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Anafilaxia

Por Peter J. Delves, PhD, University College London, London, UK

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para pacientes

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La anafilaxia es una reacción alérgica aguda mediada por IgE que potencialmente pone en peligro la vida y que tiene lugar en personas previamente sensibilizadas cuando vuelven a exponerse al antígeno sensibilizador. Sus síntomas pueden incluir estridor, disnea, sibilancias e hipotensión. El diagnóstico es clínico. El tratamiento se realiza con adrenalina. El broncoespasmo y el edema de la vía aérea superior pueden requerir agonistas beta y a veces intubación endotraqueal. La hipotensión persistente requiere líquidos IV y a veces vasopresores.

Etiología

La anafilaxia suele desencadenarse por

  • Fármacos (p. ej., antibióticos betalactámicos, insulina, estreptocinasa, extractos alergénicoss)

  • Alimentos (p. ej., nueces, huevos, mariscos)

  • Proteínas (p. ej., antitoxina tetánica, transfusiones sanguíneas)

  • Venenos de animales

  • Látex

El cacahuate y los alérgenos del látex pueden ser aerotransportados. En ocasiones, el ejercicio o la exposición al frío (p. ej., en pacientes con crioglobulinemia) pueden desencadenar o contribuir a una reacción anafiláctica. El antecedente de atopia no aumenta el riesgo de anafilaxia, pero sí el riesgo de muerte cuando aparece la anafilaxia.

Fisiopatología

La interacción del antígeno con IgE en los basófilos y los mastocitos desencadena la liberación de histamina, leucotrienos y otros mediadores que provocan una contracción difusa del músculo liso (p. ej., que producen broncoconstricción, vómitos, o diarrea) y una vasodilatación con filtración de plasma (p. ej., que resulta en urticaria o angiodema).

Reacciones anafilactoides

Estas reacciones tienen la misma expresión clínica que la anafilaxia, pero en ellas no participa la IgE ni se requiere una sensibilización previa. Aparecen por una estimulación directa de los mastocitos o mediante inmunocomplejos que activan el complemento. Los desencadenantes más comunes son los medios de contraste radiopacos yodados, la aspirina, otros AINE, los opiáceos, las transfusiones sanguíneas, las Ig y el ejercicio.

Signos y síntomas

Los síntomas comienzan dentro de los 15 minutos de la exposición y suelen afectar la piel, las vías aéreas superior o inferior, el aparato cardiovascular o el aparato digestivo. Pueden afectarse una o más zonas y los síntomas no siempre progresan de leves (p. ej., urticaria) a graves (p. ej, obstrucción de las vías aéreas, shock refractario), aunque cada paciente manifiesta en forma típica la misma reacción ante una exposición posterior.

Los síntomas van desde leves hasta graves e incluyen eritema, prurito, urticaria, estornudos, rinorrea, náuseas, dolor cólico abdominal, diarrea, una sensación de asfixia o disnea, palpitaciones y mareos.

Los signos son hipotensión, taquicardia, urticaria, angioedema, sibilancias, estridor, cianosis y síncope. El shock puede aparecer en pocos minutos y puede ocasionar convulsiones, falta de respuesta a los estímulos hasta la muerte del paciente. El colapso cardiovascular puede aparecer sin síntomas respiratorios o de otro tipo.

Las reacciones de fase tardía pueden ocurrir de 4 a 8 horas después de la exposición o posteriores. Los síntomas y signos son por lo general menos graves que lo que eran al principio y pueden limitarse a la urticaria; sin embargo, pueden ser más graves o letales.

Diagnóstico

El diagnóstico es clínico. Se debe sospechar anafilaxia si alguna de las siguientes ocurre de repente y sin explicación:

  • Shock

  • Síntomas respiratorios (p. ej., disnea, estridor, sibilancias)

  • Dos o más manifestaciones adicionales de posible anafilaxia (p. ej., angioedema, rinorrea, síntomas gastrointestinales)

El riesgo de progresión rápida al shock no deja tiempo para realizar pruebas, aunque los casos leves dudosos pueden confirmarse con las concentraciones en orina de 24 horas de N-metilhistamina o concentraciones séricas de triptasa. La causa generalmente se reconoce fácilmente en base a la anamnesis. Si los trabajadores de la salud tienen síntomas anafilácticos inexplicables, se debe considerar la alergia al látex (ver Hipersensibilidad al látex).

Perlas y errores

  • Considere la posibilidad de alergia al látex en los trabajadores de la salud con síntomas anafilácticos inexplicables.

Tratamiento

  • Adrenalina administrada rápidamente

  • A veces, intubación

  • Líquidos IV y a veces vasopresores para la hipotensión persistente.

  • Antihistaminas

  • Los agonistas beta inhalados para broncoconstricción

La adrenalina es la piedra angular del tratamiento, puede ayudar a reducir todos los signos y los síntomas y debe administrarse inmediatamente. Puede darse SC o IM (dosis habitual de 0,3 a 0,5 mL de una solución 1:1.000 [0,1%] en adultos o de 0,01 mL/kg en niños, repetida cada 10 a 30 minutos). La absorción máxima se produce cuando el medicamento se administra IM en la cara lateral del muslo. Los pacientes con colapso cardiovascular u obstrucción grave de las vías aéreas pueden recibir una sola dosis de adrenalina IV (3 a 5 mL de una solución 1:10.000 [0,01%] durante 5 minutos) o mediante goteo continuo (1 mg en 250 mL de dextrosa al 5% para obtener una concentración de 4 mcg/mL, comenzando con 1 mcg/min y titulado hasta 4 mcg/min [15 a 60 mL/h]). La adrenalina puede administrarse mediante inyección sublingual (0,5 mL de solución al 1:1.000) o a través de un tubo endotraqueal (3 a 5 mL de una solución al 1:10.000 diluida en 10 mL de solución salina). Puede ser necesaria una segunda inyección de adrenalina SC. Debe usarse un bolo de 1 mg de glucagón (20-30 mcg/kg en niños) seguido de una infusión de 1 mg/h en pacientes que toman betabloqueantes VO, que atenúan el efecto de la adrenalina.

Los pacientes que tienen estridor y sibilancias y que no responden a la adrenalina deben recibir O2 y ser entubados ver Establecimiento y control de la vía aérea : Intubación traqueal. La intubación temprana se recomienda porque esperar una respuesta a la adrenalina puede dejar que el edema de las vías respiratorias superiores progrese lo suficiente como para que impida la intubación endotraqueal, lo que exigirá una cricotirotomía.

La hipotensión a menudo se resuelve después de administrar adrenalina. La hipotensión persistente puede tratarse habitualmente con 1 a 2 L (20 a 40 mL/kg en niños) de líquidos isotónicos IV (p. ej., solución salina al 0,9%). La hipotensión refractaria a los líquidos y adrenalina IV puede precisar vasopresores (p. ej., dopamina 5 mcg/kg/min).

Los antihistamínicos, tanto antihistamínicos H1 (p. ej., 50 a 100 mg de difenhidramina IV) como H2 (p. ej., cimetidina 300 mg IV), deben administrarse cada 6 horas hasta que los síntomas desaparezcan. Los agonistas beta inhalados son útiles en la broncoconstricción que persiste después del tratamiento con adrenalina; pueden administrarse 5 a 10 mg de salbutamol por nebulización continua.

Los corticoides no tienen ninguna función preventiva, pero pueden ayudar a evitar una reacción tardía; al principio, son adecuados 125 mg IV de metilprednisolona.

Prevención

La prevención primaria se basa en evitar los desencadenantes conocidos. La desensibilización se usa en el caso de alérgenos que no pueden son fácilmente evitables (p. ej., picaduras de insectos). Los pacientes con reacciones anteriores a colorante radiopaco no deben volver a exponerse. Cuando la exposición es absolutamente necesaria, se administran a los pacientes 3 dosis de 50 mg VO de prednisona cada 6 h, desde 18 h antes de la intervención, y 50 mg VO de difenhidramina antes de la intervención; sin embargo, es limitada la evidencia que avala la eficacia de este método (Ver también Agentes de contraste radiográfico y reacciones al contraste : Reacciones alérgicas al contraste).

Los pacientes con una reacción anafiláctica a picaduras de insectos, alimentos u otras sustancias conocidas deben llevar un brazalete de alerta y una jeringa o lápiz de adrenalina precargada (con 0,3 mg para adultos y 0,15 mg para niños) para que puedan administrársela tras la exposición.

Conceptos clave

  • Los desencadenantes comunes de la anafilaxia incluyen fármacos (p. ej., antibióticos β-lactámicos, extractos de alérgenos), alimentos (p. ej., nueces, mariscos), proteínas (p. ej., antitoxina tetánica, transfusiones de sangre), venenos de animales y látex.

  • Las reacciones del tipo anafilácticas que no son mediadas por IgE (reacciones anfilactoides) pueden ser causadas por colorante radiopaco yodado, aspirina, otros AINE, los opiáceos, transfusiones sanguíneas, Ig y ejercicio.

  • Considerar la anafilaxia si los pacientes tienen hipotensión inexplicable, síntomas respiratorios, o ≥ 2 manifestaciones anafilácticas (p. ej., angioedema, rinorrea, síntomas GI).

  • Administrar adrenalina de inmediato porque los síntomas anafilácticos pueden progresar rápidamente a la oclusión de las vías respiratorias o shock; la adrenalina puede ayudar a aliviar todos los síntomas.

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