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Púrpura trombocitopénica trombótica (PTT) y síndrome urémico-hemolítico (SUH)

Por David J. Kuter, MD, DPhil, Professor of Medicine;Director, Clinical Hematology, Harvard Medical School;Massachusetts General Hospital Cancer Center

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La púrpura trombocitopénica trombótica (PTT) y el síndrome urémico-hemolítico (SUH) son trastornos agudos, fulminantes, caracterizados por trombocitopenia y anemia hemolítica microangiopática. Otras manifestaciones pueden ser alteraciones del nivel de conciencia e insuficiencia renal. El diagnóstico exige confirmar las alteraciones características en las pruebas de laboratorio, como la anemia hemolítica Coombs-negativa. El tratamiento consiste en plasmaféresis y corticoides en adultos, y medidas de apoyo (incluida a veces hemodiálisis) en niños; pocas veces está indicado el eculizumab.

Fisiopatología

La PTT y el SUH implican la destrucción plaquetaria no inmunitaria. Filamentos sueltos de plaquetas y fibrina se depositan en múltiples vasos pequeños, los cuales dañan las plaquetas y los eritrocitos que los atraviesan, lo que causa trombocitopenia grave y una anemia importante. También hay consumo de las plaquetas dentro de múltiples trombos pequeños. Varios órganos presentan trombos lisos de plaquetas-factor de Von Willebrand (VWF) (sin la infiltración granulocítica de la pared vascular característica de la vasculitis) localizados, fundamentalmente, en las uniones arteriocapilares, descritos como microangiopatía trombótica. El encéfalo, el corazón y los riñones tienen particular probabilidad de ser afectados.

La PTT y el SUH difieren, sobre todo, en el grado relativo de insuficiencia renal. Por lo general, los trastornos de los adultos se describen como PTT y es menos probable que causen insuficiencia renal. Se denomina SUH al trastorno infantil que típicamente implica insuficiencia renal.

Etiología

Niños

La mayoría de los casos aparecen después de una colitis hemorrágica aguda por bacterias productoras de toxina Shiga (p. ej., Escherichia coli O157:H7, algunas cepas de Shigella dysenteriae—ver Infección por Escherichia coli O157: H7 y otras E. coli enterohemorrágicas (EHEC)).

Adultos

Muchos casos son idiopáticos. Las causas conocidas y las asociaciones son

  • Inmunosupresores (p. ej., ciclosporina) y fármacos antioneoplásicos (p. ej., mitomicina C)

  • Embarazo (a menudo indistinguible de la preeclampia o la eclampsia graves)

  • Colitis hemorrágica secundaria a Escherichia coli O157:H7 o E. coli O104:H4

En muchos pacientes, un factor predisponente es la deficiencia congénita o adquirida de la enzima plasmática ADAMTS13, que escinde el FvW y, por consiguiente, elimina multímeros de FvW anormalmente grandes que pueden causar trombos plaquetarios.

Signos y síntomas

Se observan manifestaciones de isquemia de distinta gravedad en múltiples órganos. Estas manifestaciones consisten en debilidad, confusión o coma, dolor abdominal, náuseas, vómitos, diarrea y arritmias causadas por daño miocárdico. Por lo general, los niños presentan un pródromo de vómitos, dolor abdominal y diarrea (con frecuencia sanguinolenta). Puede haber fiebre, pero la PTT o el SUH no provocan fiebre alta con escalofríos, lo que sugiere una sepsis. Los síntomas y signos de PTT y SUH son indistinguibles, excepto que los síntomas neurológicos son menos frecuentes en el SUH.

Diagnóstico

  • Hemograma completo con recuento de plaquetas, frotis de sangre periférica, prueba de Coombs, LDH, PT, PTT, fibrinógeno

  • Exclusión de otros trastornos trombocitopénicos

Se sospecha PTT-SUH en pacientes con síntomas sugestivos, trombocitopenia y anemia. Si se presume el trastorno, se realizan análisis de orina, frotis de sangre periférica, recuento de reticulocitos, LDH sérica, pruebas de funcionalidad renal, bilirrubina sérica (directa e indirecta) y prueba de Coombs. Los siguientes signos sugieren el diagnóstico:

  • Trombocitopenia y anemia

  • GR fragmentados en el frotis de sangre que indican hemólisis microangiopática (esquistocitos: células casco, glóbulos rojos triangulares, glóbulos rojos de aspecto distorsionado)

  • Evidencia de hemólisis (niveles decrecientes de Hb, policromasia, recuento de reticulocitos elevado, LDH y bilirrubina elevadas en suero, haptoglobina reducida)

  • Prueba de antiglobulina directa (de Coombs) negativa

La trombocitopenia y la anemia hemolítica microangiopática sin otra causa reconocida son evidencia suficiente para un diagnóstico presuntivo.

Causas

Si bien las causas (p. ej., ciclosporina) o las asociaciones (p. ej., embarazo) son claras en algunos pacientes, la mayoría de los casos de PTT-SUH aparecen súbita y espontáneamente sin causa aparente. A menudo, la PTT-SUH es indistinguible, aun con biopsia renal, de los síndromes que causan microangiopatías trombóticas idénticas (p. ej., preeclampsia, esclerosis sistémica, hipertensión acelerada, rechazo agudo de aloinjerto renal).

Es apropiado evaluar la actividad de ADAMTS13 en pacientes con presunta PTT-SUH, excepto en niños con SUH típico asociado con diarrea. Los resultados del ADAMTS13 no inciden en el tratamiento inicial, pero son importantes desde el punto de vista del pronóstico.

Las pruebas en materia fecal (ensayo inmunoabsorbente ligado a la enzima de la toxina Shiga o cultivo específico para E. coli O157:H7) se realiza en niños con diarrea y también en adultos que tuvieron un pródromo de diarrea sanguinolenta; sin embargo, el microorganismo y la toxina pueden haber desaparecido en el momento de la presentación.

Tratamiento

  • En los adultos con PTT, intercambio de plasma y corticoides

  • En los niños con SUH, medidas de sostén, que a menudo incluyen hemodiálisis

  • En el SUH atípico refractario, eculizumab

En los niños, el SUH típico asociado con diarrea causado por una infección enterohemorrágica suele remitir espontáneamente y se trata con medidas de sostén y no con antibióticos o plasmaféresis; más de la mitad de los pacientes requieren diálisis renal. La PTT no tratada casi siempre es fatal. En cambio, con recambio de plasma, > 85% de los pacientes se recupera completamente.

El intercambio de plasma se continúa diariamente hasta que remiten los signos de actividad de la enfermedad, indicado por un recuento de plaquetas normal, lo que puede demandar varios días o muchas semanas. Los adultos con PTT también reciben corticoides. En pacientes con recidivas cuando se suspende el intercambio de plasma o en aquellos con recaídas, la inmunosupresión más intensiva con rituximab puede ser eficaz. La mayoría de los pacientes presentan sólo un episodio de PTT-SUH. Sin embargo, se observan recaídas en alrededor del 40% de los que tienen una deficiencia importante de actividad de ADAMTS13 causada por un autoanticuerpo inhibidor. Debe evaluarse rápidamente a los pacientes si aparecen síntomas sugestivos de recidiva.

En los pacientes con SUH refractario a la plasmaféresis o los corticosteroides e insuficiencia renal que empeora, complementar la inhibición con eculizumab puede a veces revertir la insuficiencia renal. Los niños con deficiencia hereditaria conocida o presunta de las proteínas reguladoras del complemento como factor H son particularmente propensos a responder a eculizumab.

Conceptos clave

  • Las plaquetas y los glóbulos rojos se destruyen no inmunológicamente, dando lugar a trombocitopenia y anemia; la insuficiencia renal es común en los niños.

  • La causa en los niños suele ser colitis hemorrágica que resulta de bacterias que producen la toxina Shiga.

  • La causa en los adultos se asocia comúnmente con el anticuerpo contra la proteasa ADAMTS13 pero también puede ser debido a ciertos fármacos, el embarazo y la colitis infecciosa.

  • En los niños, el SUH típico asociado con diarrea suele remitir espontáneamente con medidas de sostén; más de la mitad de los pacientes requieren diálisis renal.

  • Los adultos requieren plasmaféresis y, a menudo corticosteroides.

  • En raras ocasiones, el empeoramiento de la insuficiencia renal refractaria a otros tratamientos puede responder a eculizumab.

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