoso sistémico], AR [artritis reumatoidea], poliarteritis nudosa, sarcoidosis, esclerosis sistémica progresiva, síndrome de Sjögren, enfermedad de Kawasaki) y afectar a receptores de trasplantes renales o hepáticos. La linfohistiocitosis hemofagocítica adquirida puede ser causada por esos trastornos o los esquemas inmunosupresores utilizados para tratarlos y posiblemente por infecciones.

En ambas formas, las anomalías genéticas, las manifestaciones clínicas y la evolución tienden a ser similares.

Signos y síntomas

Las manifestaciones tempranas comunes son fiebre, hepatomegalia, esplenomegalia, erupción, linfadenopatías y alteraciones neurológicas (p. ej., convulsiones, hemorragias retinianas, ataxia, alteración de la conciencia o coma). Puede haber lesiones óseas, y las manifestaciones clínicas pueden simular abuso infantil.

Diagnóstico

  • Criterios clínicos y de estudios complementarios

La linfohistiocitosis hemofagocítica se puede diagnosticar si existe una mutación en un gen causal conocido o si se cumplen al menos 5 de 8 criterios diagnósticos:

  • Fiebre (temperatura máxima > 38,5°C durante > 7 días)

  • Esplenomegalia (bazo palpable > 3 cm por debajo del reborde costal)

  • Citopenia que compromete > 2 líneas celulares (Hb < 9 g/dL, recuento absoluto de neutrófilos < 100/μL, plaquetas < 100.000/μL)

  • Hipertrigliceridemia (triglicéridos en ayunas > 2,0 mmol/L o > 3 desviaciones estándares [DE] por encima del valor normal para la edad) o hipofibrinogenemia (fibrinógeno < 1,5 g/L o > 3 DE por debajo del nivel normal para la edad)

  • Hemofagocitosis (en muestras de biopsia de médula ósea, bazo o ganglios linfáticos)

  • Actividad baja o ausencia de linfocitos citolíticos naturales

  • Ferritina sérica > 500 μg/L

  • Concentraciones elevadas de IL-2 (CD25) soluble (>2.400 U/mL o muy alta para la edad)

Como algunas de estas pruebas pueden no estar muy difundidas y la linfohistiocitosis hemofagocítica es infrecuente, suele derivarse a los pacientes a centros especializados para su evaluación.

Tratamiento

  • Quimioterapia, inmunosupresión seguida por trasplante de células madre hematopoyéticas

Debe iniciarse tratamiento si se sospecha el trastorno, aunque no se cumplan todos los criterios diagnósticos. En general, los pacientes son tratados por un hematólogo infantil en un centro de derivación con experiencia en pacientes con linfohistiocitosis hemofagocítica. El tratamiento depende de la presencia de factores como antecedentes familiares de linfohistiocitosis hemofagocítica, infecciones coexistentes y defectos demostrados del sistema inmunitario.