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Angioedema hereditario y adquirido

(Deficiencia adquirida del inhibidor de C1)

Por Peter J. Delves, PhD, University College London, London, UK

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para pacientes

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El angioedema hereditario y el adquirido (deficiencia adquirida de inhibidor de C1) son causados por una deficiencia o disfunción del inhibidor de C1, una proteína que regula la vía clásica de activación del complemento (ver Sistema del complemento). El diagnóstico se realiza a través de la medición de las concentraciones del complemento. El inhibidor de C1 se utiliza para tratar los ataques agudos. La profilaxis se efectúa con andrógenos atenuados, que aumentan las concentraciones de inhibidor de C1.

La deficiencia o disfunción del inhibidor de C1 da como resultado un aumento en las concentraciones de bradicinina porque el inhibidor de C1 también inhibe el factor XIIa activado y la calicreína activada, que son necesarios para la generación de bradicinina, en la vía de la cinina.

Angioedema hereditario

El angioedema hereditario tiene 2 tipos:

  • Tipo 1 (85%): se caracteriza por deficiencia del inhibidor de C1.

  • Tipo 2 (15%): se caracteriza por el mal funcionamiento del inhibidor de C1.

La herencia es autosómica dominante. La presentación clínica suele ser durante la niñez o la adolescencia.

Deficiencia adquirida del inhibidor de C1.

La deficiencia del inhibidor de C1 puede ser adquirida cuando

  • El complemento se consume en trastornos neoplásicos (p. ej., linfoma de células B) o trastornos por complejos inmunitarios.

  • Los autoanticuerpos contra el inhibidor de C1 se producen en las gammapatías monoclonales.

  • En raras ocasiones, se produce un autoanticuerpo contra el inhibidor de C1 en enfermedades autoinmunitarias (p. ej., lupus eritematoso sistémico, dermatomiositis).

La presentación clínica es por lo general a edad avanzada, cuando los pacientes tienen un trastorno asociado.

Desencadenantes

En todas las formas de angioedema hereditario y adquirido, las crisis se desencadenan frente a traumas leves (p. ej., tratamiento dental, perforaciones ornamentales en la lengua), enfermedades virales, exposición al frío, embarazo o consumo de ciertos alimentos; pueden ser agravadas por el estrés emocional.

Signos y síntomas

Los síntomas y signos son similares a los de otras formas de angioedema mediado por bradicinina, con inflamación asimétrica y ligeramente dolorosa que a menudo implica la cara, labios y/o lengua. La inflamación también puede ocurrir en el dorso de las manos o los pies o en los genitales. El tubo digestivo suele estar involucrado, con manifestaciones que sugieren obstrucción intestinal, incluyendo náuseas, vómitos y cólicos. No0 se desarrolla prurito, urticaria ni broncoespasmo, pero el edema laríngeo puede estar presente, causando estridor (y algunas veces la muerte).

La inflamación se resuelve dentro de aproximadamente 1 a 3 días del inicio. En el angioedema hereditario, los síntomas se resuelven cuando se consumen los componentes del complemento.

Diagnóstico

  • Detección de las concentraciones del complemento

Se miden las concentraciones de C4, inhibidor de C1 y C1q (un componente de C1). Las bajas concentraciones de C4 (y C2, si se mide) y la disminución de la función del inhibidor de C1 confirman el angioedema hereditario o la deficiencia adquirida del inhibidor de C1 . Otros hallazgos incluyen

  • Angioedema hereditario tipo 1: bajas concentraciones de inhibidor de C1 y concentraciones normales de C1q

  • Angioedema hereditario tipo 2: concentración normal o elevada de inhibidor de C1 y concentración normal de C1q

  • Deficiencia adquirida del inhibidor de C1, bajas concentraciones de C1q.

Si el angioedema no va acompañado de urticaria y se repite sin causa clara, los médicos deben sospechar un angioedema hereditario o deficiencia adquirida del inhibidor de C1. Si los miembros de la familia tienen la enfermedad, se debe sospechar angioedema hereditario.

Tratamiento

  • Para los ataques agudos, inhibidor de C1, ecallantide o icatibant

  • Para profilaxisis andrógenos atenuados

Los ataques agudos son tratados con inhibidor de C1 purificado humano, ecallantide o icatibant (no disponible en los EE.UU.). Si ninguno de estos medicamentos está disponible, plasma fresco congelado o, en la Unión Europea se utiliza el ácido tranexámico. Una forma recombinante de inhibidor de C1 (inhibidor de la esterasa C1 humana recombinante [rhC1INH], o alfa conestat) está disponible en Europa.

Si las vías respiratorias se ven afectadas, asegurar una vía aérea es la más alta prioridad. La adrenalina puede ser temporalmente beneficiosa en los ataques agudos en presencia de compromiso de las vías aéreas. Sin embargo, el beneficio puede no ser suficiente o puede ser temporal; a continuación, puede ser necesaria la intubación endotraqueal. Los corticoides y los antihistamínicos no son eficaces. Los analgésicos, los antieméticos y la reposición hídrica se pueden usar para aliviar los síntomas.

Perlas y errores

  • Los antihistamínicos y los corticosteroides no son eficaces para el angioedema hereditario o adquirido.

Para la profilaxis a largo plazo, los andrógenos atenuados (p. ej., estanozolol 2 mg tres veces al día vo, danazol 200 mg tres veces al día vo) se usan para estimular la síntesis hepática de inhibidor de C1. Este tratamiento puede ser menos eficaz para la forma adquirida. El inhibidor de C1 es eficaz pero caro.

La profilaxis a corto plazo se indica antes de procedimientos de alto riesgo (p. ej., procedimientos dentales o de las vías respiratorias) si el inhibidor de C1 no está disponible para el tratamiento de un ataque agudo. Por lo general los pacientes reciben andrógenos atenuados desde 5 días antes del procedimiento hasta 2 días después. Si se dispone de inhibidor de C1, algunos expertos proponen administrarlo 1 hora antes de los procedimientos de alto riesgo en lugar de andrógenos atenuados para la profilaxis a corto plazo.

Conceptos clave

  • Se presenta generalmente durante la infancia o la adolescencia (hereditaria) o más adelante durante la adultez (adquirida), a menudo en pacientes con una neoplasia o un trastorno autoinmunitario.

  • El traumatismo leve, la enfermedad viral, la exposición al frío, el embarazo o la ingestión de ciertos alimentos pueden desencadenar ataques; el estrés emocional puede agravarlos.

  • Medir los niveles de complemento; bajos niveles de C4 y disminución de la función del inhibidor de C1 indican angioedema hereditario o deficiencia del adquirida del inhibidor de C1 .

  • Para los ataques agudos, utilice inhibidor purificado humano de C1, ecallantide o icatibant, y para el alivio de los síntomas, use analgésicos, antieméticos y reposición hídrica; los antihistamínicos y los corticosteroides son ineficaces.

  • Para la profilaxis (a largo plazo y a corto plazo, p. ej., antes de procedimientos dentales o de las vías respiratorias), considere los andrógenos atenuados (p. ej., estanozolol, danazol); un inhibidor de C1 también puede ser considerado para la profilaxis a corto plazo.

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